急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理指南解讀急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理指南腦卒中與靜脈溶栓腦卒中·據(jù)《中國卒中防治報告2021》概要，卒中嚴(yán)重危害著中國國民的身心健康，是我國首位的成人致死、致殘病因，伴隨著社會的發(fā)展，我國居民生活方式發(fā)生了顯著變化，尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，腦血管疾病危險因素暴露水平上升，腦血管疾病負(fù)擔(dān)日益增加。·2020年新篩查出的高危人群中，40～64歲人群標(biāo)化后占比為71.80%,年輕化趨勢明顯。·近幾年我國的卒中發(fā)病率，每年新發(fā)病例占全球的四分之一，在40歲及以上的人群中，缺血性卒中約占全部卒中的86.8%。高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高致殘率高死亡率高復(fù)發(fā)率高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高致殘率高死亡率高復(fù)發(fā)率高發(fā)病率高發(fā)病率什么是腦卒中·腦卒中俗稱“中風(fēng)”,是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致腦組織損傷的一組疾病。·腦卒中發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、后果嚴(yán)重。每主動脈分支的小動脈把血液輸送至腦部缺血性腦卒中主動脈分支的小動脈把血液輸送至腦部動脈堂、動脈中的血液動脈中的血液動脈夾層內(nèi)積聚的淵樣硬化斑塊右脊椎動脈血渡從動脈壁破裂位置沛漏動脈望血渡從動脈壁破裂位置沛漏血塊：于動脈壁的粥樣硬塊血塊：于動脈壁的粥樣硬塊部位而栓塞于此主動脈——來自心臟的主要動脈右頸動脈缺血性腦卒中是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征A缺血性卒中的分類(各種腦血管病變):A2.心源性的栓塞型3.穿支動脈閉塞型4.其他原因5.原因不明解血栓的一種治療方法纖維蛋白溶酶原激活劑：是一種絲氨酸蛋白酶，它可以將纖溶蛋白酶原轉(zhuǎn)化為纖溶蛋白酶缺血性腦卒中靜脈溶栓法，它能開通閉塞的血管，挽救缺血半暗帶，有效改善患者神經(jīng)功能癥狀，改善預(yù)后，降低致殘率和死急性缺血性卒中治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血血管再通的治療方法主要是靜脈的薈萃分析證實(shí)發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓有明確獲益，而且溶栓血栓國內(nèi)外指南均將靜脈溶栓作為缺血性腦卒中時間窗內(nèi)的首選治療方案。《中國腦血管病臨床管理指南2023》可疑AIS患者確認(rèn)初步診斷及發(fā)病時間(<3h,3-4.5h)完善溶栓前抽血化驗(yàn)(若無特殊病史，僅有血糖為溶栓前必須獲得結(jié)果)完善溶栓前影像檢查(推薦頭顱CT)不符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范內(nèi)科治療規(guī)范內(nèi)科治療rt-PA靜脈溶栓rt-PA靜脈溶栓溶栓過程監(jiān)測并發(fā)癥處理溶栓后24h,復(fù)查頭顱影《中國腦血管病臨床管理指南2023》治療如何快速識別腦卒中卒中識別及啟動綠色通道：檢查項目正常異常面部運(yùn)動雙側(cè)面部運(yùn)動對稱雙側(cè)面部運(yùn)動不對稱或出現(xiàn)口角歪斜上肢活動上肢輕癱試驗(yàn)呈陰性上肢輕癱試驗(yàn)呈陽性言語異常讓患者復(fù)述一句話，如能夠正常表述，無任何遲鈍語言遲鈍、模糊或無法正確表述甚至無法言語疑似卒中時，立即啟動溶栓綠通(A,強(qiáng)推薦)。常用篩查工具靈敏度高，漏檢約40%的后循環(huán)卒中靈敏度高，漏檢約40%的后循環(huán)卒中較FAST有更優(yōu)的診斷價值國內(nèi)普遍使用國內(nèi)普遍使用具有更高的特異度，在院內(nèi)推薦使用具有更高的特異度，在院內(nèi)推薦使用院前卒中評分院前卒中評分腦卒中識別面部麻木或嘴角歪斜言語不清或理解障礙雙眼向一側(cè)凝視雙眼視力喪失或模糊頭暈伴嘔吐言語不清、表達(dá)困難識別卒中-BEFAST口訣手臂語言即平衡，指平衡或協(xié)調(diào)能力的突然喪失。患者常常覺得走路不穩(wěn)，向身體一側(cè)偏斜；或者做精細(xì)動作時變得比平時笨拙。即眼睛，指突發(fā)的視物困難。與腦卒中有關(guān)的視物困難常常表現(xiàn)為復(fù)視，通俗地說是看東西一個變兩個，多伴隨眼球向某個方向運(yùn)動受限；也會表現(xiàn)為偏盲，即整個視野的左為雙眼向一側(cè)凝視。一側(cè)眼皮突然睜不起來也應(yīng)受到重視。肌無力(Timetoactfast)肢體無力√能伸舉上肢嗎?√如果表現(xiàn)為上述突發(fā)癥狀，請立即致電卒中小組，開啟卒中綠色通道。綠色通道流程解讀目標(biāo)時間needletime,DNT)控制在60min以內(nèi)(A,強(qiáng)推薦)。byStoietomotfedptonO急性缺血性卒中綠色通道患者急性缺血性卒中綠色通道患者入選標(biāo)準(zhǔn)。a性缺血性率中，神經(jīng)動能缺模無溶栓禁臨癥a診鞋診疑似大血冒閉惡若(有房齡鍋堂，意識監(jiān)護(hù)室性抽辦理住院，蜜千術(shù)。命入組NCU備注：在一站式檢查過程中，通知介入組任大大，網(wǎng)時進(jìn)行取栓預(yù)談話：取栓由值班組長看臺，寫病歷等。州放通道，回針海檢師地時辦理住院，完成綠道初篩準(zhǔn)備工作，連入綠道急診大天計估。得合綠色初篩通道標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)合<通者≤4內(nèi)科治療n性屬分曲6院內(nèi)卒中>門診發(fā)現(xiàn)卒中綠色通道患者，由門診首診醫(yī)師親自護(hù)送患者到達(dá)急診科，交給分診臺護(hù)士，告知立即啟動溶栓。同時和門診其他患者合理解釋。>院內(nèi)公共區(qū)域發(fā)現(xiàn)可疑卒中綠色通道患者，由首先發(fā)現(xiàn)的醫(yī)護(hù)人員或?qū)г\人員護(hù)送至急診分診臺，并告知進(jìn)入綠色通道。>神內(nèi)住院患者發(fā)生急性卒中，立即測血糖、抽血化驗(yàn)(血常規(guī)、急診生化、血凝)、查心電圖、急診做頭顱CT,沒有出血護(hù)送患者至急診科溶栓。>其他科室住院患者發(fā)生急性卒中，立即請神經(jīng)內(nèi)科會診，同步測血糖、抽血化驗(yàn)(血常規(guī)、急診生化、血凝)、查心電圖、急診做頭顱CT,沒有出血護(hù)送患者至急診科溶栓。如果請神內(nèi)會診時已經(jīng)做完頭顱CT回到本科室，神內(nèi)大夫會診時帶上溶栓藥物和溶栓護(hù)士。靜脈溶栓給藥5.近期(3個月)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)7.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血10.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺17.頭CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積>1/3大腦中動脈供血區(qū))相對禁忌癥下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益(即雖然存在一項或多項相對忌癥，但并3.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害(與此次卒中發(fā)生相關(guān))5.近2周內(nèi)嚴(yán)重外傷(未傷及頭顱)6.近3個月內(nèi)有心肌梗死史7.孕產(chǎn)婦8.癡呆9.既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾10.未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤(<10mm)11.少量腦內(nèi)微出血(1~10個)12.使用違禁藥物13.類卒中第一代溶栓藥物，通過全身纖溶作用誘導(dǎo)血栓溶解，降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子V、VI、VⅢ等，抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集，提高ADP酶活性，降低血液粘滯度，促進(jìn)血栓理論上出血風(fēng)險較高，在國際醫(yī)學(xué)界中不大受>價格顯著低于rt-PA,治療窗較rt-PA長(<6h)。三注射用阿替普酶(Aiteplase)第二代溶栓藥物，通過結(jié)合賴氨酸殘基、纖維蛋子起到良好的降解作用，促進(jìn)了血管軟化，有效特異性較高，對全身凝血系統(tǒng)和其他器官的系統(tǒng)性作用微弱，理論上能降低出血風(fēng)險。是FDA快速粗直◆應(yīng)在進(jìn)行上述救治操作的同時或間隙(常常在靜脈采血的同時)建立靜脈通路(快速粗直◆根據(jù)患者的疾病嚴(yán)重程度考慮是否需要建立兩條靜脈弱推薦)。阿替普酶/4.5h內(nèi)最大劑量首劑標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg余量90%在60min內(nèi)持續(xù)滴完小劑量0.6mg/kg余量85%在60min內(nèi)持續(xù)滴完尿激酶/6h內(nèi)速度100萬-150萬30min內(nèi)持續(xù)滴完體溫測頻率；當(dāng)體溫>38℃時應(yīng)遵呼吸及SPO2A,A,強(qiáng)推薦心率卒中發(fā)病機(jī)制(如房顫),監(jiān)測監(jiān)測頻率開始靜脈溶栓治療及結(jié)束后2開始靜脈溶栓治療及結(jié)束后2h內(nèi)測量血壓15min1次，隨后改為30min測血壓(A,強(qiáng)推薦)當(dāng)患者血壓升高時，應(yīng) mmHg以下才可輸注溶栓藥物，24h內(nèi)血壓應(yīng)神經(jīng)功能變化：神經(jīng)功能檢查頻率，同血壓監(jiān)測頻率(A,強(qiáng)推薦)。并發(fā)癥的觀察與處理顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血：如出現(xiàn)突發(fā)性的神疑為癥狀性顱內(nèi)出血經(jīng)功能惡化、意識平疑為癥狀性顱內(nèi)出血下降、新發(fā)頭痛、惡心和嘔吐或者血壓突然升高遵醫(yī)囑暫停給予阿替普酶并行急診頭部CT檢查(A,強(qiáng)推薦)使用冷沉淀、纖維蛋白原、新鮮冰凍血使用冷沉淀、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂。確診為顱內(nèi)出血遵醫(yī)囑停止阿替普酶(或尿激酶)輸注，遵醫(yī)囑抽血并關(guān)注患者全血細(xì)胞計數(shù)、凝血酶原時間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原水平、血型和交叉配血試驗(yàn)等回報結(jié)果(A,強(qiáng)推薦)并發(fā)癥的觀察與處理滲血、瘀斑(尤其是在自動血壓計袖帶下)和牙齦出血；一般無需停止阿替普酶(或尿激酶)輸注，通知醫(yī)生再次進(jìn)行評估(B,弱推薦)。等停止阿替普酶(或尿激酶)輸注，立即導(dǎo)管等(B,弱推薦)。并發(fā)癥的觀察與處理1.口舌部和喉頭的血管性水腫反應(yīng)紺、面色發(fā)青、呼吸微弱、呼之不應(yīng)(B,弱推薦)2.過敏性休克并發(fā)癥的觀察與處理多見于雙上肢及腋下，也可見于胸腹部及雙下肢，主要表現(xiàn)為大片紅色風(fēng)團(tuán)樣皮疹、蕁麻疹B,弱推薦主要表現(xiàn)：腰骶部脹痛不適，坐臥不安，可由背部向雙下肢放射，臀部及雙側(cè)大腿根部脹痛，壓痛明顯，皮膚表面顏色溫度正常，無凹陷