PAGE1PAGE4參建方施工安全專項整治情況自查表項目名稱：施工總承包單位名稱監理單位名稱序號檢查內容檢查結果是否1企業安全生產主體責任施工總承包單位是否建立安全生產責任制度√是否落實安全生產責任制度√施工各專業分包單位是否建立安全生產責任制度是否落實安全生產責任制度2參建單位與從業人員資質資格監理單位總監理工程師姓名及證書號專業監理工程師姓名及證書號監理員姓名及證書號施工單位安全生產許可證號單位主要負責人姓名及安全生產考核證號項目負責人姓名及安全生產考核證號專職安全員姓名及安全生產考核證號起重機械司機姓名及操作證號安裝拆卸工姓名及操作證號司索工姓名及操作證號架子工姓名及操作證號其它3項目審批、建設工期和分包轉包情況施工許可證號或開工批復開工日期施工工期(天)是否存在隨意壓縮工期現象√是否存在違法分包行為√是否存在違法轉包行為√4施工現場帶班情況施工企業負責人是否現場帶班√施工項目負責人是否現場帶班√5深基坑工程安全管理情況是否開展了專項方案編制√是否開展了專項方案審核√是否開展了專項方案專家論證√現場實施是否與專項方案一致√深基坑（槽）開挖的防護情況周邊是否有防護欄桿是否有工人專用梯道同一垂直作業面是否有上下層之間的隔離防護深基坑（槽）和邊坡作業的合規性情況是否有支護是否進行了降（排）水是否進行了放坡是否進行了安全監測6模板支撐系統安全管理情況是否開展了專項方案編制√是否開展了專項方案審核√是否開展了專項方案專家論證√現場實施是否與專項方案一致√模板支撐系統搭設前是否進行了材料及基礎驗收√是否進行了安全技術交底√是否進行了模架搭設√是否進行了搭設后檢查驗收√是否執行了使用與檢查制度√是否執行了混凝土澆筑制度√是否執行了現場安全監測制度√是否執行了模架拆除制度√是否執行了監督管理制度√7起重機械安全管理情況是否開展了專項方案編制√是否開展了專項方案審核√是否開展了專項方案專家論證√現場實施是否與專項方案一致√是否執行了產權備案（注銷）制度√是否執行了安裝（拆卸）告知制度√是否執行了安全檔案建立制度√是否執行了檢驗檢測制度√是否執行了安裝驗收制度√是否執行了使用登記制度√是否執行了定期檢查維護保養制度√企業是否具有相應資質√企業安全生產許可證號機械類專職安全生產管理人員姓名及證書號是否開展了專項方案審核√是否開展了專項方案專家論證√現場實施是否與專項方案一致√周邊防護情況是否有對管廊施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線√是否進行了現狀探勘√是否有專項遷移方案√是否有專項防護措施√對工程支持結構、圍巖以及工程周邊環境的施工是否進行了監督√管廊內是否有防積水排水設施設置√管廊內防積水排水設施設置是否落實到位√是否有管廊內多工序交叉施工安全專項施工方案√是否有施工臨時用電控制措施√是否有消防安全施工控制措施√各類孔口是否有安全防護√是否有通風與防塵作用安全防護√有毒有害氣體是否有監測√管廊交叉部位是否有安全防護√管廊內是否設置了警示標志√8預防高處墜落事故發生是否對建筑施工現場臨邊洞口、作業面等重點部位進行了安全防護√是否對施工人員進行了安全教育培訓√9預防施工現場火災事故發生可燃物及易燃易爆危險品的管理是否落實√動火作業的防火措施是否落實√用火、用電、用氣是否存在違章操作，電、氣焊及保溫防水施工是否執行操作規程√臨時消防設施是否完好有效√臨時消防車道及臨時疏散設施是否暢通√10現場施工與安全管理情況發現安全隱患條數6份下達隱患整改通知書份數3份下達停止施工通知書份數0份施工單位項目部意見（蓋章）：項目經理（簽字）：年月日施工單位意見（蓋章）：單位負責人（簽字）：年月日監理單位意見（蓋章）：總監理工程師（簽字）：年月日建設單位意見（蓋章）：項目負責人（簽字）：年月日填表說明:針對每條“檢查內容”，在“檢查結果”的相應位置填上內容或“是”或“否”。附件2工程建設監理單位落實情況檢查表序號檢查項目評價檢查情況描述符合不符合1按規定取得注冊執業資格情況√2監理機構設置及人員配備情況√3項目總監和現場監理人員在崗情況√4項目自查自糾情況√5總監簽署授權書及承諾書情況√6項目監理機構建立健全質量安全監理制度，責任落實情況√7根據項目情況，制定項目安全生產責任制√8根據項目特點，編制有針對性的監理細則、旁站記錄等√9總監定期召開例會，組織編寫會議紀要和監理月報情況√10對施工單位人員到崗情況的監管情況√11對現場管理人員和特種作業人員持證上崗的審核√12對施工組織設計中的安全技術措施或者專項施工方案審查情況√13監理人員對重點部位、關鍵工序旁站、巡視和平行檢驗等形式實施監理情況√14按要求對工程施工質量安全進行巡視，巡視內容與監理規范符合情況√15對建筑材料、建筑構配件和設備使用或安裝前進行審查驗收情況√16對隱蔽工程、檢驗批、分項、分部（子分部）工程質量驗收情況√17對質量安全問題通知單簽發及質量安全問題整改復查情況√18項目監理機構見證取樣制度