江蘇省地方標準DB32/T5070.3—2025居家醫療服務技術規范糖尿病患者高危足評估Technicalspecificationforhomemedicalservices—Part3：Highriskfootassessmentforpatientswithdiabetes2025-02-21發布2025-03-21實施江蘇省市場監督管理局中國標準出版社發布出版Ⅰ前言 Ⅲ引言 Ⅳ 2規范性引用文件 3術語和定義 4基本要求 5評估方法 6評估內容 7結果判斷 8特殊狀況處理 9健康教育 10檔案記錄 附錄A（資料性）足背動脈和脛后動脈搏動觸診 附錄B（規范性）足部壓力覺評估流程 附錄C（規范性）足部振動覺評估流程 附錄D（規范性）足部痛覺評估流程 附錄E（規范性）足部溫度覺評估流程 附錄F（規范性）跟腱反射評估流程 附錄G（資料性）足潰瘍危險因素評估 參考文獻 Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。本文件是DB32/T5070《居家醫療服務技術規范》的第3部分。DB32/T5070已發布了以下部分：——第1部分：糖尿病患者皮下胰島素注射；——第2部分：糖尿病患者毛細血管血糖監測；——第3部分：糖尿病患者高危足評估。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛生健康委員會提出并組織實施。本文件由江蘇省衛生健康標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：江蘇省省級機關醫院、南京鼓樓醫院、江蘇省人民醫院、常州市第二人民醫院、江蘇省中西醫結合醫院、蘇州大學附屬第一醫院、徐州市中心醫院。Ⅳ引言DB32/T5070《居家醫療服務技術規范》基于循證和臨床需求建立，明確糖尿病患者居家醫療服務內容，統一操作流程和要求，完善糖尿病患者居家醫療服務體系，實現糖尿病患者居家醫療服務技術的規范化，由三個部分構成：——第1部分：糖尿病患者皮下胰島素注射；——第2部分：糖尿病患者毛細血管血糖監測；——第3部分：糖尿病患者高危足評估。本文件的制定主要依據《中國糖尿病足防治指南（2019版）》《國際糖尿病足工作組-糖尿病足防治國DB32/T5070.3—20251居家醫療服務技術規范第3部分：糖尿病患者高危足評估本文件規定了糖尿病患者高危足居家評估的基本要求、評估方法、評估內容、結果判斷、特殊狀況處本文件適用于各級各類醫療機構開展居家糖尿病患者高危足評估。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GBZ/T213血源性病原體職業接觸防護導則WS/T313醫務人員手衛生規范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。糖尿病高危足highriskfootofdiabetes糖尿病足的前期狀態，糖尿病患者存在周圍神經病變和/或周圍血管病變，或伴有足畸形、足潰瘍史或截肢（趾）史，存在發生糖尿病足的危險，但未出現足潰瘍的狀況。足畸形footdeformity足外形改變或偏離足的正常形狀或大小，如錘狀趾、槌狀趾、爪形趾、拇外翻、跖骨頭突出、弓形足、扁平足、馬蹄內翻足，或因神經性骨關節病、創傷、截肢、足部手術或其他原因造成的足部結構和（或）形狀的變化。胼胝callus皮膚長期受壓迫、摩擦發生的硬而平滑的角質增厚，多發生在負重和摩擦的部位。靜息痛restpain肢體在靜止狀態下的疼痛，是血管性病變的中期表現。糖尿病足潰瘍前病變diabeticfootpre-ulcerativelesion極易發展成足潰瘍的足部病變。注：如皮膚內出血和皮下出血、水皰以及皮膚皸裂但未影響到真皮層。DB32/T5070.3—202524基本要求4.1機構要求4.1.1機構應取得《醫療機構執業許可證》，具有開展居家醫療服務相應的診療科目。4.1.2應依據相關法律法規建立居家醫療服務管理制度和應急預案。4.1.3宜建立信息化居家醫療服務咨詢和預訂服務平臺。4.1.4應與服務對象簽訂服務協議。4.2人員要求4.2.1醫護人員應具備執業證書，并具有醫療機構糖尿病高危足評估工作經驗，經培訓、考核合格。。4.2.2應著裝規范，佩戴胸牌，宜佩戴上門記錄儀。4.2.3手衛生規范應符合WS/T313的要求。4.2.4應按照GBZ/T213的要求進行職業防護。4.2.5應具備識別居家服務面臨風險的能力。4.3物品要求應攜帶10g尼龍絲、40g壓力針頭或大頭針、128Hz音叉、Tip-Therm涼溫覺檢5評估方法5.1評估方法包括問診、視診、觸診及工具性檢查。5.2居家環境宜清潔、安全、光線適宜。6評估內容6.1基本情況6.2癥狀評估6.3足部護理能力評估包括足部衛生、鞋襪選擇、足部問題的處理等。6.4足部外觀評估6.4.1足部皮膚外觀，包括顏色、毛發生長情況。6.4.2足部骨骼與關節，包括足部畸形、異常的骨突出和關節活動受限情況。36.5周圍血管病變評估6.5.1觸摸雙側足部皮膚的溫度梯度，對比同側上下及雙側肢體的差別。6.5.2使用食指、中指和無名指指腹觸摸雙側足背動脈（位于足背中部，大腳趾和第二腳趾之間）及脛后動脈（內踝的內下1cm處）的搏動，見附錄A。6.6周圍神經病變評估6.6.1.1應使用10g尼龍絲垂直于雙足底皮膚表面（雙足底第1和第5跖趾關節處、第1趾遠端趾骨底面運用足夠力量使尼龍絲纖維彎曲成“C”形，按觸皮膚持續1s，依據病人回答判斷壓力覺結果，操作流程按照附錄B。6.6.1.2測試部位應避開潰瘍、胼胝、瘢痕或壞死組織處。6.6.1.3同一部位應測試3次（至少有1次無尼龍絲放置，即6.6.1.4測試過程中病人應保持閉目。6.6.2.1應使用振動的128Hz音叉垂直放置在第1趾遠端趾骨的背面，依據患者回答判斷振動覺結果，操作流程按照附錄C。6.6.2.2測試部位應避開潰瘍、胼胝、瘢痕或壞死組織處。6.6.2.3同一部位應測試3次（至少有1次放置的是無振動音叉，即假應用）。6.6.2.4測試過程中病人應保持閉目。6.6.3.1應使用一次性40g壓力針頭置于拇趾背側表面，向下加壓（力度使皮膚變形，但不刺破皮膚選擇從近端向趾甲端3處測試，依據患者回答判斷痛覺結果，操作流程按照見附錄D。6.6.3.2測試部位應避開潰瘍、胼胝、瘢痕或壞死組織處。6.6.3.3測試過程中病人應保持閉目。6.6.4.1應使用Tip-Therm涼（5℃~10℃)溫（35℃~45℃)覺檢查器置于患者足背皮膚，依據病人回答判斷溫度覺結果，操作流程按照附錄E。6.6.4.2測試部位應避開潰瘍、胼胝、瘢痕或壞死組織處。6.6.4.3測試過程中病人應保持閉目。6.6.5跟腱反射6.6.5.1應使用叩診錘叩擊跟腱，依據腓腸肌收縮、足向跖面屈曲反應判斷跟腱反射結果，操作流程按照附錄F。6.6.5.2測試時病人仰臥位，膝關節屈曲并外展（取坐位時兩足懸垂足輕度背屈。7結果判斷患者存在足潰瘍危險因素，即判斷為高危足，需給予健康教育及定期隨訪。足潰瘍危險因素評估見DB32/T5070.3—20254附錄G。8特殊狀況處理8.1發現服務對象足部破潰，應局部消毒，指導至醫院進一步處理。8.2發現服務對象有糖尿病足潰瘍前病變，或有嵌甲、寬厚胼胝等，應轉介至醫院處理。9健康教育足部護理教育應包含足部護理的方法、足部檢查頻率等，教育內容包括但不限于以下內容：——足部護理方法，包括足部清潔與保暖、趾甲修剪、鞋襪選擇、穿鞋方式等；——限酒、遠離煙草；——足部檢查頻率。10檔案記錄應記錄服務內容。DB32/T5070.3—20255（資料性）足背動脈和脛后動脈搏動觸診使用食指、中指和無名指指腹觸摸雙側足背動脈（位于足背中部，大腳趾和第二腳趾之間）及脛后動脈（內踝的內下1cm處）的搏動，評估結果有搏動正常、搏動減弱和搏動消失，搏動減弱和消失均為搏動異常。觸診方法見圖A.1、圖A.2。圖A.1足背動脈觸診示意圖脛后動脈(內踝的內下1脛后動脈(內踝的內下1cm處)的搏動圖A.2脛后動脈觸診示意圖DB32/T5070.3—20256（規范性）足部壓力覺評估流程足部壓力覺評估流程及手法見圖B.1、圖B.2。患者:仰臥位、閉目。準備護士:洗手、戴口罩、戴手套。準備環境:安靜輕松。用物:10g尼龍絲、紙、筆、免洗手消毒液。1.檢查開始前,運用尼龍絲觸及患者手或肘或額頭,使患者感受什么是壓力;操作方法2.測試至少雙足底第1和第5跖趾關節處、第1趾遠端趾骨底面這3個部位,避開潰瘍部位、肼臟、瘢痕或壞死組織處;操作方法3.尼龍絲垂直于皮膚表面,運用足夠力量使纖維彎曲成“C”形,按觸皮膚持續1s(接近、皮膚接觸、尼龍絲移除總時間不超過2s),同一部位測試3次(至少有1次無尼龍絲放置,即假應用),詢問患者是否感受到壓力、壓力的位置(左/右足)。結果判斷1.足底某一部位3次測試,2次及以上能正確回答,說明保護性感覺正常;結果判斷2.3次測試,2次及以上不能正確回答,說明保護性感覺異常、患者處于足潰瘍危險中。記錄雙足壓力覺評估結果:正常/異常記錄圖B.1足部壓力覺評估流程圖第1趾遠端趾骨底面第1趾遠端趾骨底面第1跖趾關節處第5跖趾關節處圖B.2足部壓力覺評估手法示意圖DB32/T5070.3—20257（規范性）足部振動覺評估流程足部振動覺評估流程及手法見圖C.1、圖C.2。患者:仰臥位、閉目。準備護士:洗手、戴口罩、戴手套。準備環境:安靜輕松。用物:124Hz音叉、紙、筆、免洗手消毒液。1.把敲擊振動的音叉放在患者的手腕、肘部或鎖骨,讓患者知道振動的感覺;操作方法2.把敲擊振動的音叉垂直于皮膚,放置在第1趾遠趾骨的背面,測試3次(至少有1次放置的是無振動音叉,即假應用),詢問患者是否感覺到振動、振動的位置 (左/右足)。操作方法1.3次測試,至少2次正確,說明患者振動覺正常;結果判斷2.2次或以上不正確,說明患者振動覺異常,存在足潰瘍風險。結果判斷3.如果患者無法感受到大拇趾振動,還需要在踝、脛骨粗隆處重復檢查。記錄雙足振動覺評估結果:正常/異常記錄圖C.1足部振動覺評估流程圖圖C.2足部振動覺評估手法示意圖DB32/T5070.3—20258（規范性）足部痛覺評估流程足部痛覺評估流程及手法見圖D.1、圖D.2。患者:仰臥位、閉目。護士:洗手、戴口罩、戴手套。環境:安靜輕松。內側,使患者感受什么是痛覺;2.將壓力針頭或大頭針置于患者拇趾背側表面,從近端到趾甲端移動;壓力是正好讓皮膚變形的力度,但不刺破皮膚;詢問有無疼痛及疼痛程度,以評判對疼痛根據患者對不同部位疼痛的描述來判斷患者是否痛覺異常,主要包括痛覺過敏、正常、減弱、消失。雙足痛覺評估結果:正常/異常圖D.1足部痛覺評估流程圖依次由近至遠依次由近至遠圖D.2足部痛覺評估手法示意圖DB32/T5070.3—20259（規范性）足部溫度覺評估流程足部溫度覺評估流程見圖E.1。患者:仰臥位、閉目。護士:洗手、戴口罩、戴手套。環境:安靜輕松。知道什么是涼溫覺;2.分別將涼(5℃~10℃)、溫(35℃~45℃)感覺檢查器頂端置于患者足背皮膚,詢問患者感覺。根據患者足背部皮膚對溫度的感受來判斷患者溫度覺是否異常,主要包括正常、減弱、消失。雙足溫度覺評估結果:正常/異常圖E.1足部溫度覺評估流程圖DB32/T5070.3—2025（規范性）跟腱反射評估流程跟腱反射評估流程見圖F.1。患者:仰臥位,膝關節屈曲并外展或跪于椅子上,雙足懸空或坐位,雙足懸空。護士:洗手、戴口罩、戴手套。環境:安靜輕松。用物:叩診錘、紙、筆、免洗手消毒液。檢查者把持患者足尖并使稍背屈,叩擊跟腱。1.腓腸肌收縮、足向跖面屈曲反應為正常;雙足跟腱反射評估結果:正常/異常圖F.1跟腱反射評估流程圖DB32/T5070.3—2025（資料性）足潰瘍危險因素評估足潰瘍危險因素評估見表G.1。表G.1足潰瘍危險因素評估表項目內容左側右側一般情況足潰瘍是否是否下肢截肢史是否是否終末期腎病是否是否癥狀評估足部麻木感是否是否足部刺痛是否是否踩棉花感是否是否靜息痛是否是否跛行是否是否下肢水腫是否是否足部外觀足部皮膚顏色異常是否是否足部畸形是否是否異常的骨突出是否是否關節活動受限是否是否有足部潰瘍前病變，如水泡、胼胝、干裂、出血、足/甲真菌感染、嵌甲等是否是否足部護理能力足部衛生差是否是否不合適的鞋襪是否是否足部血管足背動脈搏動減弱或消失是否是否