臨床機械通氣技術67542臨床機械通氣技術

臨床機械通氣技術67542

機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現障礙時運用器械（主要是呼吸機，ventilator）使患者恢復有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發病爭取時間。

臨床機械通氣技術67542呼吸機的基本構造氣源吸氣控制開關加溫、加濕裝置氣道肺

控制系統呼氣控制開關

---呼吸機本質上是一種氣體開關，控制系統通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能.臨床機械通氣技術67542呼吸機的工作原理運動方程（equationofmotion）

P＝VT/C+F×RP為驅動壓，VT為潮氣量，C為順應性，R為氣道阻力，F為流速臨床機械通氣技術67542正壓通氣的生理學效應（1）1.對呼吸的影響

a.對通氣的影響：肺泡通氣量增加，減少呼吸功

b.對換氣的影響：肺內氣體分布，V/Q比值，彌散

c.改變氣道－肺力學性質2.對心血管功能的影響

a.胸腔壓增加，靜脈回流障礙

b.肺血管受壓，右心負荷增加

c.心臟及大血管受壓－類心包填塞，CO↓，SBP↓臨床機械通氣技術67542機械通氣對慢性肺心病合并II型呼衰血流動力學的影響解除低氧性肺血管收縮

——右心后負荷↓交感神經高張狀態緩解和PaCO2↓

——HR、PCWP和CVP↓CO→，左、右心室做功↓機械通氣改善了慢性肺心病的血流動力學狀況！臨床機械通氣技術67542正壓通氣對缺血性心臟病及充血性心力衰竭的影響↓心室前負荷↓心室后負荷↓肺泡內液體和滲出，↑彌散↓呼吸功，↓呼吸氧耗合理應用正壓通氣可改善心臟做功環境！臨床機械通氣技術67542正壓通氣的生理學效應（2）3.對氧輸送量（DO2）的影響4.加重或減輕肺損傷5.腎臟6.肝臟7.中樞神經系統臨床機械通氣技術67542正壓通氣的生理學效應雙向性！全身性！臨床機械通氣技術67542負壓通氣與正壓通氣氣體分布不同V/Q不同對心血管系統影響不同呼吸功耗不同人機協調性不同自主呼吸與正壓通氣的區別臨床機械通氣技術67542通氣目的和應用指征通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發放減少和傳導障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調；肺血分流增加；彌散障礙需強化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時臨床機械通氣技術67542

具體適應癥肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術后心肺復蘇臨床機械通氣技術67542需行機械通氣的參考指標呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙嚴重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態下降臨床機械通氣技術67542ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應不佳者。支氣管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：(1)以前曾氣管插管者；(2)在使用糖皮質激素的情況下，此次又再發嚴重哮喘持續狀態者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。臨床機械通氣技術67542禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭

——在出現致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！臨床機械通氣技術67542上機要點嚴密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化宜早不宜晚充分估計預后準備好上機所需設備臨床機械通氣技術67542上機前的準備程序文件的準備：家屬簽字場地的準備：空間足夠，家屬回避人員的準備：主管醫師和護理人員氣管插管（術）和面罩的準備呼吸機及其管路的準備監護和搶救設備及藥品的準備臨床機械通氣技術67542呼吸機與患者的連接

鼻/面罩：很關鍵氣管插管－經鼻，經口：長短互補氣管切開：慎用

臨床機械通氣技術67542通氣目標與參數調節調節目標改善組織氧合：PaO2達到滿意水平改善通氣：PaCO2達到滿意水平減少和防止肺損傷：在保證基本通氣和氧合的前提下使氣道壓最低人機協調參數調節原則必須兼顧上述通氣目標根據監測結果反饋調節臨床機械通氣技術67542通氣模式與人機協調的概念通氣模式:呼吸機的氣流發生方式任何通氣模式都包括以下環節：

吸氣觸發吸氣流速吸氣潮氣量呼氣觸發人機協調：“

呼吸肌”用力與“

呼吸機”氣流發生的一致性臨床機械通氣技術67542常用通氣模式控制通氣（CMV）與輔助-控制通氣（A-CMV）容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）間歇強制通氣（IMV）與同步IMV（SIMV）

壓力支持通氣（PSV）臨床機械通氣技術67542（輔助）容積控制通氣—（輔助）VCVVCV調節參數：潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）輔助VCV調節參數：觸發靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機械通氣技術67542臨床機械通氣技術67542臨床機械通氣技術67542臨床機械通氣技術67542VCV的優勢與不足優勢：能保證潮氣量的供給有利于呼吸肌休息不足：易發生人機對抗不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高在平臺期自主呼吸不能“自主呼吸”應用：中樞或外周驅動能力很差者對心肺功能貯備較差者臨床機械通氣技術67542VCV參數設置吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>50%時警惕氧中毒同步觸發靈敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量觸發與壓力觸發；假觸發潮氣量（VT）與通氣頻率（RR）VT與RR決定每分鐘通氣量（MV）一般按6～8ml/Kg計控制通氣壓力常用頻率范圍12～20次/分臨床機械通氣技術67542VCV參數設置吸呼時比（I/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為1/2若吸氣時間>呼氣時間，稱反比通氣注意參數之間的相互影響臨床機械通氣技術67542常見病種參數調節原則阻塞性通氣功能障礙疾病：COPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣限制性通氣功能障礙疾病：神經－肌肉疾病，術后病人生理性參數設置換氣功能障礙疾病：ALI/ARDS，ILD以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時間和PEEP臨床機械通氣技術67542PCV參數設置PCV調節參數：觸發靈敏度（Trigger）壓力控制水平（P）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）VCV調節參數：觸發靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機械通氣技術67542PCV特點與臨床應用PCV特點采用減速波：限制峰壓過高，氣體分布較好VT不恒定，需要對其進行監測，并不斷調節壓力水平PCV臨床應用基本同VCV限制峰壓過高換氣障礙疾病：反比通氣漏氣補償臨床機械通氣技術675423.2.1壓力上升時間(壓力上升斜率或梯度)

壓力上升時間是在吸氣時間內使設定的氣道壓力達到目標所需的時間,事實上是調節呼吸機吸氣流速大小,使達到目標時間縮短或延長.a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時間,快慢不一.調節上升時間即是調節呼吸機吸氣流速的增加或減少,a,b,c流速高低不一,壓力上升時間快慢也不一,吸氣流速越大,壓力達標時間越短(上圖).反之亦然.臨床機械通氣技術67542（同步）間歇強制通氣—（S）IMV

設計思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復，逐漸撤離控制通氣直完全撤機臨床機械通氣技術67542（同步）間歇強制通氣—（S）IMV

設計思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復，逐漸撤離控制通氣直完全撤機臨床機械通氣技術675423.3.1c同步間歇指令通氣(SIMV)圖20.

圖20中黑影部分是SIMV每個呼吸周期起始段的觸發窗,通常占每個呼吸周期時間的25-60%.在觸發窗期間內自主呼吸達到觸發靈敏度,呼吸機即輸送一次同步指令通氣(即設置的潮氣量或吸氣峰壓),若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發時,在觸發窗結束時呼吸機自動給一次指令通氣.

此后在呼吸周期的剩余時間內允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達到觸發閾,呼吸機也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預設).圖中笫二、五個周期說明觸發窗期巳消逝,圖中雖有向下折返的自主呼吸負壓,但呼吸機給的是指令通氣并非同步指令通氣.第一、三、四、六均為在觸發窗期內自主呼吸力達到觸發閾呼吸機給予一次同步指令通氣.臨床機械通氣技術67542（同步）間歇強制通氣—（S）IMVIMV調節參數：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV調節參數：觸發靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機械通氣技術67542（同步）間歇強制通氣—（S）IMVIMV調節參數：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV調節參數：觸發靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機械通氣技術67542臨床機械通氣技術67542CMV與IMV的區別CMV每一次通氣均為控制通氣呼氣相時呼吸管路“關閉”自主呼吸參與程度很少IMV“

間歇”給予控制通氣呼氣相時呼吸管路“開放”自主呼吸參與程度較多臨床機械通氣技術67542臨床機械通氣技術67542

(S)IMV的優勢與不足優勢：支持水平可調范圍大（0～100％）能保證一定的通氣量允許自主呼吸參與不足：自主呼吸時不提供通氣輔助需克服呼吸機回路的阻力應用：向撤機過渡降低自主呼吸頻率和呼吸功耗臨床機械通氣技術67542

壓力支持通氣(PSV)比其他通氣模式更接近生理狀態；患者每次自發吸氣都自動接受預先設定的一定程度的壓力支持；ETS臨床機械通氣技術67542壓力支持通氣（PSV）壓力、流量觸發壓力控制流速切換基本參數觸發靈敏度支持壓力呼氣觸發靈敏度（ETS）臨床機械通氣技術67542

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