臨床麻醉學-第十一、二章

臨床麻醉學

（第十一、十二章）臨床麻醉學-第十一、二章第十一章復合麻醉與聯合麻醉☆復合麻醉也稱平衡麻醉（balancedanesthesia），指兩種或兩種以上全麻藥同時或先后應用的麻醉方法。（靜-吸復合麻醉）全憑靜脈麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）指完全采用靜脈途徑用藥實施全身麻醉的方法。☆聯合麻醉（combinedanesthesia）在同一麻醉過程中同時或先后采用兩種或兩種以上麻醉方法。（腰-硬聯合麻醉、全麻-硬外聯合麻醉）臨床麻醉學-第十一、二章第十一章復合麻醉與聯合麻醉優點：

1、保證滿意的麻醉效果

2、更有利于維持病人生命體征穩定

3、減少藥物副作用和麻醉并發癥復合麻醉的用藥原則

1、合理選擇藥物和劑量*藥物相加作用：兩藥理作用的總和*藥物協同作用：增加另一種藥作用*藥物拮抗作用：減低另一種藥作用臨床麻醉學-第十一、二章第十一章復合麻醉與聯合麻醉

2、準確判斷麻醉深度綜合判斷：循環--血壓、心率呼吸--頻率、幅度

BIS、熵指數、誘發電位

3、優化用藥方案用藥種類不宜過多

4、加強麻醉管理準備充分，觀察細致

5、堅持個體化原則臨床麻醉學-第十一、二章第十一章復合麻醉與聯合麻醉一、靜吸復合麻醉（一）、概念靜脈麻醉與吸入麻醉先后或同時并用的麻醉方法統稱之。（二）、麻醉方法的實施

1、麻醉誘導

☆靜脈誘導：靜脈全麻藥+麻醉性鎮痛藥+肌松劑

Propofol+Fentayl+Norcorine臨床麻醉學-第十一、二章

☆

吸入誘導:

一般用于小兒

哪種吸入麻醉藥最合適？慢誘導

保持自主呼吸（靜脈藥+吸入藥+表麻）

2、麻醉維持

☆吸入麻醉維持

Enf/Iso/Des/Sev+N2O-O2

第十一章復合麻醉與聯合麻醉臨床麻醉學-第十一、二章第十一章復合麻醉與聯合麻醉

☆吸入-靜脈復合維持

以吸入為主

Enf/Iso/Des/Sev+N2O+Pro(iv)

☆靜脈-吸入復合維持:

以靜脈為主

Pro+Fen+Nor+Iso…

心臟手術麻醉最常用

臨床麻醉學-第十一、二章吸入裝置靜脈給藥裝置臨床麻醉學-第十一、二章第十一章復合麻醉與聯合麻醉二、全憑靜脈麻(TIVA)

靜脈復合麻醉

1、全憑靜脈麻的藥物組成

☆靜脈全麻藥：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯

☆安定鎮靜藥：咪唑安定

☆鎮痛藥：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼

☆肌松藥：非去極化肌松藥

臨床麻醉學-第十一、二章第十一章復合麻醉與聯合麻醉

2、麻醉方法

☆氯胺酮靜脈復合麻醉

--多用于小兒麻醉

氯胺酮+咪唑安定/丙泊酚---保持自主呼吸

☆芬太尼靜脈復合麻醉

--多用于心血管手術麻醉

芬太尼+丙泊酚/咪唑安定+肌松藥（大劑量--20~40ug/kg）臨床麻醉學-第十一、二章第十一章復合麻醉與聯合麻醉

☆異丙酚靜脈復合麻醉

---主要用于胃腸鏡、人流手術麻醉

異丙酚+瑞芬太尼/瑞芬太尼/咪唑安定依托咪酯+麻醉鎮痛藥

臨床麻醉學-第十一、二章腸鏡檢查

-全憑靜脈麻醉臨床麻醉學-第十一、二章臨床麻醉學-第十一、二章第十一章復合麻醉與聯合麻醉

三、聯合麻醉（全麻與非全麻）

1、優點：

☆保證麻醉效果，提高圍手術安全性。☆減少麻醉藥用量，減少藥物不良反應，促進病人蘇醒。☆減少肌松藥的用量。☆使病人安靜，消除緊張。☆提供更有效的術后鎮痛途徑。臨床麻醉學-第十一、二章第十一章復合麻醉與聯合麻醉2、常用方法

☆全麻-硬膜外阻滯復合麻醉先建立硬膜外麻醉，后實施氣管插管全麻。多用于腹部手術、如肝膽、胃腸、婦科等

☆椎管內麻醉-靜脈復合麻醉先建立硬膜外、腰麻，再給予鎮痛、鎮靜藥輔助。十分常用。☆神經叢阻滯-靜脈復合麻醉

臨床麻醉學-第十一、二章第十二章麻醉期間的體溫管理體溫過低對人體有什么影響？一、圍術期體溫下降

1、原因

1）室溫過低通過手術暴露、呼吸蒸發、皮膚散熱等丟失熱量。

2）手術操作影響消毒、冷液體沖洗腹胸腔、TURP手術。

3）輸液影響輸入室溫液體、冷庫存血

臨床麻醉學-第十一、二章第十二章麻醉期間的體溫管理4）年齡因素：老年人、小兒體溫調節功能差。

5）麻醉作用：區域阻滯、全身麻醉

6）產熱不足：危重病人、嚴重燒傷病人等2、圍術期保溫

1）體表加溫：變溫毯，壓力空氣加熱器

2）輸液加溫：輸液與輸血加溫器

3）注意室溫的控制二、圍術期體溫升高（自學）臨床麻醉學-第十一、二章壓力空氣加熱器臨床麻醉學-第十一、二章加熱空氣主機臨床麻醉學-第十一、二章水熱式加溫毯臨床麻醉學-第十一、二章輸液加溫器臨床麻醉學-第十一、二章第十二章麻醉期間的體溫管理三、人工低溫1、概念：（低溫麻醉）在全身麻醉下，以物理降溫法，將病人體溫降至預定范圍，以降低組織代謝，滿足手術需要。2、低溫生理

☆

體溫下降1oC --基礎代謝降6.7%--ICP降5.5%--MAP降4.8mmHg--心肌氧耗降5%臨床麻醉學-第十一、二章第十二章麻醉期間的體溫管理☆

低溫范圍分類:

亞低溫:34-35oC

淺低溫:30-34oC

中低溫：20-28oC

深低溫:15-20oC

超低溫:15oC

~☆

低溫的臨床意義：

1）減少氧耗量，起組織器官保護作用

2）減少麻醉藥的應用

3）抑制酶的活性和細菌的活力臨床麻醉學-第十一、二章第十二章麻醉期間的體溫管理3、低溫的適應證

☆心血管手術

☆神經外科手術

☆肝腎手術

☆動脈瘤或血管移植手術

☆腦復蘇治療

☆控制高熱臨床麻醉學-第十一、二章第十二章麻醉期間的體溫管理4、人工低溫的實施與管理

1）麻醉要求:

必須在全身麻下實施,及時補充肌松藥。

2）降溫方法☆體表降溫法冰水浴、冰袋、冰帽、變溫毯☆體腔降溫法：冰鹽水灌洗☆血液降溫法:體外循環☆靜脈輸冰冷液臨床麻醉學-第十一、二章3）復溫：對應降溫方法進行。4）術中監測☆體溫監測：鼻咽溫；直腸溫☆循環監測:

有創BP、EKG、CVP、PAP、PCWP、CO☆其他: