第四節胸部評估教師：周清倩胸部評估-2心臟解剖胸部評估-2四、心臟評估心臟評估要求環境安靜、光線充足、按視診、觸診、叩診、聽診的順序依次進行，重點是心臟聽診。（一）視診1.心前區外形

隆起：先天性心臟病、大量心包積液等。

胸部評估-22.心尖搏動由心臟收縮時心尖向前沖擊前胸壁相應部位而形成。正常（坐位）

位置：第5肋間左鎖骨中線內側0.5～1.0cm。

范圍：直徑2.0～2.5cm胸部評估-2異常位置改變

①心臟疾病：向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。②胸腹部疾病：一側胸膜粘連增厚或肺不張，向患側移位；一側胸腔積液或氣胸，向健側移位；嚴重肺氣腫時，向內、向下移位；大量腹水、腹腔巨大腫瘤，向上移位。胸部評估-2強度改變

搏動增強：見于體型較瘦者、兒童、心室增大、發熱、貧血、甲亢等。

搏動減弱：見于肥胖者、擴張型心臟病、肺氣腫、心包積液、左側大量胸腔積液、氣胸等。

胸部評估-2（二）觸診①驗證視診內容的準確性。②發現心臟病特有的震顫和心包摩擦感。③判斷有無左心室肥厚的指征，如抬舉性心尖搏動。常用方法是將中指、示指并攏以指腹評估心尖搏動的準確位置、強度、范圍；亦可用手掌、手掌尺側評估有無震顫及心包摩擦感，準確定位并判斷心臟搏動的時期。胸部評估-21.心尖搏動在視診基礎上進一步確定心尖搏動的位置及有無抬舉性搏動。心尖區抬舉性搏動為心尖區徐緩而有力的搏動，能使手指尖端抬起，搏動范圍較正常擴大，是左心室肥厚的體征。胸部評估-22.震顫是觸診時感覺到的一種細微震動，類似在貓喉部觸及的呼吸震顫，亦稱貓喘。其產生機制是血流從狹窄處流入較寬暢部位產生湍流所致。震顫是器質性心血管病的特征性體征，常見于心臟瓣膜狹窄和先天性心臟病。胸部評估-23.心包摩擦感心包膜發生炎癥時，其表面由光滑變粗糙，心臟收縮時，臟層與壁層心包膜相互摩擦產生震動傳至胸壁可被觸及。多于收縮期、前傾位或呼氣末明顯，在胸骨左緣第3、4肋間最易觸及，屏氣時仍存在，可據此與胸膜摩擦感相鑒別。胸部評估-2（三）叩診心臟叩診可確定心界。心臟左右緣被肺掩蓋處叩診為濁音，邊界稱相對濁音界；而不被肺遮蓋的心臟部分叩診呈實音，稱絕對濁音界。心臟相對濁音界可反映其實際大小，臨床上長據此判斷心臟的形狀、大小和位置。胸部評估-2心臟相對濁音界與絕對濁音界

胸部評估-21．叩診方法及順序（1）叩診方法：采用間接叩診法，當被評估者取仰臥位時，評估者左手板指與肋間平行；取坐位時，評估者板指與肋間垂直。叩診力度需適中，用力要均勻。（2）叩診順序：一般先叩左界，在心尖搏動外2～3cm處開始，由外向內，當叩診音由清音變濁音處為心界標記點，自下而上，逐漸叩至第2肋間；后叩右界，于右鎖骨中線肝上界的上一肋間開始，向內叩出濁音界，逐漸向上叩至第2肋間。各肋間叩得的濁音界逐一作標記，并用直尺測量其與胸骨中線間的水平距離。F:\叩診方法.MPG胸部評估-2胸部評估-2胸部評估-2胸部評估-2心臟左界與右界的組成

F:\心界組成.MPG胸部評估-22.正常相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9胸部評估-23.心臟濁音界改變及臨床意義心臟本身病變：①左心室增大（靴形心）：主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病等。②右心室增大：肺源性心臟病。③左、右心室增大（普大型）：全心衰竭、擴張型心肌病等。④左心房增大（梨形心）：多見于二尖瓣狹窄。⑤心濁音界隨體位改變，坐位時呈燒瓶狀，臥位時心底部濁音界增寬：見于心包積液。胸部評估-2靴形心胸部評估-2梨形心胸部評估-2燒瓶樣胸部評估-2普大型胸部評估-2心臟以外因素：a.一側大量胸腔積液、氣胸：心界向健側移位。b.一側胸膜粘連、增厚與肺不張：心界向病側移位。c.大量腹水、腹腔巨大腫瘤：心界向左增大。d.阻塞性肺氣腫：心濁音界變小。F:\心界改變.MPG胸部評估-2（四）聽診1.心臟瓣膜聽診區及聽診順序心臟各瓣膜開放與關閉時所產生的聲音傳導至體表最易聽清的部位稱瓣膜聽診區。通常有4個瓣膜5個聽診區。二尖瓣區（心尖區）：心尖搏動最強點肺動脈瓣區：胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區：胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區（Erb區）：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區：胸骨下端左緣胸部評估-2心臟瓣膜聽診區簡圖胸部評估-2聽診順序按逆時針方向聽診：二尖瓣聽診區肺動脈瓣聽診區主動脈瓣聽診區主動脈瓣第二聽診區三尖瓣聽診區胸部評估-2聽診順序圖胸部評估-22.聽診內容（1）心率：每分鐘的心跳次數為心率。正常成人心率：60～100次/分。心動過速成人心率

100次/分。嬰幼兒心率

150次/分。心動過緩：

60次/分。胸部評估-2（2）心律概念：心臟跳動的節律正常表現：規則、整齊心律失常

①期前收縮：在規則心律基礎上，突然提前出現一次心臟搏動，其后有一較長間歇。頻發者多見于器質性病變（冠心病、風心病、心肌炎及洋地黃中毒等）。②心房顫動

聽診特點：心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈率少于心率（脈搏短絀）。臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進癥等。胸部評估-2（3）心音心音產生機制

第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣關閉（收縮期）。

第二心音S2：主動脈瓣、肺動脈瓣關閉（舒張期）。

第三心音S3：血流沖擊室壁（舒張早期）。

第四心音S4：心房收縮（舒張末期）。通常，只能聽到S1、S2

，S3可在部分青少年中聞及,S4一般聽不到，若聽到S4則屬于病理性F:\心音.MPG胸部評估-2心音的特點心音音調音響性質持續時間最佳聽診部位其他S1S2S3較低較高更低較強較弱更弱低鈍清脆更鈍較長（約0.1s）較短（約0.08s）更短（約0.04s）心尖部心底部心尖部及其內上方與心尖搏動同時出現在心尖搏動之后出現左側臥位、呼氣末、運動后易聽到胸部評估-2心音改變及其臨床意義：心音強度改變心音性質改變心音分裂胸部評估-2心音強度改變的臨床意義心音強度改變臨床意義S1增強S1減弱S1強弱不等A2增強A2減弱P2增強P2減弱S1、S2同時增強S1、S2同時減弱運動、情緒激動、發熱、貧血、甲亢、二尖瓣狹窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣關閉不全心房顫動、完全性房室傳導阻滯高血壓、主動脈粥樣硬化主動脈瓣狹窄或關閉不全肺心病、左向右分流的先天性心臟病、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄或關閉不全運動、情緒激動、貧血、甲狀腺功能亢進癥肥胖、肺氣腫、休克、心肌嚴重受損、心包積液等胸部評估-2心音性質的改變鐘擺律、胎心律：指S1失去原有的特點，類似S2，當心率增快，收縮期與舒張期幾乎相等時，聽診酷似鐘擺的滴答聲。臨床意義：重癥心肌炎、大面積急性心肌梗死。

胸部評估-2心音分裂

正常情況下，聽診s1、s2為一單音，若聽診聞及一個聲音分裂成為兩個成分，稱心音分裂。S1分裂：青少年、兒童、肺動脈高壓、完全性右束支傳導阻滯。S2分裂：青少年、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓等。F:\心音改變.MPG胸部評估-2（4）額外心音：是正常心音之外出現的病理性附加音，但不同于心臟雜音。大多數在舒張期出現，也可出現于收縮期。舒張早期奔馬律：心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎等。開瓣音：二尖瓣狹窄（提示瓣膜彈性尚好、二尖瓣分離術指征）。醫源性額外音：人工瓣膜音、人工起搏音。胸部評估-2（5）心臟雜音：指除心音和額外心音以外，在心臟收縮或舒張過程中出現的異常聲音，是由于血流加速或血流紊亂產生湍流或渦流，撞擊心壁，大血管壁，腱索、瓣膜等產生振動所致。常見原因有：①血流加速劇烈運動、發熱、貧血、甲亢②瓣膜病變：瓣膜口狹窄或關閉不全，是形成雜音最常見的原因③異常血流通道：室間隔缺損、動脈導管未閉等④心室內乳頭肌或腱索斷裂等。胸部評估-2評估雜音要點雜音部位：一般雜音最響部位即為病變所在部位。雜音出現時期：收縮期雜音（SM）、舒張期雜音（DM）、連續性雜音。雜音性質：吹風樣、隆隆樣、嘆氣樣、噴射樣、鳥鳴樣、機器樣、樂音樣等。雜音的傳導：即可沿血流方向又可經周圍組織傳導。胸部評估-2雜音的強度：與血流速度、瓣膜口的狹窄程度、異常通道或瓣膜口壓力差、心肌收縮力有關。一般情況下：①瓣膜口狹窄越重、雜音越響，超過某一程度則雜音減弱②血流速度越快、雜音越強③異常通道或瓣膜口壓力差越大，雜音越強④心肌收縮力越強，雜音越強。胸部評估-2雜音強度1級（Ⅰ、1/6）：難聽到2級（Ⅱ、2/6）：可聽到3級（Ⅲ、3/6）：易聽到4級（Ⅳ、4/6）：較響亮5級（Ⅴ、5/6）：很響亮6級（Ⅵ、6/6）：極響亮胸部評估-2常見心臟瓣膜病變的雜音特點瓣膜病變最響部位時期性質傳導二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣局限二尖瓣關閉不全心尖部收縮期吹風樣左腋下主動脈瓣狹窄主動脈瓣區收縮期噴射樣頸部主動脈瓣關閉不全主動脈瓣第二聽診區舒張期嘆氣樣心尖部胸部評估-2（6）心包摩擦音心包摩擦音與心包摩擦感的產生方式、臨床意義基本相同。前者用聽診辨別，后者用觸診感知。胸部評估-2五、血管評估脈搏血壓周圍血管征：陽性多由于脈壓增大所致

項目：水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動征。意義：陽性見于主動脈瓣重度關閉不全、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、動脈導管未閉等。胸部評估-21．水沖脈2．槍擊音輕放聽診器膜型體件于股動脈或肱動脈表面，可聞及與心臟搏動一致、短促如射槍的聲音。在此基礎上如將聽診器體件稍加壓力，則可聞及收縮期與舒張期雙期吹風樣雜音，稱為杜柔（Duroziez）雙重雜音。3．毛細血管搏動征用手指輕壓被評估者指甲末端或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜，可見發白的局部邊緣出現隨心臟搏動而有規律的紅、白交替現象。胸部評估-2思考題：1．正常成人心尖搏動位于

A．第5肋間、左鎖骨中線內側0.5～1.0cmB．第4肋間、左鎖骨中線內側0.5～1.0cmC．第5肋間、左鎖骨中線內側2.0～2.5cmD．第5肋間、左鎖骨中線外側0.5～1.0cmE．第6肋間、左鎖骨中線內側0.5～1.0cm2．二尖瓣關閉不全的最主要體征是

A．第一心音減弱B．心尖區全收縮期吹風樣雜音C．可聞及第三心音D．肺動脈瓣區第二心音分裂E．肺動脈瓣區第二心音亢進3．二尖瓣狹窄最具特征性的體征是

A．心尖部可捫及震顫B．二尖瓣面容C．心尖區S1亢進D．心尖區可聞及局限的隆隆樣舒張期雜音E．P2亢進并分裂

胸部評估-24．心臟聽診，先從哪里開始

A．心尖區B．肺動脈瓣聽診區C．主動脈瓣聽診區D．主動脈瓣第二聽診區E．三尖瓣聽診區5．體檢某病人，心率94次/分，吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，心尖部有舒張期雜音，心底部第二心音亢進。反映有病理變化的特征是

A．心率B．心律C．呼吸D．雜音E．第二心音6．關于聽診房顫的描述正確的是（多項選擇）

A．第二心音分裂B．心律絕對不齊