1體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）目錄一、IVF-ET的術(shù)前準(zhǔn)備二、IVF-ET的操作步驟三、IVF-ET的并發(fā)癥四、IVF-ET實施人員行為準(zhǔn)則一、IVF-ET的術(shù)前準(zhǔn)備了解月經(jīng)周期長短、經(jīng)行持續(xù)時間、有無痛經(jīng)病史等。卵泡期及黃體期血清內(nèi)分泌性腺六項的化學(xué)發(fā)光法測定，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時采取相應(yīng)措施進行調(diào)整。測月經(jīng)周期及血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況一、IVF-ET的術(shù)前準(zhǔn)備包括卵巢、輸卵管、子宮及周圍組織，有無異常或炎癥、粘連情況，以確定最佳取卵方式，并行預(yù)移植以了解子宮位置。了解盆腔情況一、IVF-ET的術(shù)前準(zhǔn)備夫婦雙方染色體、血常規(guī)、血型、肝炎七項、抗HIV、梅毒、男方血清抗精子抗體、女方血清五項抗體等。必要的血清學(xué)檢查宮頸及陰道細菌學(xué)檢查陰道毛滴蟲、白色念珠菌，宮頸分泌物PCR檢查淋球菌、支原體及衣原體等。一、IVF-ET的術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)分析精液量、酸堿度、液化時間、密度、活動率、活動力分級、精子形態(tài)、白細胞等有形成分及精液微生物學(xué)檢查。精液分析心理準(zhǔn)備讓病人充分知情，對患者夫婦雙方講解IVF-ET實施大致過程，所承擔(dān)的風(fēng)險及可能出現(xiàn)的結(jié)果，以增強信心，消除緊張情緒。二、IVF-ET的操作步驟（1）控制性超排卵；（2）卵泡監(jiān)測；（3）取卵；（4）取精；（5）體外受精/顯微授精；（6）胚胎體外培養(yǎng)；（7）胚胎移植；（8）黃體支持；（9）胚胎移植后第14天驗?zāi)虼_定是否妊娠；（10）妊娠后14天，B超檢查胎兒數(shù)及胚胎著床部位。二、IVF-ET的操作步驟過程簡介：二、IVF-ET的操作步驟指以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多卵泡的發(fā)育和成熟。控制性超排卵由于自然周期中通常只有一個優(yōu)勢卵泡發(fā)育，受精后只能形成一個胚胎，而移植一個胚胎的妊娠率是很低的。所以需要采用控制性超排卵來增強與改善卵巢功能，以達到不受自然周期的限制、獲得多個健康卵子的目的，提供多個胚胎移植。為評價卵巢刺激效果與決定取卵時間，須利用陰道B超來監(jiān)測卵泡大小，并配合抽血檢查E2值(雌激素)，調(diào)整用藥量。當(dāng)二至三個以上的卵泡直徑大于1.8cm，且1.4cm以上的卵泡數(shù)與E2值相當(dāng)，便可注射人絨毛促性腺激素（hCG），促使卵泡成熟。在注射hCG后34～36小時取卵。監(jiān)測卵泡二、IVF-ET的操作步驟二、IVF-ET的操作步驟最常用的取卵方式是在局部麻醉下，經(jīng)陰道B超引導(dǎo)，將取卵針穿過陰道穹窿，直達卵巢吸取卵子，并立即在顯微鏡下將卵子移到含胚胎培養(yǎng)液的培養(yǎng)皿中，置37℃的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。取卵二、IVF-ET的操作步驟精子取出的時間與取卵的日子為同一天。取精前洗凈雙手，用自慰法留取精液。所給的小杯是無菌的，留取時不要觸摸杯緣及杯內(nèi)。取出的精液采用上游法或Percoll密度梯度離心法處理。取精二、IVF-ET的操作步驟取卵后4～5小時將處理后的精子與卵子放在同一個培養(yǎng)皿中，共同培養(yǎng)18小時后，可在顯微鏡下觀察受精情況。若精子質(zhì)量太差，無法自然受精，則必須以顯微注射法授精(參考卵細胞漿內(nèi)單精子顯微授精)。體外受精卵細胞漿內(nèi)單精子顯微授精

IntracytoplasmicSpermInjection(ICSI)定義：指用顯微操作術(shù)將單個精子注入卵胞漿的過程適應(yīng)癥：

①嚴重精子質(zhì)量異常

②既往常規(guī)IVF失敗患者

③嚴重的抗精子抗體患者

④無精子癥患者

⑤未成熟卵以及冷凍保存的卵母細胞

⑥常規(guī)IVF失敗未受精卵母細胞ICSI技術(shù)發(fā)展史PZDSUZIICSI

透明帶部分分離術(shù)

透明帶下人工授精術(shù)

單精子胞漿內(nèi)顯微注射術(shù)1988年，Cohen等1990年，F(xiàn)ishel等1992年，Palermo等ICSI操作過程ICSI操作前準(zhǔn)備；卵母細胞的準(zhǔn)備；固定針與注射針的安裝和調(diào)整；精子的準(zhǔn)備；精子制動；顯微注射；體外培養(yǎng)。ICSI操作前的準(zhǔn)備顯微操作針：持卵針、注射針；試劑：G-MOPS-PlusorG-MOPS+5%HSA，PVP（聚乙烯吡咯烷酮），G-IVF-PlusorG-IVF+10%HSA，透明質(zhì)酸酶；操作皿、授精培養(yǎng)皿。ISCI示意圖卵母細胞的準(zhǔn)備一般為取卵后的3-5小時內(nèi)，對MⅡ期卵母細胞行ICSI。卵母細胞的脫顆粒細胞：卵丘復(fù)合物移入透明質(zhì)酸酶中，顆粒細胞松散后移入配子洗滌液中，用內(nèi)徑適宜的拆卵針反復(fù)吹吸，使顆粒細胞脫落。卵母細胞評估：去除顆粒細胞后，觀察卵母細胞。卵周間隙見第一極體提示卵子核成熟，可用于ICSI。脫顆粒卵子形態(tài)ICSI精子的準(zhǔn)備射出精液處理同常規(guī)IVF，收集活動精子備用，冷凍精子解凍后應(yīng)用；附睪手術(shù)所取精子可直接裝入注射皿或洗滌后使用；睪丸組織需要機械法拆碎曲精小管，制成精子懸液備用。ICSI精子制備方法ICSI﹥1×106/ml上游0.1～1×106/ml密度梯度離心＜0.1×106/ml直接離心精子制動目的：使精子胞漿膜失去穩(wěn)定性，膜通透性增加，精子胞液內(nèi)的細胞因子釋放出來，激活卵母細胞。未經(jīng)制動或制動不充分的精子行ICSI受精率降低。方法：對精子尾部后1/3進行壓迫、輕擊、摩擦擠壓或者激光灼燒等，精子尾部形成折角、卷曲、打圈或者黏住皿底，或尾部斷裂均說明制動成功。精子制動后盡快注射。精子注射目的：以最小的損害程度，將單個有活力的精子注入到成熟的卵母細胞中；方法：用持卵針施以少許負壓固定卵母細胞，使第一極體處于11點至12點（或6點至7點）的位置，調(diào)節(jié)注射針至與卵母細胞赤道面同一水平，于3點處快速進針至卵內(nèi)1/2位置，對注射針緩慢施以負壓吸引細胞膜，直到看見注射針內(nèi)的胞質(zhì)突然回流加速，確認細胞膜破裂，然后緩慢進針，同時將吸入的胞質(zhì)及精子一同注入到卵母細胞的3/4處，緩慢回針退出卵母細胞，完成對一個卵母細胞的ICSI。注射后的卵子移入培養(yǎng)皿內(nèi)，放入培養(yǎng)箱，同IVF胚胎培養(yǎng)。胞漿內(nèi)單精子注射a.將精子自尾部吸入穿刺針內(nèi)b.將精子注入卵胞漿單精子胞漿內(nèi)顯微注射注意事項核對程序；涉及卵母細胞的操作都必須在加熱板或加熱孔板中進行；保護卵母細胞（脫顆粒，固定，破膜）；盡量選擇最優(yōu)精子；盡可能少的注入PVP和操作液；每個皿體外操作時間在20分鐘內(nèi)。二、IVF-ET的操作步驟受精卵在體外培養(yǎng)48～72小時可發(fā)育到8～16細胞期胚胎。此時依據(jù)患者的年齡、曾經(jīng)懷孕與否及胚胎的質(zhì)量，決定移植胚胎的數(shù)目，多余的胚胎可冷凍保存。胚胎移植一般不需麻醉。目前多在受精后2～3天移植胚胎。胚胎移植二、IVF-ET的操作步驟目前多采用注射法給予黃體酮支持黃體。如果確定妊娠，則改用hCG繼續(xù)補充到懷孕10周。胚胎移植后14天，可由驗?zāi)蚧虺檠_定是否妊娠。胚胎移植后補充激素馬卵巢構(gòu)造示意圖二、IVF-ET的操作步驟確定妊娠后，應(yīng)進行保胎治療，一般多采用黃體酮及HCG保胎2-3個月。注意異位妊娠的發(fā)生，特別要注意宮內(nèi)妊娠與異位妊娠同時發(fā)生的情況。注意多胎妊娠的發(fā)生，三胎及以上必須進行減胎術(shù)。孕期保健，要視為高危妊娠進行監(jiān)護。妊娠處理三、IVF-ET的并發(fā)癥OHSS是促排卵過程中常見的并發(fā)癥，由于毛細血管通透性增加，而引起血液濃縮血容量減少、少尿、腹水、胸水、電解質(zhì)紊亂、高凝狀態(tài)、肝腎功能損害、血栓形成、成人呼吸窘迫綜合征，甚至死亡。與超排卵有關(guān)的副作用卵巢過度刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）三、IVF-ET的并發(fā)癥目前認為誘發(fā)排卵可能與一些腫瘤的發(fā)生相關(guān)，被更為關(guān)注的是雌激素依賴的乳腺癌、卵巢和子宮的腫瘤。暴露于不育藥物治療的婦女治療后的一年有暫時性的乳腺或子宮癌癥發(fā)生危險性的增加。與超排卵有關(guān)的副作用超排卵與腫瘤三、IVF-ET的并發(fā)癥陰道B型超聲掃描引導(dǎo)下取卵一般是安全的，但可能損傷鄰近腸管、輸尿管、膀胱甚至血管，進而引起繼發(fā)的問題如盆腔內(nèi)出血。導(dǎo)致發(fā)生這些并發(fā)癥的原因有盆腔粘連、穿刺針受力后彎曲改變方向、技術(shù)操作不熟練等。穿刺取卵的并發(fā)癥取卵穿刺的損傷與出血三、IVF-ET的并發(fā)癥許多接受IVF-ET的患者中，生殖器官或盆腔存在慢性炎癥，經(jīng)陰道操作使他們重復(fù)感染的危險升高。術(shù)前注意外陰、陰道、宮頸的清潔和沖冼，手術(shù)時盡量減少穿刺次數(shù)，避免損傷腸管有助于減少手術(shù)后感染的發(fā)生，必要時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。一旦確認盆腔感染發(fā)生，應(yīng)放棄后續(xù)的步驟，并進行相應(yīng)的治療。穿刺取卵的并發(fā)癥感染三、IVF-ET的并發(fā)癥輔助生殖妊娠并發(fā)癥自然流產(chǎn)IVF妊娠后不同年齡的流產(chǎn)率分析三、IVF-ET的并發(fā)癥受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為異位妊娠。輔助生殖妊娠并發(fā)癥異位妊娠三、IVF-ET的并發(fā)癥在誘發(fā)排卵中子宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠也較常見。據(jù)報道這類異位妊娠的部位為腹腔、輸卵管和宮頸，發(fā)生率為1/5000～1/15000。輔助生殖技術(shù)中這類異位妊娠發(fā)生率上升為1.2%。輔助生殖妊娠并發(fā)癥異位妊娠三、IVF-ET的并發(fā)癥有學(xué)者報道IVF-ET胎兒的畸形發(fā)生率為2.25%左右。但許多文獻認為總體而言，在正常人群中采用IVF-ET或其它輔助生殖技術(shù)所獲兒童的先天性和染色體畸變率未見增高。輔助生殖妊娠并發(fā)癥先天畸形三、IVF-ET的并發(fā)癥隨著誘發(fā)排卵藥物及輔助生殖的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率明顯升高。幾乎所有的資料都顯示輔助生殖技術(shù)后多胎妊娠率較自然妊娠明顯增高。輔助生殖妊娠并發(fā)癥多胎妊娠別與上帝玩多胞胎游戲三、IVF-ET的并發(fā)癥在《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中的技術(shù)安全要求項下明確規(guī)定：“每周期移植卵子、合子、胚胎總數(shù)不超過3個”。多胎妊娠一旦發(fā)生后，選擇性減胎術(shù)可作為一種補救的措施。輔助生殖妊娠并發(fā)癥多胎妊娠多胎不是福三、IVF-ET的并發(fā)癥ICSI可以將少、弱精子狀態(tài)相關(guān)的基因缺陷傳遞到下一代，而自然妊娠則可以將其淘汰；ICSI可能導(dǎo)致卵母細胞的損傷；操作過程有可能將外源性DNA或污染顆粒帶進卵細胞內(nèi)從而造成未知的影響。其他問題ICSI的安全性誰在充當(dāng)上帝之手？三、IVF-ET的并發(fā)癥輔助生殖技術(shù)過程采用的一系列培養(yǎng)液或其它各種液體含有復(fù)雜的營養(yǎng)成分包括氨基酸、蛋白質(zhì)等。在制作、運輸和操作的過程都有可能造成污染。含污染血清的物質(zhì)的操作不當(dāng)可造成胚胎、母體以及實驗實和臨床工作人員間的交叉感染，這些感染可包括各種類型的肝炎或人類免疫缺陷性病毒（HIV）等。其他問題污染和交叉感染四、IVF-ET實施人員行為準(zhǔn)則1.必須嚴格遵守國家人口和計劃生育法律法規(guī)；2.必須嚴格遵守知情同意、知情選擇的自愿原則；3.必須尊重患者隱私權(quán)；4.禁止無醫(yī)學(xué)指征的性別選擇；5.禁止實施代孕技術(shù)；6.禁止實施胚胎贈送；四、IVF-ET實施人員行為準(zhǔn)則7.禁止實施以治療不育為目的的人卵胞漿移植及核移植技術(shù)；8.禁止人類與異種配子的雜交；禁止人類體內(nèi)移植異種配子、合子和胚胎；禁止異種體內(nèi)移