麻醉與肝臟麻醉生理學肝與膽囊的組織構造肝的組織構造肝細胞：為肝的實質細胞，多為單核。肝細胞的功能面：肝血竇面、膽小管面和肝細胞連接面肝與膽囊的組織構造線粒體：是肝臟能量產生和貯存的場所肝與膽囊的組織構造內質網：分粗面內質網和滑面內質網肝與膽囊的組織構造高爾基復合體：參與蛋白質的加工和貯存肝與膽囊的組織構造溶酶體（lysome)肝與膽囊的組織構造微體：肝細胞內最小的細胞器肝與膽囊的組織構造肝小葉：肝的基本構造與功能單位，由中央靜脈、肝板、肝血竇、竇周間隙和膽小管構成。肝與膽囊的組織構造枯否細胞（Kupffercell)：存在于肝血竇腔內的肝巨噬細胞，有很強的吞噬能力。在免疫反應中它也有重大作用，如產生促炎細胞因子白介素一1、白介素一6、腫瘤壞死因子。Glisson系統包括門靜脈、肝動脈和肝管（第一肝門）肝靜脈系統肝內血液的流出道（第二肝門）肝臟是由肝實質和一系列管道構造構成肝與膽囊的組織構造膽汁十二指腸膽囊管膽囊膽總管肝總管左右肝管小葉間膽管膽小管匯合膽汁的排出途徑肝與膽囊的組織構造肝腺泡學說：以門管區的小葉間動脈、小葉間靜脈和小葉間膽管為中軸，兩端以鄰近的中央靜脈為界。肝與膽囊的組織構造門管區：肝硬化時，結締組織增生，小葉間靜脈首先受壓，可導致門脈高壓。肝與膽囊的組織構造膽囊的組織構造：皺璧上皮常形成竇狀凹陷，竇內易存留細菌或異物，引起炎癥肝的血流肝動脈肝靜脈肝門靜脈肝２５％～３０％７０％～７５％兩者供應肝的氧量幾乎相等正常人的肝可貯存約500ml血；肝動脈是高壓（即100mmHg)、高阻血管，其血壓幾乎與積極脈壓相近肝血流量的調整交感神經對肝動脈的調整交感神經對肝門靜脈的調整中央靜脈的自身調整肝動脈與門靜脈的血流互補體液原因的調整肝的神經支配肝的神經來自雙側T7～10交感神經，迷走神經左、右支及右膈神經。肝血管僅由交感神經支配控制其收縮肝的傳入（感覺）神經是右隔神經

肝與膽囊病變引起的右肩部放射性疼痛由其傳入。肝、膽的重要功能肝的重要功能①貯存和濾過血流；②分泌膽汁參與消化功能；③參與物質代謝，包括分解、合成、轉化、貯存；④屏障和吞噬功能；⑤生物轉化（解毒）等功能。肝、膽的重要功能2、蛋白質代謝在肝中，氨基酸合成血漿中的蛋白質,與麻醉藥結合，使其失去藥理活性部分，因此血漿蛋白濃度與藥效之間有著重要關系。合成白蛋白減少，可出現藥物敏感現象甚至中毒；球蛋白增高可使敏感性減少。肝、膽的重要功能3、凝血和纖維蛋白溶解作用肝能合成多種凝血因子，產生蛋白質C，滅活已被激活的凝血因子，在維持正常凝血和纖維蛋白溶解過程中起重要作用。當肝有嚴重損害如急性肝壞死時體內凝血和纖維蛋白溶解作用發生嚴重紊亂，會促使彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC)。肝、膽的重要功能4、生物轉化功能①大多數麻醉藥屬脂溶性和非極化性質，不能經腎排出，需要在肝內經I相反應和II相反應轉化后排出體外。②酶誘導（酶促）與酶抑現象肝、膽的重要功能（二）膽囊的功能①有貯存、濃縮膽汁以及膽囊收縮促使膽汁排放等功能。②膽囊的分泌、吸取和收縮排空功能受神經與體液調整。肝、膽的重要功能（二）膽囊的功能①有貯存、濃縮膽汁以及膽囊收縮促使膽汁排放等功能。②膽囊的分泌、吸取和收縮排空功能受神經與體液調整。肝臟在藥物（或外源性毒物）的代謝和處置中起著十分重要的作用，大多數藥物和毒物在肝內經生物轉化作用而排出體外。肝臟的病理狀態可以影響藥物在體內的代謝過程，從而影響藥物的療效和不良反應。另首先，藥物的代謝過程中的產物，可以導致肝損害。藥物在肝內所進行的生物轉化過程，可分為兩個階段：①氧化、還原和水解反應；②結合作用。

肝臟的藥物代謝肝臟的藥物代謝藥物代謝的第一相反應，重要在肝細胞的光面內質網（微粒體）進行，此過程系由一組混合功能氧化酶系（又稱藥酶）所催化增進，其中最重要的是P450和有關的輔酶類。藥物通過第一相的氧化、還原等作用，變為極性和水溶性較高而活性低的代謝物，使非極性脂溶性化合物產生帶氧的極性基因（如羥基），從而增長其水溶性。但有些藥物，在P450藥酶作用下，轉化為對肝細胞肝毒性的代謝物。藥物通過第一相反應后，往往要通過結合反應，分別與極性配體如葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、乙酰基、硫基、谷胱甘肽、甘氨酸、谷酰胺等基因結合。通過結合作用，不僅遮蓋了藥物分子上某些功能基因，并且還可變化其理化性質，增長其水溶性，通過膽汁或尿液排出體外。第一相反應第二項反應除了藥物的生物轉化外，肝臟對藥物代謝的第二個重要功能是將藥物從膽汁排泄。一般來說，分子量不小于400-500的化合物，重要直接從膽汁排泄。分子量不不小于300的物質進入血液，從腎臟排出。從膽汁排出的藥物，大多是已經通過第一相和第二相生物轉化后已形成的結合代謝物，但也有少數未經轉變或仍呈活性狀態的藥物。肝臟對后者的排泄能力，直接影響到該藥在血液內的濃度。經膽汁排入腸道的結合代謝產物，為高度水溶性，不易從腸道吸取，隨同糞便一起排出體外。但有些代謝物，在腸壁或細菌的某些水解酶（如葡萄糖醛酸苷酶）的作用下，去掉結合物，又成為脂溶性，可以從腸黏膜吸取，進入門靜脈系統，形成“腸肝循”，使藥物作用的時間延長。此外，在腎功能減退時，肝臟對藥物的排泄也許是一種重要的代償手段。肝臟對藥物的排泄麻醉和手術對肝功能的影響麻醉和手術對肝功能的影響是由多方面原因引起的，其對肝功能的影響一般是可逆的。麻醉與手術對肝功的影響麻醉藥物麻醉方式手術不良反射麻醉措施、手術對肝功能的影響①麻醉和手術重要是通過變化肝血流量而影響肝功能。②肝血流量與肝灌注壓成正比，而與肝血流阻力成反比。③肝血流量減少，會引起肝細胞供氧局限性，慢性缺氧會導致肝細胞的脂肪變性，甚至壞死。引起肝血流減少的原因①繼發于缺氧時的腎上腺素能α－受體興奮。②繼發于應用β－受體阻滯藥后使α－受體的作用占優勢。③某些麻醉用藥使肝血流量減少。④酸堿平衡失調。⑤正壓通氣。⑥右心衰竭。⑦脊麻與硬膜外隙阻滯可使動脈壓減少，而致肝血流量下降。⑧手術創傷對肝臟的影響與手術部位、性質、范圍和時間有關。吸入麻醉藥在低氧條件下，反復吸入氟烷課引起“氟烷肝炎”，是應為氟烷代謝產生無機氟化物，引起肝細胞損傷所致。甲氧氟烷可引起類似氟烷肝炎的成果。恩氟烷、異氟烷、七氟烷小部分在體內代謝，大部分以原型有肺排出，對肝功能影響不大，由以七氟烷最輕。麻醉藥物對肝功能的影響靜脈麻醉藥應用靜脈麻醉藥時間越長，反復給藥的次數越頻，在體內的蓄積量越大，對肝功能克制作用越重。丙泊酚：由肝臟代謝為水溶性復合物，由腎臟排泄。丙泊酚的肝外代謝也增長丙泊酚的總清除率。氯胺酮：由肝微粒體酶系代謝為去甲氯胺酮，其活性為原藥的30%。氯胺酮的HER約為1.依托咪酯：在肝臟代謝為無活性的產物。具有較高的HER，因此其清除率也受肝血流減少性疾病的影響。由于迅速再分布，誘導后迅速恢復。麻醉藥物對肝功能的影響苯二氮卓類和阿片類藥重要由肝臟代謝并依賴于肝臟血流，在肝病病人消除半衰期明顯延長。此外，此類藥物與血漿蛋白結合，低蛋白血癥的病人，由于血漿游離藥物的水平升高，使藥效增強。瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，重要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大概95%的瑞芬太尼代謝后經尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4600。麻醉藥物對肝功能的影響肌松藥去極化肌松藥如琥珀膽堿，由血漿膽堿酯酶水解，在肝功能損害病人，因合成膽堿酯酶減少，將延緩藥效，故用藥間隔時間需對應延長。在肝功能損害病人應用非去極化肌松藥如羅庫溴銨、維庫溴銨時，因細胞外液量增多使藥物的體現分布客觀容積增大，往往出現藥效局限性，需增長劑量才顯肌松效果。因肝病病人的肝功能損害，藥物轉化功能減少藥量，延長用藥間隔時間。順式阿曲庫銨通過Hoffmann消除降解，不受肝臟疾病影響。局麻藥酯類局麻藥如普魯卡因