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文檔簡介
－－－XX市醫療保障定點零售藥店申請表申請單位：__________________申請時間：年月日
填寫說明一、本表采用打印版，要求內容真實。二、勞動合同有效時限填寫勞動合同簽訂日期及合同期限。
XX市醫療保障定點零售藥店申請表藥店名稱統一社會信用代碼藥品經營許可證號所有制形式藥店性質直營□加盟□單體□其他□企業負責人聯系電話身份證號碼：實際控制人聯系電話身份證號碼：法定代表人是否獨立法人是□否□身份證號碼：醫保管理工作負責人聯系電話醫保管理工作專職人數醫保管理工作兼職人數藥店地址營業面積平方米基本賬戶開戶銀行及賬號藥師配置情況姓名性別年齡技術資格發證日期證書編號注冊地勞動合同有效時限醫保管理人員姓名身份證號專（兼）職勞動合同有效時限藥店許可經營范圍上級公司名稱上級公司地址申請承諾本單位自愿申請承擔醫療保障服務，并嚴格遵守醫療保障有關管理規定，對所提交資料的真實性負責，如有虛假不實，本單位將承擔由此帶來的一切法律、經濟等方面的后果及責任。本單位已認真閱讀國家醫療保障局令第3號申請定點相關要求，無第十一條不予受理情形；已認真閱讀XX市醫療保障定點零售藥店協議管理要求，承諾在申請納入協議管理后嚴格遵守協議管理的各項要求。法定代表人（負責人）簽字：（單位公章）年月日聯系人聯系電話風險提示：申請定點的零售藥
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