彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）哈醫大一院血液內科范圣瑾致病因子激活凝血系統血液凝固性

微血栓形成凝血因子

血小板激活纖溶系統血液凝固性

出血微循環障礙休克、器官功能障礙DIC是在許多疾病基礎上，以微血管體系損傷為病理基礎，凝血及纖溶系統被激活，導致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進，引起全身出血及微循環衰竭的臨床綜合征概述病因嚴重感染：是誘發DIC的主要病因之一，占31～43％細菌感染：腦膜炎球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌感、金黃色葡萄球菌病毒：感染流行性出血熱、重癥肝炎等立克次體感染：斑疹傷寒等其他感染：腦型瘧疾、鉤端螺旋體病、組織胞漿菌病等病理產科：占4％～12％。見于羊水栓塞、感染性流產、死胎滯留、重癥妊娠高血壓綜合征、子宮破裂、胎盤早剝、前置胎盤等。惡性腫瘤：是誘發DIC的主要病因之一，占24～34％。常見者如急性早幼粒白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌及其他實體瘤。手術及創傷：占1％～5％富含組織因子(TF)的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮及胎盤等，可因手術及創傷等釋放組織因子，誘發DIC。大面積燒傷、嚴重擠壓傷、骨折也易致DIC嚴重中毒或免疫反應毒蛇咬傷輸血反應移植排斥其他惡性高血壓巨大血管瘤急性胰腺炎重癥肝炎溶血性貧血急進型腎炎糖尿病酮癥酸中毒系統性紅斑狼瘡中暑發病機制激活外源性凝血系統

組織損傷啟動外源性或內源性凝血系統誘發血小板聚集及釋放反應凝血-纖溶平衡進一步失調感染創傷腫瘤炎癥變態反應缺氧藥物血管內皮損傷纖溶系統激活血小板損傷血小板附著受損的內皮細胞表面正常內皮細胞血小板變形凝血抗凝抗凝凝血凝血抗凝凝血因子和血小板消耗纖溶亢進凝血酶凝血因子激活血小板激活促凝物質微血栓出血傾向凝血和抗凝血紊亂微血栓凝血因子減少纖溶亢進始動機制血管內皮TF過度表達及釋放凝血酶與纖溶酶的形成炎癥和凝血系統關鍵機制相互作用單核-巨噬細胞系統功能受損：肝炎、激素纖溶系統活性降低高凝狀態：妊娠其他：缺氧、休克、脫水、酸中毒促進DIC發生發展的因素病理及病理生理是DIC的基本和特異性病理變化發生部位廣泛，多見于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、胃腸道及皮膚、黏膜等部位主要為纖維蛋白血栓及纖維蛋白-血小板血栓微血栓內的血小板微血栓形成病理及病理生理①高凝期：為DIC的早期改變②消耗性低凝期：出血傾向，PT顯著延長，血小板及多種凝血因子水平低下，持續時間長，構成DIC的主要臨床特點③繼發性纖溶亢進期

：多出現在DIC后期凝血功能異常高凝期消耗性低凝期繼發性纖溶亢進期病理及病理生理毛細血管微血栓形成血容量減少血管舒縮功能失調心功能受損微循環障礙臨床表現因原發病、DIC類型、分期不同而有較大差異出血傾向休克或微循環衰竭微血管栓塞微血管病性溶血原發病臨床表現出血發生率為84％～95％特點為自發性、多發性出血部位可遍及全身，多見于皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位其次為某些內臟出血，如咯血、嘔血、尿血、便血、陰道出血嚴重者可發生顱內出血DIC出血（腹主動脈瘤）休克或微循環衰竭發生率約為30％～80％為一過性或持續性血壓下降早期即出現腎、肺、大腦等器官功能不全，表現為肢體濕冷、少尿、呼吸困難、發紺及神志改變等休克程度與出血量常不成比例頑固性休克是DIC病情嚴重、預后不良的征兆休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒微血栓心功能障礙補體及激肽系統激活FDP↑血管擴張回心血量毛細血管通透性出血有效循環血量減少微血管栓塞發生率為40％～70％微血管栓塞分布廣泛可為淺層的皮膚，多見于眼瞼、四肢、胸背及會陰部，黏膜損傷易發生于口腔、消化道、肛門等部位。表現為皮膚發紺，進而發生灶性壞死，斑塊狀壞死或潰瘍形成。深部器官微血管栓塞導致的器官衰竭常見，多見于腎臟、肺、腦等臟器，可表現為頑固的休克，急性腎功能衰竭，呼吸衰竭，意識障礙，顱內高壓綜合征等。

心肌中的微血栓肝內微血栓

腎內微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內微血栓微血管病性溶血約見于25％的患者,一般較輕，臨床上體征不明顯微血管內廣泛存在的微血栓和纖維蛋白絲使紅細胞在血流的沖擊下損傷、破裂，導致溶血可表現為進行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚、鞏膜黃染微血管病性溶血性貧血MicroangiopathicHemolyticAnemia周圍血涂片檢查紅細胞形態，可見盔形、多角形、三角形碎片等不規則形態裂體細胞（schistocyte)RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左

2000，右5200）DIC的診斷國內診斷標準存在易于引起DIC的基礎疾病臨床表現（2項以上）實驗檢查（3項以上）國際血栓和止血協會（ISTH）標準診斷需有下列兩項以上臨床表現：①多發性出血傾向②不易用原發病解釋的微循環衰竭或休克③多發性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死，及早期出現的腎、肺、腦等臟器功能不全④抗凝治療有效診斷需實驗檢查有下列三項以上異常1、血小板低于100×109/L或呈進行性下降（肝病、白血病

<50×109/L）2、纖維蛋白原低于1.5g/L或進行性下降，或高于4.0g/L（白血病及其他惡性腫瘤<1.8g／L，肝病<1.0g/L）3、3P試驗陽性或FDP高于20mg/L（肝病、白血病FDP>60mg/L或D二聚體水平升高或陽性4、PT縮短或延長3s以上，肝病、白血病延長5秒以上，或APTT縮短或延長10s以上疑難、特殊病例應有下列1項以上實驗異常：①纖溶酶原含量及活性降低②AT含量、活性及VwF水平降低(不適用于肝病)③血漿因子Ⅷ：C活性50％(與嚴重肝病所致的出血鑒別時有價值)④血漿凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)或凝血酶原碎片1+2(F+z)水平升高⑤血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復合物濃度升高⑥血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高鑒別診斷

重癥肝炎血栓性血小板減少性紫癜(TTP)

原發性纖維蛋白溶解亢進癥

DIC治療病因治療抗凝治療：肝素的應用替代治療纖溶抑制劑的應用溶栓治療其他治療一、治療基礎疾病及消除誘因是終止DIC病理過程的最關鍵和根本的治療控制感染治療腫瘤，產科及外傷糾正缺氧、缺血及酸中毒等肝素治療普通肝素：急性DIC每日10000～30000u／d，一般12500u／d左右，每6小時用量不超過5000U，靜脈點滴，根據病情可連續使用3～5天低分子量肝素：較少引起血小板減少，出血并發癥較少，半衰期較長，生物利用度較高。常用劑量為75～150IU(kg·d)，一次或分兩次皮下注射，連用3～5天二、抗凝治療目的：終止DIC的病理過程，減輕器官損傷，重建凝血-抗凝平衡原則：在處理基礎疾病的前提下，與補充凝血因子同步進行肝素使用適應癥DIC早期(高凝期)血小板及凝血因子呈進行性下降，微血管栓塞表現(如器官功能衰竭)明顯之患者消耗性低凝期但病因短期內不能祛除者，在補充凝血因子情況下使用肝素禁忌癥①手術后或損傷創面未經良好止血者②近期有大咯血之結核病或有大量出血之活動性消化性潰瘍③蛇毒所致DIC④DIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進肝素用量監測最常用者為APTT，正常值為(40±5)秒，肝素治療使其延長1.5-2.0倍為合適劑量普通肝素過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白1mg可中和肝素100U低分子甘肅常規劑量下無需嚴格的血液學監測其他抗凝及抗血小板藥物(1)復方丹參注射液：單獨應用或與肝素聯合應用(2)右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)(3)抗凝血酶(

AntithrombinAT）：與肝素合用，可減少肝素用量，增強療效(4)噻氯匹定(ticlopi)：為抗血小板藥物，通過穩定血小板膜抑制ADP(5)雙嘧達莫：抗血小板聚集,用于預防血栓形成(6)重組人活化蛋白C(APC)：調節凝血和纖溶系統、抗炎、抑制細胞凋亡三、替代治療有明顯血小板或凝血因子減少證據已進行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制，有明顯出血表現者適應證新鮮冷凍血漿：每次10～15ml／kg血小板懸液：未出血者血小板計數低于20×10／L存在活動性出血且血小板計數低于50×10／L纖維蛋白原：首次劑量2.0～4.0g，靜脈滴注。24小時內給予8.0～12.0g，可使血漿纖維蛋白原>1.0g／L，每3天用藥一次FⅧ及凝血酶原復合物

偶在嚴重肝病合并DIC時應用四、纖溶抑制藥物一般不使用適用于DIC的基礎病因及誘發因素已經去除或控制，并有明顯纖溶亢進的臨床及實驗證據DIC晚期，繼發性纖溶亢進已成為遲發性出血主要原因的患者五、溶栓療法由于DIC主要形成微血管血栓，并多伴纖溶亢進，原則上不使用主要用于DIC后期、臟器功能衰竭明顯及經上述治療無效者六、其他治療糖皮質激素不作常規應用，但下列情況可予以考慮：①基礎疾病需糖皮質激素治療者②感染-中毒休克并DIC已經有效抗感染治療者③并發腎上腺皮質功能不全者典型病例患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院妊娠8個多月，昏迷，牙關緊閉，手足強直；眼球結膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓80/50mmHg，脈搏95次/分、細速；尿少實驗室檢查：Hb70