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文檔簡介

獸藥gmp檢查驗收申請表

1.企業名稱

2.開辦時間

3.經營地址

郵

編

4.倉庫地址

郵

編

5.法定代表人姓名

電

話

6.法定代表人住址

郵

編

7.企業負責人姓名

電

話

郵

箱

8.聯系人姓名

電

話

傳

真

9.經濟性質

10.經營方式

11.經營范圍

12.年營業額（萬元）

13.年利潤額（萬元）

14.人員組成人員總數管理人員技術人員其他人員

15.獸藥GSP實施情況介紹（可附頁）

16.

業務處室初審意見

（蓋章）

年

月

日17.市縣畜牧獸醫主管部門意見

（蓋章）

年

月

日18.省畜牧獸醫主管部門意見（經營生物制品）

（蓋章）年

月

日

18.備

注

注：1.

經營方式系指連鎖經營、批發經營、零售經營、批零兼營。

2.

經營范圍系指獸用化學藥品、中藥制劑、外用殺蟲劑、消毒劑、原料藥、獸用生物制品、生化藥品、中藥材（中藥飲片）、特殊藥品（獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學藥品、毒性藥品、放射性藥品等）。3.

經濟性質系指國有企業、集體企業、外資企業、合資企業、私營企業。填報單位（蓋章）：

填報日期：

年

月

日

序號姓

名職務/崗位所學專業學歷技術職稱備注

注：填報本表時，請將法定代表人身份證，企業負責人、質量負責人和質量管理人員學歷證書及專業技術職稱證書，其他人員的有關學歷證書復印件附后。

填報單位（蓋章）：

填報日期：

年

月

日營業場所及輔助、辦公用房營業用房面積（㎡）輔助用房面積（㎡）辦公用房面積（㎡）動物診療場所面積（㎡）備注

獸藥倉庫倉庫面積備注（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）

設施設備序號主要設施設備名稱規格型號數量備注

說明：1.

根據企業經營類別和場所設備的實際情況填寫。如無欄目所設項目，應注明“無”。

2.

表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。

3.“營業場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指房屋中服務性或勞保用房。

序號文件資料名稱適用范圍1基本情況說明全部2《獸藥經營許可證》和《營業執照》復印件未注冊的新設立企業除外3法定代表人身份證復印件全部4企業負責人、質量負責人、質量管理人員等人員的學歷證書或專業技術職稱證書復印件全部5經營場所和倉庫的平面布局圖全部6經營場所和倉庫的使用證明復印件全部7主要設施設備及其圖片和說明全部8獸藥經營質量管理文件全部9獸藥記錄樣表全部10已銷售或擬銷售獸藥、原料藥生產企業的《獸藥生產許可證》、《獸藥GMP證書》和產品批準文號復印件經營國內企業生產的獸藥（包括非國家強制免疫獸用生物制品）、原料藥的企業適用11進口代理商的《獸藥經營許可證》、《營業執照》和進口獸藥的《進口獸藥注冊證書》復印件。經營進口獸藥的企業適用12與生產企業簽訂的非國家強制免疫獸用生物制品代理銷售合同復印件（合同上應注明銷售的品種）經營國內企業生產的非國家強制免疫獸用生物制品的企業適用13與進口代理商簽

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