獸藥gmp檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表

1.企業(yè)名稱(chēng)

2.開(kāi)辦時(shí)間

3.經(jīng)營(yíng)地址

郵

編

4.倉(cāng)庫(kù)地址

郵

編

5.法定代表人姓名

電

話(huà)

6.法定代表人住址

郵

編

7.企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名

電

話(huà)

郵

箱

8.聯(lián)系人姓名

電

話(huà)

傳

真

9.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

10.經(jīng)營(yíng)方式

11.經(jīng)營(yíng)范圍

12.年?duì)I業(yè)額（萬(wàn)元）

13.年利潤(rùn)額（萬(wàn)元）

14.人員組成人員總數(shù)管理人員技術(shù)人員其他人員

15.獸藥GSP實(shí)施情況介紹（可附頁(yè)）

16.

業(yè)務(wù)處室初審意見(jiàn)

（蓋章）

年

月

日17.市縣畜牧獸醫(yī)主管部門(mén)意見(jiàn)

（蓋章）

年

月

日18.省畜牧獸醫(yī)主管部門(mén)意見(jiàn)（經(jīng)營(yíng)生物制品）

（蓋章）年

月

日

18.備

注

注：1.

經(jīng)營(yíng)方式系指連鎖經(jīng)營(yíng)、批發(fā)經(jīng)營(yíng)、零售經(jīng)營(yíng)、批零兼營(yíng)。

2.

經(jīng)營(yíng)范圍系指獸用化學(xué)藥品、中藥制劑、外用殺蟲(chóng)劑、消毒劑、原料藥、獸用生物制品、生化藥品、中藥材（中藥飲片）、特殊藥品（獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)藥品、毒性藥品、放射性藥品等）。3.

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)系指國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外資企業(yè)、合資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)。填報(bào)單位（蓋章）：

填報(bào)日期：

年

月

日

序號(hào)姓

名職務(wù)/崗位所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷技術(shù)職稱(chēng)備注

注：填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將法定代表人身份證，企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員學(xué)歷證書(shū)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)，其他人員的有關(guān)學(xué)歷證書(shū)復(fù)印件附后。

填報(bào)單位（蓋章）：

填報(bào)日期：

年

月

日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房營(yíng)業(yè)用房面積（㎡）輔助用房面積（㎡）辦公用房面積（㎡）動(dòng)物診療場(chǎng)所面積（㎡）備注

獸藥倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)面積備注（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）

設(shè)施設(shè)備序號(hào)主要設(shè)施設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)量備注

說(shuō)明：1.

根據(jù)企業(yè)經(jīng)營(yíng)類(lèi)別和場(chǎng)所設(shè)備的實(shí)際情況填寫(xiě)。如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無(wú)”。

2.

表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。

3.“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指房屋中服務(wù)性或勞保用房。

序號(hào)文件資料名稱(chēng)適用范圍1基本情況說(shuō)明全部2《獸藥經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件未注冊(cè)的新設(shè)立企業(yè)除外3法定代表人身份證復(fù)印件全部4企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員等人員的學(xué)歷證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)復(fù)印件全部5經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)的平面布局圖全部6經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)的使用證明復(fù)印件全部7主要設(shè)施設(shè)備及其圖片和說(shuō)明全部8獸藥經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理文件全部9獸藥記錄樣表全部10已銷(xiāo)售或擬銷(xiāo)售獸藥、原料藥生產(chǎn)企業(yè)的《獸藥生產(chǎn)許可證》、《獸藥GMP證書(shū)》和產(chǎn)品批準(zhǔn)文號(hào)復(fù)印件經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的獸藥（包括非國(guó)家強(qiáng)制免疫獸用生物制品）、原料藥的企業(yè)適用11進(jìn)口代理商的《獸藥經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》和進(jìn)口獸藥的《進(jìn)口獸藥注冊(cè)證書(shū)》復(fù)印件。經(jīng)營(yíng)進(jìn)口獸藥的企業(yè)適用12與生產(chǎn)企業(yè)簽訂的非國(guó)家強(qiáng)制免疫獸用生物制品代理銷(xiāo)售合同復(fù)印件（合同上應(yīng)注明銷(xiāo)售的品種）經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的非國(guó)家強(qiáng)制免疫獸用生物制品的企業(yè)適用13與進(jìn)口代理商簽