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文檔簡介

2025年醫療費用結算協議樣本甲方（醫療保險機構）：____乙方（醫療機構）：____鑒于甲方為合法成立的醫療保險機構，負責為乙方提供醫療保險服務；乙方為合法成立的醫療機構，負責為甲方提供醫療服務。雙方為保障醫療保險結算的順利進行，維護雙方合法權益，經友好協商，特訂立本協議。一、協議主體1.1甲方：____地址：____聯系人：____聯系電話：____1.2乙方：____地址：____聯系人：____聯系電話：____二、協議內容2.1保險范圍甲方在本協議有效期內，為乙方提供以下醫療保險服務：（1）基本醫療保險；（2）大額醫療保險；（3）公務員醫療補助；（4）其他甲方承擔的醫療保險責任。2.2結算方式2.2.1乙方按照甲方規定的醫療服務價格目錄提供服務，并按照甲方規定的結算周期向甲方提交醫療費用結算申請。2.2.2甲方在收到乙方的醫療費用結算申請后，應在____個工作日內完成審核，并按照以下方式進行結算：（1）對于符合甲方支付條件的醫療費用，甲方按照實際發生費用的____%向乙方支付；（2）對于不符合甲方支付條件的醫療費用，甲方有權拒絕支付，并書面通知乙方。2.2.3乙方應在收到甲方支付的結算款后，向甲方開具正規發票。2.3結算周期本協議的結算周期為每月一次。乙方應在每月____日前向甲方提交上月的醫療費用結算申請。2.4質量控制2.4.1乙方應確保提供的醫療服務符合國家有關法律法規和行業標準，保證服務質量。2.4.2甲方有權對乙方的醫療服務質量進行檢查、評估。如發現乙方存在醫療服務質量問題，甲方有權要求乙方進行整改，直至達到甲方的要求。2.5信息共享2.5.1雙方應建立信息共享機制，確保醫療費用結算信息的準確、完整、及時。2.5.2乙方應向甲方提供以下信息：（1）醫療費用結算申請；（2）醫療費用結算清單；（3）醫療服務價格目錄；（4）其他甲方需要的信息。2.5.3甲方應向乙方提供以下信息：（1）醫療費用結算結果；（2）醫療保險政策調整信息；（3）其他乙方需要的信息。三、協議期限本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年。協議期滿后，如雙方無異議，本協議自動續約。四、違約責任4.1任何一方違反本協議的約定，導致協議無法履行或者給對方造成損失的，應承擔違約責任。4.2乙方未按照甲方要求提供醫療服務，或者提供不符合甲方要求的醫療服務的，甲方有權拒絕支付相關醫療費用。4.3甲方未按照本協議約定及時支付結算款的，乙方有權要求甲方支付逾期付款違約金，違約金按未支付金額的千分之五計算。五、爭議解決5.1雙方在履行本協議過程中發生的爭議，應首先通過友好協商解決。5.2如協商不成，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。6.2本協議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。6.3本協議自雙方簽字蓋

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