第四章妊娠生理南方醫院婦產科彭程妊娠生理

妊娠是胚胎和胎兒在母體內發育成長的過程。卵子受精是妊娠的開始。胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。妊娠全過程平均約38周，是非常復雜、變化極為協調的生理過程。妊娠生理第一節

受精及受精卵發育、輸送與著床妊娠生理受精男女成熟的生殖細胞（精子和卵子）的結合過程稱為受精。受精發生在排卵后的12小時內。整個受精過程約需24小時。受精的開始：已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶。受精的完成：卵原核與精原核的染色體融合。受精卵的形成標志誕生新生命。妊娠生理精子獲能當精液射入陰道內，精子離開精液經宮頸管進入宮腔，與子宮內膜接觸后，子宮內膜白細胞產生α、β淀粉酶解除精子頂體酶上的“去獲能因子”。此時的精子具有受精能力．稱精子獲能。人精子獲能的主要部位是子宮和輸卵管。卵子從卵巢排出經輸卵管傘部進入輸卵管內，停留在壺腹部與峽部聯接處等待受精。妊娠生理頂體反應當精子獲能后在輸卵管與卵子相遇，精子頂體外膜與精細胞膜頂端破裂形成小孔釋放出頂體酶，溶解卵子外圍的放射冠和透明帶，稱為頂體反應。妊娠生理妊娠生理受精卵的形成受精的開始：已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶。受精的完成：卵原核與精原核的染色體融合。受精卵的形成標志新生命的誕生。妊娠生理妊娠生理受精卵的發育（有絲分裂）24-36小時雙細胞48小時四細胞60小時八細胞72小時桑椹胚（十六細胞）96小時早期囊胚（胚泡）6-7天晚期囊胚（胚泡）妊娠生理

妊娠生理著床必須具備的條件：透明帶消失囊胚細胞滋養細胞分化出合體滋養細胞囊胚和子宮內膜同步發育并相互配合孕婦體內有足夠數量的孕酮子宮有一個極短的敏感期允許受精卵著床。妊娠生理著床后子宮內膜蛻膜變：底蛻膜包蛻膜真蛻膜妊娠生理蛻膜形成底蛻膜：與囊胚極滋養層接觸部位的蛻膜，以后發育成胎盤的母體部分。包蛻膜：覆蓋在胚泡上的蛻膜，孕12周左右羊膜腔增大宮腔消失，與壁蛻膜相貼融合。真蛻膜：除上述二者外，覆蓋宮腔表面（壁蛻膜）的蛻膜。妊娠生理第二節

胚胎、胎兒發育特點及胎兒生理特點妊娠生理4周為一個孕齡單位胚胎：妊娠開始8周內的孕體，是其主要器官結構完成分化的時期。胎兒：妊娠>9周，是其各器官進一步發育漸趨成熟時期。妊娠生理一、胎兒發育特征：4周末：可以辨認胚盤與體蒂。8周末：初具人形，B超可見胎心搏動。12周末：9cm16周末：16cm20周末：25cm24周末：30cm妊娠生理4周末：可辨認胚盤與體蒂8周末：初具人形，B超可見早期心管搏動妊娠生理12周末：外生殖器已發育，Ｂ型超聲可見胎兒四肢活動。16周末：器官已形成，從外生殖器可確定胎兒性別，部分孕婦自覺有胎動。妊娠生理20周末：開始出現吞咽、排尿功能。用聽診器可聽到胎心音24周末：出現眉毛，皮下脂肪開始沉積妊娠生理28周末：35cm,1000g32周末：40cm36周末：45cm,2500g40周末：50cm妊娠生理妊娠前20周的胎兒身長（cm）=妊娠月數的平方。妊娠后20周的胎兒身長（cm）=妊娠月數x5。妊娠生理二、胎兒生理特點循環系統：一條臍靜脈兩條臍動脈血液：胎兒血循環于受精后3周末建立呼吸系統：母兒血液在胎盤進行氣體交換消化系統：妊娠16周胎兒胃腸功能基本建立泌尿系統：妊娠中期起，羊水的重要來源是胎兒尿液內分泌系統：胎兒腎上腺皮質能產生大量甾體激素，與胎兒肝、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成。生殖系統及性腺分化發育妊娠生理1、循環系統解剖學特點：臍靜脈一條(內流動脈血)，生后閉鎖為肝圓韌帶。臍動脈兩條(內流靜脈血)，生后閉鎖與相連的閉鎖的腹下動脈成為腹下韌帶。動脈導管位于肺動脈及主動脈弓之間，生后閉鎖為動脈韌帶。卵圓孔于生后數分鐘開始關閉多在生后6～8周完全閉鎖。妊娠生理血循環特點：胎兒體內無純動脈血，而是動靜脈混合血。進入肝、心、頭部及上肢的血液含氧量較高及營養較豐富以適應需要。注入肺及身體下半部分的血液含氧量及營養較少。妊娠生理妊娠生理2、血液紅細胞：胎兒血循環于受精后3周末建立。妊娠32周以后紅細胞數約為6.0×1012/L，胎兒紅細胞的生命周期短，僅為成人的2/3，故需不斷生成紅細胞。白細胞：妊娠足月時白細胞可達15～20×109/L。血紅蛋白：隨著妊娠進展，血紅蛋白的合成不只從數量上增加，種類也從原始型向成人類型過渡。含胎兒血紅蛋白的紅細胞對氧有較高的親和力。妊娠生理3、呼吸系統母兒血液在胎盤進行氣體交換。但胎兒出生前呼吸道、肺循環及呼吸肌均已發育。B超于11周可見胎兒胸壁運動，妊娠16周時出現能使羊水進出呼吸道的呼吸運動，具有使肺泡擴張及生長的作用。妊娠生理4、消化系統胃腸道：妊娠11周時小腸有蠕動，至妊娠16周胃腸功能基本建立，胎兒能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性物質（宮內喂養）。肝：胎兒肝內缺乏許多酶，只能結合少部分游離膽紅素，經膽道膽紅素排入小腸氧化成膽綠素，膽綠素的降解產物使胎糞呈黑綠色。妊娠生理5、泌尿系統妊娠11～14周時胎兒腎已有排尿功能，于妊娠14周胎兒膀胱內已有尿液，妊娠中期起，胎兒尿液是羊水的重要來源。妊娠生理6、內分泌系統甲狀腺是胎兒發育最早的腺體，于妊娠第6周開始發育。胎兒腎上腺皮質是活躍的內分泌器官，產生大量甾體激素尤其是脫氫表雄酮，與胎兒肝臟、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成與排泄。妊娠生理7、生殖系統及性腺分化發育男性胎兒睪丸開始發育較早，約在妊娠第9周分化發育。女性胎兒卵巢開始發育較晚，約在妊娠11~12周分化發育。妊娠生理第三節

胎兒附屬物的形成及其功能妊娠生理胎兒附屬物指胎兒以外的組織，包括：胎盤胎膜臍帶羊水妊娠生理一、胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成。妊娠生理1.羊膜構成胎盤的胎兒部分，是胎盤最內層附著在絨毛膜板表面的半透膜薄膜光滑，無血管、神經及淋巴有一定彈性厚0.02~0.05mm妊娠生理2.葉狀絨毛膜構成胎盤的胎兒部分占胎盤的主要部分妊娠生理2.葉狀絨毛膜絨毛膜組成：內層為細胞滋養細胞，是分裂生長的細胞外層為合體滋養細胞，是執行功能的細胞滋養層內面有一層細胞為胚外中胚層，與滋養層共同組成絨毛膜。妊娠生理妊娠生理2.葉狀絨毛膜游離絨毛：初級絨毛干——胎兒葉（60~80個）次級絨毛干——胎兒小葉（200個）三級絨毛干固定絨毛：長入底蛻膜中的絨毛為固定絨毛。妊娠生理2.葉狀絨毛膜每個絨毛干中均有臍動脈和臍靜脈胎兒血液以每分鐘500ml流量流經胎盤妊娠生理母兒間物質交換子宮螺旋動脈穿過蛻膜板進入絨毛間隙母兒間物質交換在胎兒小葉的絨毛處進行胎兒血和母血不相通，隔有絨毛毛細血管壁、絨毛間質及絨毛表面細胞層母血經底蛻膜螺旋動脈開口通向絨毛間隙，再經開口的螺旋靜脈返回孕婦體內妊娠生理3.底蛻膜構成胎兒的母體部分，占胎盤很小部分蛻膜板：底蛻膜表面覆蓋來自固定絨毛的滋養層細胞與底蛻膜共同形成絨毛間隙的底蛻膜間隔——母體葉妊娠生理（二）妊娠足月胎盤的大體結構呈盤狀，多為圓形或橢圓形重450～650g直徑16~20cm，厚1~3cm胎盤分胎兒面和母體面胎兒面表面被覆羊膜，呈灰藍色母體面呈暗紅色，有20個母體葉妊娠生理胎兒面母體面妊娠生理（一）胎盤功能胎盤功能極復雜。具有物質交換、代謝、分泌激素、防御、合成功能。是維持胎兒在子宮內營養發育的重要器官。物質交換的部位主要在血管合體膜。妊娠生理物質交換及轉運方式：簡單擴散異化擴散主動運輸其他妊娠生理胎盤功能——1氣體交換——O2和CO2以簡單擴散交換妊娠生理胎盤功能——2營養物質供應葡萄糖以易化擴散氨基酸以主動運輸水，鈉鉀等以簡單擴散氨基酸及維生素以主動運輸通過胎盤胎盤能將復雜化合物分解為簡單物質，也能將簡單物質合成后供給胎兒妊娠生理胎盤功能——3排除胎兒代謝產物：尿素、肌酐等，經胎盤及母體排出體外妊娠生理胎盤功能——4防御功能：屏障作用有限，分子量小、對胚胎及胎兒有害藥物，病毒，胎兒致畸甚至死亡細菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體需在胎盤部位先形成病灶，破壞絨毛結構后進入胎體母血免疫抗體（IgG）能通過胎盤使胎兒在生后短時間內獲得被動免疫力妊娠生理胎盤功能——5合成功能：激素酶激素有蛋白激素和甾體激素兩類：蛋白激素有HCG、PRL等甾體激素有雌激素、孕激素等酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等還能合成前列腺素、多種神經遞質和多種細胞因子與生長因子妊娠生理HCG：受精后第6日分泌，妊娠8~10周最高峰50~100ku/L，產后2周消失。HPL：妊娠5~6周母血中測出，妊娠34~36周達高峰5~15mg/L，產后迅速下降，產后7小時消失即測不出。妊娠生理妊娠生理E：妊娠早期由黃體生成，妊娠10周后由胎盤生成更多。至妊娠末期，雌三醇值為非孕時1000倍，雌二醇及雌酮值為非孕時100倍。P：妊娠早期由黃體生成，妊娠8~10周后由胎盤合體滋養細胞主要生成。妊娠生理妊娠生理縮宮素酶：

隨妊娠進展逐漸增多，妊娠末期達高峰值，主要使縮宮素分子滅活，維持妊娠。耐熱性堿性磷酸酶：

妊娠16~20周母血清中測出，隨妊娠進展增加，胎盤娩出后下降，產后3~6日內消失。

妊娠生理二、胎膜由絨毛膜（外層）和羊膜組成。妊娠生理三、臍帶體蒂是臍帶的始基是連接胎兒與胎盤的條索狀組織一端連于胎兒腹壁臍輪另端附著于胎盤胎兒面足月臍帶長30~100cm一條臍靜脈兩條臍動脈妊娠生理四、羊水來源吸收羊水量羊水形狀及成份功能妊娠生理羊水來源與吸收妊娠早期，羊水來自母體血清的透析液。妊娠中期，胎兒尿液為羊水主要來源。妊娠晚期，胎膜（50%）、消化道參與羊水生成吸收。妊娠生理母體、胎兒、羊水三者間液體平衡母兒間液體交換——主要通過胎盤，3600ml/h。母體與羊水的交換——主要通過胎膜，400ml/h。妊娠生理羊水量妊娠8周——5~10ml；妊娠10周——30ml；妊娠20周——400ml；妊娠38周——1000ml；后逐漸減少；足月妊娠——800ml；過期妊娠——可小于300ml。妊娠生理羊水性狀及成分妊娠足月羊水比重為1.007～1.025，pH值約為7.20；妊娠早期羊水為無色澄清液體；妊娠足月羊水略混濁、不透明可見羊水內懸有小片狀物；妊娠生理羊水功能保護胎兒胎兒不受擠壓，防胎體畸形、胎肢粘連保持羊膜腔內恒溫臨產宮縮時，羊水能使壓力均勻分布保護母體減少胎動的不適感臨產后，前羊水囊擴張宮口及陰道破膜后羊水滑潤和沖洗陰道，減少感染妊娠生理第四節妊娠期母體變化

生殖系統的變化乳房的變化循環系統的變化血液的改變泌尿系統的變化呼吸系統的變化

消化系統的變化皮膚的變化內分泌系統的變化新陳代謝的變化骨骼、關節及韌帶的變化妊娠生理一、生殖系統的變化子宮卵巢輸卵管陰道外陰妊娠生理1.子宮體：(1)大小:7×5×3→35×22×25(2)容量:5ml→5000ml(3)重量:50g→1000g(4)各部增長速度不一

(5)BraxtonHicks收縮2.子宮峽部:變長變軟形成子宮下段

非孕時1cm→臨產后7~10cm

3.宮頸:肥大,著色,變軟子宮妊娠生理卵巢略增大排卵和新卵泡均停止僅有一個妊娠黃體，妊娠6-7周前產生E、P，以維持妊娠繼續妊娠10周，黃體供能被胎盤取代，黃體開始萎縮妊娠生理陰道粘膜變軟、水腫充血，呈紫藍色皺襞增多，伸展性增加陰道上皮細胞含糖元增加，乳酸含量增多，使陰道PH值降低，不利于致病菌生長，有利于防止感染。妊娠生理外陰伸展性增加充血，增厚，色素沉著妊娠生理二．乳房的變化

1．變大E→乳腺腺管發育P→乳腺腺泡發育

2．蒙氏結節：

皮脂腺肥大，結節狀隆起

3．初乳妊娠生理

三．循環系統的變化

（一）心臟:位置，心音，容量，心率；（二）心排出量（三）血壓（四）靜脈壓：仰臥位低血壓綜合征

妊娠生理心臟位置：心尖搏動左移1～2cm，心濁音界稍擴大心音：心尖區Ⅰ～Ⅱ級柔和吹風樣收縮期雜音容量：心臟容量至妊娠末期增加10%心率：孕晚期休息時每分鐘增加10～15次妊娠生理心排出量妊娠10周逐漸增加妊娠32～34周達高峰左側臥位較未孕時約增加30%臨產后在第二產程心排出量顯著增加妊娠生理血壓妊娠早期及中期血壓偏低妊娠晚期血壓輕度升高收縮壓無變化舒張壓輕度降低脈壓稍增大坐位稍高于仰臥位妊娠生理靜脈壓妊娠對上肢靜脈壓無影響，股靜脈壓自妊娠20周升高側臥位解除子宮壓迫，改善靜脈回流下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，易發生下肢、外陰靜脈曲張和痔孕婦長時間仰臥位引起回心血量減少，容易仰臥位低血壓綜合征妊娠生理四．血液的變化（一）血容量32—34周達高峰，增加40%—45%血漿增加多于紅細胞增加，故出現血液稀釋血漿平均增加1000ml紅細胞平均增加450ml

妊娠生理（二）血液成分紅細胞紅細胞計數3.6×1012/L血紅蛋白值約為110g/L血細胞比容0.31～0.34孕婦儲備鐵0.5g，易缺鐵妊娠中、晚期開始補充鐵劑白細胞妊娠7～8周開始輕度增加妊娠30周達高峰主要為中性粒細胞增多單核細胞和嗜酸粒細胞無改變妊娠生理妊娠期凝血因子變化妊娠期血液處于高凝狀態凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ降低血小板數無明顯改變妊娠晚期凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間輕度縮短凝