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燃氣工程竣工驗收申請表單位名稱:(公章)申請日期:晉城市住房保障和城鎮建設管理局制建設單位情況單位名稱聯絡電話單位地址郵編法定代表人項目責任人工程概況工程名稱工程地址開完工日期勘察單位資質等級設計單位資質等級施工單位資質等級監理單位資質等級儲氣柜(罐)數總儲氣量總管網長度(m)主管網長度(m)調壓站(箱)數日最大供氣量工程初驗情況內容結論工程建設審批手續是否齊全、合格勘察、設計、監理、施工單位是否含有對應資質是否有勘察、設計、監理、施工單位自檢匯報、并自檢合格工程技術資料是否齊全、真實有沒有違反國家相關燃氣工程強制性標準、規范行為工程驗收預定時間、地點、人員情況時間地點組長資料組組長副組長實體組組長組員備注燃氣工程完工驗收匯報燃氣工程名稱:建設單位名稱:完工驗收時間:晉城市住房保障和城鎮建設管理局制建設單位情況單位名稱聯絡電話單位地址郵編法定代表人項目責任人工程概況工程名稱工程地址工程造價(萬元)開完工日期勘察單位資質等級設計單位資質等級施工單位資質等級監理單位資質等級儲氣柜(罐)數總儲氣量總管網長度(m)主管網長度(m)調壓站(箱)數日最大供氣量燃氣工程基礎情況工程名稱工程地址工程造價(萬元)開完工日期主管網長度(m)支管網長度(m)儲氣柜(罐)數儲氣總能力(m3)調壓站(箱)數凝水缸數量其它關鍵設備完工驗收會議及人員情況時間地點主持單位主持人參加驗收人員情況建設單位勘察單位設計單位監理單位施工單位其它燃氣工程技術資料檢驗情況資料名稱份數檢驗意見開工匯報設計施工圖和設計變更資料材料、設備等產品質量證實和安裝、使用說明書地基基礎結構、主體結構驗收匯報砼強度檢測匯報建、構筑物施工完工統計基礎沉降統計、隱蔽工程施工檢驗統計防腐、絕緣、防靜電、防雷等測試統計安全及消防設施建設、試驗資料試運行統計施工單位簽署工作質量保修書燃氣工程完工驗收統計建設單位項目責任人勘察單位項目責任人設計單位項目責任人監理單位項目責任人施工單位項目責任人項目驗收內容結論建設程序是否符合國家和本省相關法律法規要求施工質量是否符合設計要求和協議約定內容,并符合國家相關強制標準和規范技術資料是否齊全、真實、有效試運行情況是否運行正常觀感質量檢驗組人員署名組長:組員:觀感質量檢驗組意見資料檢驗組人員署名組長:組員:資料檢驗組意見工程完工驗收結論工程存在問題及要求年月日完工驗收意見建設單位意見:年月日(公章)勘察單位意見:年月日(公章)設計單位意見:年月日(公章)監理單位意見:年月日(公章)

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