1冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)與支架植入術(shù)操作規(guī)范（2022年版）一、前言 2二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù) 3 3 11 13 16 20 22三、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù) 25 25 33 35附錄冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)與支架植入術(shù)操作規(guī)范編寫專家委員會(huì) 40參考文獻(xiàn) 412一、前言（percutaneouscoronaryintervention，PCI）技術(shù)和器械快速發(fā)展，至今已經(jīng)成為治療冠心病的重要方法之一。我國(guó)從1984年開始開展PTCA技術(shù)，20世紀(jì)90年代開展冠狀藥物洗脫支架（drug-elutingstent，DES到生物可吸收支架（bioresorbablescaffold，BRS一代又一代中國(guó)心血管醫(yī)生不斷探索進(jìn)步，無(wú)論是在冠心病介入技術(shù)上，還是在治療策略，新器械研發(fā)，都取得了巨大的成就，目前已經(jīng)成為全球開展PCI數(shù)量最多的國(guó)家，部分相關(guān)技術(shù)已經(jīng)位居世界前列。2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專家組編寫了《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》。2009年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)修訂了指南，對(duì)于PCI成功的定義、開展PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)及術(shù)者的要求、血管重建策略選擇，包括PCI方法的選擇等相關(guān)內(nèi)容做了詳細(xì)的闡述，對(duì)開展臨床工作有重要的指導(dǎo)意義。隨著PCI相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，新器械、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，結(jié)合基于中國(guó)人群的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果和我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)踐，參考國(guó)際最新發(fā)布的相關(guān)指南，中3華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織專家組，對(duì)PCI治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題不斷進(jìn)行全面討論并達(dá)成一致共識(shí)，于2012年及2016年分別對(duì)指南進(jìn)行了更新，編寫了《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2016》。2016年，國(guó)家心血管病中心組織編寫發(fā)表了指征選擇提出了規(guī)范性建議。目前我國(guó)冠狀動(dòng)脈介入治療臨床實(shí)踐主要遵循上述指南和建議。為規(guī)范冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)和球囊成形術(shù)操作，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈支架和球囊的合理使用，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，維護(hù)患者權(quán)益，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)委托國(guó)家心血管病中心（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）牽頭承擔(dān)操作規(guī)范制定工作，在進(jìn)一步廣泛征求國(guó)內(nèi)各冠狀動(dòng)脈介入診療領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷幕A(chǔ)上，多方組織撰稿，編寫《冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)與支架植入二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)是將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管沿導(dǎo)絲軌道送達(dá)冠狀動(dòng)脈的靶病變處，利用球囊加壓充盈后產(chǎn)生膨脹力而使狹窄的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的一種介入治療方法，也是所有冠心病介入治療技術(shù)的基礎(chǔ)。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（簡(jiǎn)稱球囊）在PCI4中的作用已從最初的單純球囊血管成形術(shù)（plainoldballoonangioplasty，POBA）逐步擴(kuò)展，被賦予了病變預(yù)擴(kuò)張、輔助支架的輸送釋放和后擴(kuò)張以及載藥（藥物涂層球囊，drugcoatedballoon，DCB）治療等諸多功能。球囊根據(jù)設(shè)計(jì)特性分為順應(yīng)性、半順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊；根據(jù)操作特點(diǎn)分為快速交換和整體交換球囊（over-the-wire，OTW根據(jù)特殊功能已從支架問世前的灌注球囊發(fā)展到目前臨床常用的切割球囊、棘突球囊、雙導(dǎo)絲球囊和DCB等新型球囊系列。2.技術(shù)特點(diǎn)。（1）基本組成：球囊擴(kuò)張導(dǎo)管結(jié)構(gòu)包括尖端、球囊、移行段和推進(jìn)桿，均與球囊的通過性密切相關(guān)。球囊材料決定了球囊的順應(yīng)性、柔軟性和通過病變的性能。長(zhǎng)軟頭尖端有利于引導(dǎo)球囊通過扭曲血管，短硬頭尖端則有利于通過嚴(yán)重狹窄病變。推送桿決定球囊的推送能力及摩擦力。球囊和推送桿之間的移行段主要體現(xiàn)球囊的推送性、靈活性、同軸性和抗折能力。（2）順應(yīng)性：順應(yīng)性是指球囊直徑隨壓力變化的能力。順應(yīng)性球囊即順應(yīng)性較大的球囊，隨擴(kuò)張壓力的增加其直徑明顯增加。因其容易變形而損傷冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致急性閉塞并發(fā)癥，目前已不再使用。半順應(yīng)性球囊的直徑隨擴(kuò)張壓力的增加趨勢(shì)介于順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊之間。其優(yōu)點(diǎn)是可以將球囊導(dǎo)管外徑做得較小，球囊囊體回抱良好，通過病變能力強(qiáng)，5精確擴(kuò)張的能力弱，爆破壓力較低。半順應(yīng)性球囊通常用于病變的預(yù)擴(kuò)張。非順應(yīng)性球囊隨擴(kuò)張壓力的增加其直徑變化較小。其優(yōu)點(diǎn)是耐高壓，抗穿刺和精確擴(kuò)張的能力強(qiáng)，爆破壓力比較高；缺點(diǎn)是材料相對(duì)堅(jiān)硬，球囊本身外徑偏大，影響了球囊回抱能力、通過性和跟蹤性。非順應(yīng)性球囊多用于后擴(kuò)張，也可以用于某些較硬病變和支架內(nèi)再狹窄病變的預(yù)（3）推送性：推送性是指球囊擴(kuò)張導(dǎo)管推送球囊前行的能力，主要取決于球囊頭端和移行區(qū)設(shè)計(jì)以及推送桿的材料，推送性能越大越好。（4）靈活性：靈活性是指球囊導(dǎo)管順應(yīng)彎曲血管前行的能力。遠(yuǎn)端導(dǎo)管的材料、外徑和移行段的設(shè)計(jì)在很大程度上決定了球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的靈活性。（5）球囊的基本參數(shù)：①球囊大小：常用的球囊直徑1.0-5.0mm，長(zhǎng)度通常為8-20mm。1.0-1.5mm直徑的球囊多用于慢性完全閉塞（chronictotalocclusion，CTO）或嚴(yán)重狹窄病變的預(yù)處理；②球囊外徑：球囊外徑指未擴(kuò)張狀態(tài)的球囊的外徑數(shù)值，是評(píng)價(jià)球囊性能的常用指標(biāo)，與球囊材料、折疊方式、標(biāo)記方式、球囊肩角度、球囊與推送桿連接技術(shù)與材料以及球囊形態(tài)和表面涂層相關(guān)；③球囊壓力參數(shù)：包括公稱壓力、爆破壓力和工作壓力范圍。公稱壓力指球囊擴(kuò)張到標(biāo)準(zhǔn)直徑時(shí)的壓力，通常為3-10個(gè)大氣壓（atm）。6爆破壓力即是通常所說的額定爆破壓力，定義為統(tǒng)計(jì)學(xué)上95%置信區(qū)間球囊成功擴(kuò)張不會(huì)發(fā)生破裂的最高的擴(kuò)張壓，通常為6-16個(gè)atm。工作壓力范圍指球囊導(dǎo)管額定爆破壓力與公稱壓力之間的差值，差值越大安全范圍越寬。3.適應(yīng)證和禁忌證。（1）適用的情況：①POBA，是最早期的介入治療方法，但再狹窄率高達(dá)30%～60%；②球囊預(yù)擴(kuò)張，適用于大多數(shù)支架植入前的病變預(yù)處理，還可以輔助測(cè)定血管直徑、評(píng)估病變長(zhǎng)度，在一定程度上了解病變的性質(zhì)；③球囊后擴(kuò)張，主要適用于支架植入后支架內(nèi)進(jìn)一步高壓擴(kuò)張，確保支架完全膨脹和貼壁。④DCB，也稱為藥物洗脫球囊（drugelutingballoon在球囊擴(kuò)張的同時(shí)通過局部向冠狀動(dòng)脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果。2016年《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》推薦DCB用于治療支架再狹窄病變、包括小血管病變和分叉病變?cè)趦?nèi)的冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變、有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者、有血管內(nèi)皮功能障礙或既往有亞急性支架內(nèi)血栓史的患者。（2）不適用的情況：①冠狀動(dòng)脈狹窄<50%，無(wú)心肌缺血客觀證據(jù)者；②嚴(yán)重多支彌漫病變，單純球囊擴(kuò)張或支架植入效果差而冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)更安全、預(yù)后好。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。快速交換的單軌（monorail）球囊目前應(yīng)用最廣，下面以單軌球囊為例，介紹球囊擴(kuò)張的操作程序和技術(shù)要點(diǎn)。7（1）選擇合適的球囊導(dǎo)管。支架植入前的病變預(yù)處理選擇小于血管直徑0.5-1mm的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，可減少由于球囊擴(kuò)張所致的夾層的發(fā)生，球囊長(zhǎng)度應(yīng)適當(dāng)。（2）沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管。球囊送至狹窄病變部位后即可開始加壓充盈，用壓力泵將1∶1稀釋的對(duì)比劑注入球囊，壓力逐漸上升，先用低壓觀察球囊的充盈情況，并判定球囊是否在病變部位。如果狹窄造成的“腰”現(xiàn)象正好出現(xiàn)在球囊正中間，則可繼續(xù)升壓直到“腰”消失和球囊完全打開。一般病變6-10個(gè)atm即可到達(dá)滿意的擴(kuò)張效果（取決于球囊特性、所選用球囊與血管直徑的比例以及病變特征而較硬的病變或鈣化病變則需給予更高充盈壓力10個(gè)atm加壓過程中持續(xù)密切觀察病變對(duì)球囊擴(kuò)張的反應(yīng)。此時(shí)，需注意球囊的公稱壓力、爆破壓力。充盈時(shí)間以6-10秒為宜，可反復(fù)加壓多次，直至擴(kuò)張結(jié)果滿意為止。（3）預(yù)擴(kuò)張后避免反復(fù)用力造影，以免加重血管的撕（4）對(duì)于狹窄程度重、較復(fù)雜的病變，或預(yù)計(jì)支架通過較困難時(shí)應(yīng)常規(guī)充分預(yù)擴(kuò)張。若擴(kuò)張效果不滿意，可在透視下逐漸增加擴(kuò)張壓力直至滿意，注意觀察有無(wú)夾層和破裂，原則上擴(kuò)張壓力不超過爆破壓力。必要時(shí)選擇切割球囊、棘突球囊、雙導(dǎo)絲球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，也可選擇非順應(yīng)性球囊進(jìn)行高壓預(yù)擴(kuò)張，但要注意夾層發(fā)生情況。（5）支架植入后的后擴(kuò)張球囊可根據(jù)腔內(nèi)影像指導(dǎo)，8原則上選擇相同直徑的球囊高壓擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)不建議超出支架的邊緣。不可盲目追求所有病例的大球囊高壓力后擴(kuò)張，以免增加無(wú)復(fù)流和冠狀動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)。（6）特殊病變：慢性完全閉塞病變初始擴(kuò)張常選擇單標(biāo)記、小外徑（1.0-1.5mm）球囊，也可使用OTW球囊。分叉病變推薦首選雙導(dǎo)絲球囊或切割球囊，以降低斑塊移位分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)。扭曲病變及鈣化病變應(yīng)選擇外徑較小、推送性好的球囊。5.并發(fā)癥及處理。（1）冠狀動(dòng)脈痙攣：冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油每次100-200μg，也可冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注維拉帕米每次0.1-0.2mg或地爾硫?每次0.2-0.5mg，應(yīng)注意負(fù)性肌力和心動(dòng)過緩副作用，心力衰竭患者慎用。依據(jù)痙攣緩解情況和不良反應(yīng)情況，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。（2）冠狀動(dòng)脈夾層及壁內(nèi)血腫：冠狀動(dòng)脈夾層是球囊擴(kuò)張后常見的情況，也是PTCA撕裂斑塊、擴(kuò)大血管管腔的必然結(jié)果。一般情況下，輕度內(nèi)膜撕裂對(duì)心肌梗死溶栓治療（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流無(wú)明顯影響，通常不影響手術(shù)結(jié)果。如果由于球囊/血管比過大或過度擴(kuò)張?jiān)斐蓢?yán)重的夾層，如對(duì)比劑在管腔外滯留成“帽狀”、螺旋狀?yuàn)A層、管腔內(nèi)充盈缺損、血流減慢或完全閉塞時(shí)，應(yīng)在保證指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲系統(tǒng)穩(wěn)定性的同時(shí)，迅速植入支架覆蓋夾層，封閉壁內(nèi)夾層入口。9冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫是導(dǎo)致血管急性閉塞的一種高危但常容易被忽視的原因，發(fā)生機(jī)制主要是由于血管內(nèi)膜在球囊機(jī)械作用下發(fā)生撕裂且深達(dá)中膜，血流由撕裂入口進(jìn)入血管壁內(nèi)，但由于缺乏出口而導(dǎo)致血流在壁內(nèi)積聚，致假腔不斷擴(kuò)大而壓迫真腔，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致血流中斷。多數(shù)血腫向遠(yuǎn)段延展，少數(shù)也發(fā)生于支架近段。壁內(nèi)血腫在造影下常表現(xiàn)為管腔縮窄或鼠尾狀閉塞，早期容易和痙攣相混淆。擴(kuò)張血管藥物對(duì)壁內(nèi)血腫無(wú)效，可用于術(shù)中初步鑒別。由于壁內(nèi)血腫常無(wú)法顯示明確的夾層征象和撕裂內(nèi)膜片，因此早期在造影下常不易發(fā)現(xiàn)。所以，對(duì)于可疑壁內(nèi)血腫的患者，應(yīng)盡快行血管內(nèi)超聲（intravascularultrasound，IVUS）檢查明確診斷，以免貽誤最佳處理時(shí)機(jī)而使病情進(jìn)一步惡化。目前關(guān)于壁內(nèi)血腫的處理并無(wú)一致意見。通過造影或IVUS明確血腫延展的范圍是決定處理措施的關(guān)鍵。在早期血腫范圍較局限時(shí)，挽救性支架植入（bailoutstenting）完全覆蓋夾層和入口可有效阻止血腫的進(jìn)一步伸展。如果血腫位于支架遠(yuǎn)段，則挽救性支架植入順序應(yīng)為由遠(yuǎn)及近，避免支架釋放導(dǎo)致血腫向前推移延展，并有利于血腫內(nèi)積存的血液從入口流出。造影下管腔顯影不清、血腫范圍難以判斷時(shí)，不可盲目行球囊擴(kuò)張，否則可能進(jìn)一步擴(kuò)大血腫范圍，此時(shí)可考慮采用切割球囊切割血管內(nèi)膜。理論上可以通過切透真腔與血腫之間的管壁制造出口，使血腫內(nèi)的血液進(jìn)入真腔，減少血腫內(nèi)的壓力，利于真腔顯影并恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。（3）分支閉塞：小分支閉塞可無(wú)缺血癥狀，或有胸痛但對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響。大分支閉塞則可能發(fā)生嚴(yán)重后果，必須預(yù)防其發(fā)生。術(shù)中應(yīng)根據(jù)分支大小、發(fā)出角度、分支開口有無(wú)病變及病變分布情況等，決定是否應(yīng)用導(dǎo)絲或球囊保護(hù)策略。主支血管支架植入術(shù)后如分支血管明顯受累或閉塞，建議送入另一根導(dǎo)絲穿支架網(wǎng)眼至分支血管內(nèi)，并送入球囊進(jìn)行擴(kuò)張重建血流，必要時(shí)進(jìn)行球囊對(duì)吻。對(duì)于大分支（直徑＞2.5mm如果單純球囊擴(kuò)張后效果不滿意，可考慮植入（4）冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔：球囊導(dǎo)管過大或壓力過高造成冠狀動(dòng)脈破裂，導(dǎo)絲選擇或操作不當(dāng)可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔。一旦發(fā)生冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔，應(yīng)立即用球囊在破裂或穿孔處近端低壓擴(kuò)張間斷阻斷血流，促進(jìn)破裂或穿孔部位封閉，并降低心包填塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或減少心包積液。無(wú)效時(shí)，對(duì)于直徑>3mm、附近無(wú)大分支的血管穿孔或破裂可考慮植入覆膜支架，封閉穿孔或破裂部位。遠(yuǎn)端血管穿孔可使用微導(dǎo)管局部持續(xù)負(fù)壓吸引，也可選擇使用明膠顆粒、可吸收縫線、彈簧圈栓塞等方法封堵。若已出現(xiàn)心包填塞，應(yīng)迅速行心包穿刺引流，盡量維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。心包引流出的自身不凝血液可以迅速經(jīng)動(dòng)脈鞘管回輸，以防止失血性休克。經(jīng)上述處理無(wú)效者應(yīng)急診外科手術(shù)。（5）球囊破裂或嵌頓：當(dāng)擴(kuò)張壓力超過球囊爆破壓力或擴(kuò)張部位存在尖銳的鈣化小結(jié)時(shí)，可以造成球囊破裂。球囊破裂可對(duì)血管壁產(chǎn)生沖擊傷，破裂球囊里殘留的氣體也可造成冠狀動(dòng)脈氣栓而使TIMI血流下降。所以在操作中，應(yīng)盡量避免過高壓力擴(kuò)張球囊，也要警惕壓力泵指示針故障導(dǎo)致對(duì)球囊的過度擴(kuò)張。球囊嵌頓相對(duì)少見，多發(fā)生于處理復(fù)雜鈣化病變或通過未充分?jǐn)U張的支架網(wǎng)眼擴(kuò)張分支時(shí)。操作球囊回撤應(yīng)在透視下完成，避免在球囊未充分回抱狀態(tài)下回撤，在解剖形態(tài)復(fù)雜病變處操作時(shí)尤其應(yīng)該注意，以免造成器械更嚴(yán)重的變形或血管損傷。如果出現(xiàn)球囊嵌頓，不要盲目強(qiáng)行拖拽，可考慮將指引導(dǎo)管包括導(dǎo)絲球囊系統(tǒng)整體撤除；或?qū)⑶额D球囊送遠(yuǎn)，另進(jìn)一根導(dǎo)絲及球囊在嵌頓附近部位擴(kuò)張；或通過延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助回撤，上述方法均無(wú)效時(shí)需及時(shí)外科會(huì)診。（6）無(wú)復(fù)流或慢血流：無(wú)復(fù)流或慢血流可能與斑塊擠壓后脂質(zhì)壞死核心物質(zhì)或附壁血栓脫落造成冠狀動(dòng)脈血管床微栓塞等因素有關(guān)。可冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝普鈉、腺苷、地爾硫?、尼可地爾等處理，經(jīng)微導(dǎo)管給藥作用效果更明顯。有時(shí)可聯(lián)合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑或血栓抽吸術(shù)。無(wú)復(fù)流或慢血流嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需給予血管活性藥物和循環(huán)輔助支持裝置。（二）半順應(yīng)性球囊。爆破壓力14-16個(gè)atm。在工作區(qū)間內(nèi)充盈壓力每增加1個(gè)atm，球囊直徑增加約8%-10%。2.器械特點(diǎn)。常用的半順應(yīng)性球囊直徑1.0-3.0mm，長(zhǎng)度8-20mm。（1）優(yōu)點(diǎn)：①通過性好，能迅速通過大部分狹窄病變到達(dá)靶目標(biāo)，對(duì)于特別嚴(yán)重的狹窄，小直徑的球囊能提供更好的通過性；②安全性好，在爆破壓力的范圍內(nèi)擴(kuò)張，一般都能有效安全地?cái)U(kuò)張病變。球囊肩部良好的設(shè)計(jì)可以避免對(duì)兩端血管損傷；③球囊兩端的標(biāo)記可以幫助測(cè)量病變的長(zhǎng)度，為后續(xù)器械選擇提供參考。（2）缺點(diǎn)：①擴(kuò)張斑塊時(shí)多造成不規(guī)則的撕裂，嚴(yán)重時(shí)可形成不可控的夾層；②擴(kuò)張過程中容易滑動(dòng)，特別是用短的球囊擴(kuò)張比較硬的病變時(shí)，產(chǎn)生“西瓜子效應(yīng)”，不能有效擴(kuò)張病變；③中重度鈣化或致密的纖維斑塊，半順應(yīng)性球囊擴(kuò)張往往不能獲得充分的預(yù)處理效果。3.適應(yīng)證和禁忌證。（1）適用的情況：①常規(guī)病變的預(yù)擴(kuò)張；②單純PTCA治療的球囊擴(kuò)張；③分叉病變治療中穿越支架小梁并擴(kuò)張支架網(wǎng)眼；④分叉病變治療中對(duì)吻球囊擴(kuò)張時(shí)用于分支擴(kuò)張；⑤用作錨定球囊；⑥用作拘禁球囊。（2）效果不佳或不適用的情況：①高阻力病變球囊不能通過時(shí)；②嚴(yán)重鈣化病變的預(yù)處理。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。在透視下沿導(dǎo)絲把球囊送到病變處，如果病變長(zhǎng)度超過球囊的長(zhǎng)度，應(yīng)從病變的遠(yuǎn)端開始擴(kuò)張。確認(rèn)球囊位置正確后，用壓力泵將1∶1稀釋的對(duì)比劑注入逐漸充盈球囊，一般需擴(kuò)張至球囊的公稱壓力（8-10個(gè)atm必要時(shí)可以適當(dāng)增加壓力，但不要超過球囊的爆破壓力。在X線透視下，觀察球囊是否完全充盈，如有“狗骨頭現(xiàn)象”，則需要加大球囊擴(kuò)張壓力直至球囊腰部完全膨脹，如果擴(kuò)展到最大壓力且維持時(shí)間足夠，球囊仍然不能完全充盈，則需要使用非順應(yīng)性球囊或切割球囊等工具作更積極的預(yù)處理。球囊直徑的選擇根據(jù)目的不同而有所不同。如果只是單純做PTCA或者不準(zhǔn)備植入支架，一般選擇2.0-2.5mm球囊把病變充分?jǐn)U張開來即可，球囊擴(kuò)張時(shí)逐漸緩慢增加壓力，至最大擴(kuò)張壓力時(shí)維持10-15秒，釋放壓力同樣緩慢進(jìn)行，并可在低壓狀態(tài)時(shí)維持30-60秒，選擇過大直徑容易造成嚴(yán)重夾層而使操作失敗，如果是為支架植入做預(yù)處理，就不須如此嚴(yán)格。藥物球囊處理前的病變準(zhǔn)備詳見相應(yīng)章節(jié)。球囊擴(kuò)張完成后，壓力泵回抽成負(fù)壓后應(yīng)稍作等待，使球囊充分回抱后再回撤球囊，以免回撤過程中造成近端血管損傷，或者形成反作用力將指引導(dǎo)管深插造成冠狀動(dòng)脈損傷以及球囊嵌頓等并發(fā)癥。有時(shí)回撤球囊時(shí)，可能與導(dǎo)絲纏繞或咬合，也應(yīng)在透視下密切觀察。5.并發(fā)癥及處理。見“二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。（三）非順應(yīng)性球囊。非順應(yīng)性球囊隨擴(kuò)張壓力的增加其直徑變化不明顯，具有更高的爆破壓力，多用于支架植入術(shù)后的后擴(kuò)張、鈣化病變和支架內(nèi)再狹窄等高阻力病變的預(yù)擴(kuò)張。2.器械特點(diǎn)。爆破壓力高，但材料硬、通過外徑大、回抱能力差，通過能力差。其公稱壓力通常10-12個(gè)atm，爆破壓力高至20個(gè)atm。在工作區(qū)間內(nèi)，隨著充盈壓力的增加，球囊直徑增加3.適應(yīng)證及禁忌證。（1）適用的情況：①鈣化或纖維化嚴(yán)重的高阻力病變可使用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行預(yù)處理；②推薦在支架膨脹不全時(shí)使用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行后擴(kuò)張?zhí)幚恚虎鄄∽儾课贿h(yuǎn)端參考血管與近端參考血管直徑相差較大時(shí)，使用非順應(yīng)性球囊優(yōu)化近端支架形態(tài)，可改善參考血管直徑落差大造成的支架貼壁不良情況；④長(zhǎng)支架由于長(zhǎng)球囊壓力不均勻，無(wú)法使支架均勻擴(kuò)張，產(chǎn)生“狗骨頭現(xiàn)象”，使用短的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行高壓擴(kuò)張，可改善支架形態(tài)；⑤支架重疊部位阻力相對(duì)較高，支架球囊不能使其充分?jǐn)U張，也可選用短的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行擴(kuò)張；⑥使用雙支架術(shù)式的分叉病變，非順應(yīng)性球囊可優(yōu)化近端支架形態(tài)，減少支架貼壁不良的發(fā)生；⑦支架內(nèi)再狹窄病變，如存在原支架膨脹不良，或支架內(nèi)膜增生導(dǎo)致擴(kuò)張阻力較大，可使用非順應(yīng)性球囊高壓力預(yù)擴(kuò)張病變。（2）不適用的情況：①血栓負(fù)荷重；②慢血流或無(wú)復(fù)流；③支架已膨脹貼壁完全。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。壓力為輔”的原則，按參考血管直徑選擇非順應(yīng)性球囊，若無(wú)法成功擴(kuò)張，可選擇直徑小0.25mm或0.5mm的非順應(yīng)性球囊，使用更高壓力進(jìn)行擴(kuò)張（此時(shí)球囊破裂或血管穿孔風(fēng)險(xiǎn)高，需特別小心或嘗試冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、準(zhǔn)分子激光或沖擊波碎石技術(shù)。高壓擴(kuò)張下，球囊實(shí)際直徑大于命名直徑，應(yīng)充分了解球囊的順應(yīng)性參數(shù)，避免并發(fā)癥發(fā)生。此外，在選擇后擴(kuò)張球囊時(shí)，長(zhǎng)度應(yīng)比支架短，以保證擴(kuò)張時(shí)球囊完全在支架內(nèi)。在進(jìn)行后擴(kuò)張時(shí)，要由遠(yuǎn)及近處理病變；逐漸升高壓力擴(kuò)張支架，后擴(kuò)張壓力使支架達(dá)到理想的膨脹效果即可，并非壓力越高越好；在患者能耐受的情況下，延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間，獲得充分的壓力傳遞；待非順應(yīng)性球囊充分回抱后進(jìn)行下一次擴(kuò)張。研究表明，腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)下的后擴(kuò)張，遠(yuǎn)期獲益分叉病變采用球囊對(duì)吻技術(shù)時(shí)，推薦選擇與參考血管直徑匹配的非順應(yīng)性球囊，按照以高壓力順序擴(kuò)張主支與分支，再以低壓力同步對(duì)吻的次序進(jìn)行操作。最后，采用與支架近端參考血管直徑相匹配的較短的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行近端優(yōu)化操作。5.并發(fā)癥及處理。見“二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。（四）修飾性球囊。修飾性球囊一般指切割球囊、棘突球囊和雙導(dǎo)絲球囊，其原理有相似之處（切割球囊為顯微外科刀片，棘突球囊為尼龍棘突棱，雙導(dǎo)絲球囊為金屬絲）。相比普通球囊，修飾性球囊具備以下優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)于輕中度鈣化等高阻力病變，修飾性球囊能夠使內(nèi)膜鈣化斷裂，從而提高球囊擴(kuò)張效果。（2）普通球囊無(wú)序擴(kuò)張?jiān)斐傻乃毫讶菀讓?dǎo)致夾層血腫，增加血管急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)，修飾性球囊擴(kuò)張后引導(dǎo)斑塊撕裂多發(fā)生在血管長(zhǎng)軸方向，從而減少限流性?shī)A層形成。（3）修飾性球囊擴(kuò)張容易固定于斑塊表面，避免球囊而減少正常節(jié)段的意外損傷。就病變的切割作用而言，切割球囊＞棘突球囊＞雙導(dǎo)絲球囊；就病變的通過性而言，剛好相反，切割球囊＜棘突球囊＜雙導(dǎo)絲球囊。2.器械特點(diǎn)。切割球囊的直徑范圍為2.0-4.0mm，在直徑2.0-3.25mm的球囊表面有3組縱向平行的刀片，在直徑3.5-4.0mm的球囊表面則有4組刀片。球囊長(zhǎng)度分別為6mm、10mm、15mm，表面的刀片每5mm有一個(gè)折疊點(diǎn)，以便于球囊彎曲。球囊未擴(kuò)張時(shí)刀片包裹在球囊的折疊縫中，擴(kuò)張時(shí)刀片突出于球囊表面，對(duì)血管斑塊起到切割作用。棘突球囊表面有3條縱向平行的尼龍線（棘突棱尼龍線間隔120°,僅在兩端與球囊連接固定，擴(kuò)張時(shí)棘突棱對(duì)病變進(jìn)行修飾切割。雙導(dǎo)絲球囊的球囊末端有一供導(dǎo)絲走行的內(nèi)腔，導(dǎo)絲與球囊表面的固有鋼絲位于球囊兩側(cè)呈180°,形成雙導(dǎo)絲對(duì)病變進(jìn)行溫和切割。3.適應(yīng)證和禁忌證。（1）適用的情況：①支架內(nèi)再狹窄病變；②開口病變；③分叉病變；④輕中度鈣化病變或重度鈣化病變經(jīng)過旋磨等預(yù)處理后。③目測(cè)參考血管直徑<2mm；④重度鈣化病變直接預(yù)處理；⑤血栓性病變。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。由于修飾性球囊通過性較差，有時(shí)需要小一號(hào)直徑的普通球囊先對(duì)病變進(jìn)行預(yù)處理。若病變?nèi)噪y以通過，可考慮應(yīng)用更大直徑的普通球囊預(yù)處理，或者應(yīng)用延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助器械通過。棘突球囊的特殊之處在于，尼龍線與球囊首尾二端的連接處延伸到比球囊本體更遠(yuǎn)的遠(yuǎn)端處，因此即使球囊本體無(wú)法通過病變處，只要頭端的尼龍線擠入病變處，擴(kuò)張球囊就可能擠壓斑塊形成前向裂縫，從而為棘突球囊繼續(xù)匍匐前進(jìn)創(chuàng)造條件。修飾性球囊的直徑選擇應(yīng)該更保守，一般球囊和血管直徑比不超過1∶1，建議選擇比傳統(tǒng)球囊直徑小0.25mm，直徑過大易造成嚴(yán)重夾層或穿孔。對(duì)于藥物涂層球囊前的預(yù)處理，支架內(nèi)再狹窄病變的建議球囊和血管直徑比為0.9∶1，原位病變?yōu)?.8∶1。所有修飾性球囊均應(yīng)采用“逐漸、緩慢”的增壓方式，不能過高壓力擴(kuò)張。切割球囊擴(kuò)張壓力通常為6-8個(gè)atm，少數(shù)情況也可以逐漸增加至12個(gè)atm，最大擴(kuò)張壓力應(yīng)維持5-10秒。球囊回縮亦應(yīng)逐漸降低壓力，壓力泵回抽成負(fù)壓后應(yīng)等待數(shù)秒，使球囊和刀片相對(duì)均勻充分回抱后，再回撤切割球囊。送入和回撤切割球囊的過程中應(yīng)密切觀察指引導(dǎo)管的位置，避免指引導(dǎo)管失位以及深插造成的冠狀動(dòng)脈損傷。需要注意，不建議在存在伴行導(dǎo)絲時(shí)進(jìn)行切割球囊擴(kuò)張，可能增加伴行導(dǎo)絲斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。棘突球囊最初2-3個(gè)atm的擴(kuò)張過程尤為緩慢，直到棘突接觸并固定病變。棘突球囊公稱壓力為6個(gè)atm，額定爆破壓力為14個(gè)atm，最大擴(kuò)張壓力至少維持5-10秒。回撤時(shí)，給予負(fù)壓后應(yīng)等待數(shù)秒，待球囊充分回抱后再回撤棘突球囊。雙導(dǎo)絲球囊首先2個(gè)atm擴(kuò)張并持續(xù)2-4秒，使雙導(dǎo)的速度升至8個(gè)atm或更高，其額定爆破壓力為16個(gè)atm。5.并發(fā)癥及處理。（1）冠狀動(dòng)脈穿孔：修飾性球囊擴(kuò)張的穿孔發(fā)生率略高于普通球囊擴(kuò)張成形術(shù)。穿孔的預(yù)防措施包括：①直徑的選擇不宜過大；②球囊擴(kuò)張的范圍不宜超過病變范圍，緩慢加壓防止球囊滑脫；③修飾性球囊均屬于聚力球囊，在較低的壓力下可有效切割斑塊，因此應(yīng)避免過高的擴(kuò)張壓力。發(fā)生穿孔后的治療與一般穿孔的處理原則相同，具體見“二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。需要強(qiáng)調(diào)的是，修飾性球囊引起的多是心外膜下血管的破裂，而不是末梢分支或側(cè)枝的穿孔，因此病情演變比較迅猛，單純封堵效果差，需要密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)情況，必要時(shí)心包穿刺引流、植入覆膜支架或緊急外科手術(shù)治療。（2）冠狀動(dòng)脈夾層：冠狀動(dòng)脈夾層可能由切割球囊擴(kuò)張，或球囊沒有充分回抱即倉(cāng)促回撤，或指引導(dǎo)管深插時(shí)造成。切割球囊擴(kuò)張應(yīng)局限在病變范圍內(nèi)，避免選擇直徑過大的球囊，避免過高的擴(kuò)張壓力，待球囊完全回抱再回撤，并注意固定指引導(dǎo)管，避免回撤切割球囊過程中指引導(dǎo)管深插。基本情況”部分。（3）球囊破裂或嵌頓：修飾性球囊擴(kuò)張和回縮過程中應(yīng)逐漸增加和減少壓力，避免最大擴(kuò)張壓力超過爆破壓力，能降低球囊破裂風(fēng)險(xiǎn)；避免過高的擴(kuò)張壓力或在球囊未充分回抱狀態(tài)下回撤，有助于減少嵌頓風(fēng)險(xiǎn)。不建議將切割球囊通過支架網(wǎng)孔擴(kuò)張分支，可能導(dǎo)致球囊嵌頓。棘突球囊由于尼龍線兩端固定在棘突球囊的首尾兩端處，中間段為游離段，沒有固定在球囊的表面，因此尼龍線存在與器械或病變互相纏繞的潛在風(fēng)險(xiǎn)。操作棘突球囊過程中需要注意以下幾點(diǎn)：①當(dāng)棘突球囊位于指引導(dǎo)管或冠狀動(dòng)脈內(nèi)時(shí)，最好不要插入導(dǎo)絲或其他器械經(jīng)過球囊。②當(dāng)撤回棘突球囊時(shí)，不要將任何器械的尖端穿過棘突球囊。③不要在體內(nèi)旋轉(zhuǎn)棘突球囊，以免與器械或病變互相纏繞。④為避免尼龍線與支架梁纏繞，棘突球囊不要穿過支架網(wǎng)眼；不要在剛植入支架的遠(yuǎn)端病變處使用；不要在支架斷裂或變形處附近使用。（4）無(wú)復(fù)流或慢血流：見“二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。（五）整體交換球囊。早期用于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的球囊在前端（體內(nèi)端）有一小段固定的軟導(dǎo)絲，其彎曲能力高于球囊導(dǎo)管，作為先導(dǎo)構(gòu)件協(xié)助球囊在血管內(nèi)行進(jìn)。20世紀(jì)80年代，出現(xiàn)了獨(dú)立的導(dǎo)絲和可以沿導(dǎo)絲行進(jìn)的球囊導(dǎo)管。獨(dú)立的球囊導(dǎo)管最早的結(jié)構(gòu)為從遠(yuǎn)端到近端（體外端）全程套在導(dǎo)絲上，稱為整體交換（over-the-wire）球囊。OTW球囊導(dǎo)管操作不便，后來被導(dǎo)絲腔短的快速交換球囊導(dǎo)管所取代，目前僅在少數(shù)情況下使用。2.器械特點(diǎn)。OTW球囊導(dǎo)管工作長(zhǎng)度140余厘米，導(dǎo)管前端與快速交換球囊導(dǎo)管相似；后端為2個(gè)端口，管身直線延伸的端口連接導(dǎo)絲腔，球囊加壓腔則呈分支樣連接另一端口。3.適應(yīng)證及禁忌證。（1）適用的情況：①用于支撐、輸送導(dǎo)絲。可部分替代微導(dǎo)管，配合導(dǎo)絲用于通過CTO病變、其他高阻力病變或側(cè)支通路；②用于超選擇注射。利用OTW球囊導(dǎo)管的導(dǎo)絲腔可以完成藥物或試劑的超選擇注射。根據(jù)不同目的，注射藥硝普鈉、腺苷）、抗栓藥物（如血小板糖蛋白受體抑制劑、（如無(wú)水酒精）和再生組織的試劑（如干細(xì)胞懸液③減壓冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫或閉陷遠(yuǎn)端穿孔血管；④肥厚型梗阻型心肌病室間隔化學(xué)消融術(shù)。基本情況”部分。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。保留導(dǎo)絲進(jìn)入或撤出OTW球囊可以使用3m以上的長(zhǎng)導(dǎo)絲（或延長(zhǎng)導(dǎo)絲）交換或球囊錨定的方法，與進(jìn)出微導(dǎo)管的操作類似；用于超選擇注射時(shí)需注意向?qū)Ч芎蠖说巫⒏嗡佧}水防止空氣進(jìn)入；用于阻斷血流的管腔內(nèi)注射時(shí)，需根據(jù)目標(biāo)血管內(nèi)徑選擇相當(dāng)尺寸球囊導(dǎo)管，避免過高壓力擠壓導(dǎo)絲5.并發(fā)癥及處理。OTW球囊導(dǎo)管與微導(dǎo)管和快速交換球囊導(dǎo)管的操作均有相似之處，應(yīng)注意管理導(dǎo)管前端，避免在彎曲血管段脫離導(dǎo)絲推送，損傷血管或損壞球囊導(dǎo)管。球囊導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲操作時(shí)，避免導(dǎo)絲前段毀損與球囊導(dǎo)管嵌頓抱死，此時(shí)如輕柔操作不能解離，應(yīng)避免進(jìn)一步操作致器械離斷，宜兩者整體撤出。除非主動(dòng)的Carlino技術(shù)一類操作，否則經(jīng)OTW球囊注射前必須排除導(dǎo)管前端頂壁、嵌頓或進(jìn)入假腔，避免損傷或加重?fù)p傷血管。其他并發(fā)癥及處理見“二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。（六）藥物涂層球囊。DCB是在傳統(tǒng)球囊表面覆蓋一層抗增殖藥物，其藥物成分在充盈過程中滲透進(jìn)血管壁發(fā)揮抗增殖及抑制平滑肌細(xì)胞遷移作用，從而阻礙血管發(fā)生再狹窄的進(jìn)程。目前有多種不同DCB可用于冠狀動(dòng)脈病變治療，其中紫杉醇仍是首選藥2.器械特點(diǎn)。（1）優(yōu)點(diǎn)：①避免了異物植入，為患者保留了必要時(shí)后續(xù)治療的機(jī)會(huì)；②與藥物洗脫支架相比DCB可減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)、降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；③縮短雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)（2）缺點(diǎn)：①在接觸液體可能會(huì)使表面藥物及其載體脫落；②雖然能有效抑制血管內(nèi)膜增生，但不能克服管壁彈性回縮；③球囊設(shè)計(jì)包括載藥量、制劑和藥物釋放動(dòng)力學(xué)之間的差異導(dǎo)致不同DCB效果存在差異；④使用前病變位置必須經(jīng)過充分預(yù)擴(kuò)張，殘余狹窄大于30%時(shí)DCB失敗率將顯著增加。3.適應(yīng)證與禁忌證。（1）適合的情況：①支架再狹窄；②原發(fā)性小血管病變；③分叉病變；④其他人群：有高出血傾向風(fēng)險(xiǎn)患者，包括血友病、既往出血史、胃潰瘍、嚴(yán)重腎功能衰竭的患者，正在口服抗凝藥物（例如心房顫動(dòng)患者、置換人工心臟瓣膜的患者）或近期進(jìn)行外科手術(shù)的患者等；有血管內(nèi)皮功能障礙或既往有亞急性支架內(nèi)血栓史的患者。（2）不適合的情況：①嚴(yán)重鈣化無(wú)法充分預(yù)擴(kuò)張的病變；②預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)嚴(yán)重的C型以上夾層的病變；③遠(yuǎn)端血管末梢的病變、極度扭曲的病變。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。（1）病變的預(yù)處理：建議使用直徑與血管等比（1∶1）的半順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊進(jìn)行病變預(yù)擴(kuò)張。在球囊輸送困難的情況下，從使用較小的球囊開始逐漸擴(kuò)至合適大小，并在使用血管擴(kuò)張劑后重新評(píng)估血管尺寸。如果標(biāo)準(zhǔn)的半順應(yīng)性球囊擴(kuò)張失敗，建議使用非順應(yīng)性球囊或者其他修飾性球囊預(yù)處理。使用切割球囊或棘突球囊預(yù)處理病變，可以獲得更好的效果。效果仍然不滿意時(shí)可考慮采用旋磨等特殊預(yù)處理方法，不推薦在預(yù)擴(kuò)張不滿意時(shí)盲目使用DCB治療。（2）評(píng)估預(yù)擴(kuò)張效果：造影上同時(shí)滿足以下3種情況可以使用DCB治療：①血管沒有C型以上夾層；②TIMI血流Ⅲ級(jí)；③殘余狹窄≤30%。如果充分預(yù)擴(kuò)張后，以上3項(xiàng)任何1項(xiàng)不被滿足，建議采用DES進(jìn)行治療。（3）DCB的使用：DCB直徑要與血管直徑匹配，擴(kuò)張壓力為7-8個(gè)atm，時(shí)間建議持續(xù)30-60秒，DCB需要完全覆蓋病變預(yù)處理部位，并盡量超出近端和遠(yuǎn)端各2-3mm。（4）腔內(nèi)影像及生理學(xué)指導(dǎo)的作用：在DCB治療中，腔內(nèi)影像包括血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層掃描成像能夠評(píng)估術(shù)前病變性質(zhì)、測(cè)量血管尺寸、輔助藥物球囊尺寸選擇，并且對(duì)術(shù)后評(píng)價(jià)藥物球囊治療效果等方面都有指導(dǎo)意義，是DCB治療的重要輔助手段。依據(jù)2016年《藥物涂層球囊臨床C型以下夾層、殘余狹窄≤30%）外，可以依據(jù)生理學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractionalflowreserve，F(xiàn)FR）＜0.75時(shí)植入支架，F(xiàn)FR≥0.75時(shí)植入DCB。2020全球DCB專家共識(shí)組建議把FFR的閾值設(shè)定為0.80。（5）其他需要注意的事項(xiàng)：①勿觸碰DCB表面，勿以生理鹽水或其他液體浸泡球囊，以免引起藥物丟失；②藥物球囊在進(jìn)入導(dǎo)管后應(yīng)較快到位并擴(kuò)張，以減少涂層藥物損失；③DCB不可重復(fù)使用，藥物經(jīng)一次球囊擴(kuò)張后即幾乎全部釋放，重復(fù)使用不能達(dá)到輸送藥物的效果；④對(duì)于遠(yuǎn)端病變、扭曲或鈣化病變等，可采用延長(zhǎng)導(dǎo)管加強(qiáng)支撐力及通過性，減少輸送過程中的藥物損失或失敗風(fēng)險(xiǎn)。5.并發(fā)癥及處理。（1）冠狀動(dòng)脈夾層與壁內(nèi)血腫：病變預(yù)處理后和DCB處理后都可能夾層、血腫，為預(yù)防此類并發(fā)癥操作時(shí)應(yīng)避免選擇直徑過大的球囊，避免過高的擴(kuò)張壓力。壁內(nèi)血腫在造影下常表現(xiàn)為管腔縮窄或鼠尾狀閉塞，早期容易和痙攣相混淆，其處理原則與普通球囊相同。（2）其他并發(fā)癥及其處理：見“二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。三、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)單純PTCA易導(dǎo)致血管急性閉塞和再狹窄，而冠狀動(dòng)脈支架能有效地處理夾層，提供機(jī)械支撐并減輕彈性回縮。2.冠狀動(dòng)脈支架的分類。其材質(zhì)多為316L不銹鋼或含鈷的合金。與單純球囊擴(kuò)張相比，BMS的優(yōu)勢(shì)在于即刻管腔獲得更大，彈性回縮更小，但內(nèi)膜增生造成的晚期管腔丟失（支架再狹窄）是其主要缺陷，因此已經(jīng)基本被DES所取代。目前僅少量用于有介入指征的抗栓治療禁忌或高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。不銹鋼作為平臺(tái)，并采用永久聚合物作為藥物載體，通過所攜帶的雷帕霉素或者紫杉醇在血管局部抑制血管平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，在一定程度上解決了支架再狹窄的難題。然而，第一代DES晚期支架血栓或獲得性貼壁不良等事件的風(fēng)險(xiǎn)有所增加，導(dǎo)致其逐漸退出了歷史舞臺(tái)。柔順性和輸送性更佳；抗增殖藥物通常采用脂溶性更好的佐他莫司、依維莫司或其他雷帕霉素衍生物，且聚合物涂層的生物相容性更好。與第一代DES相比，第二代DES的支架血栓的發(fā)生率明顯更低。目前廣泛應(yīng)用的新一代DES采用了更先進(jìn)的聚合物涂層技術(shù)，包括單面涂層技術(shù)、可降解聚合物涂層技術(shù)、無(wú)聚合物涂層技術(shù)以及采用納米工程改良的涂層技術(shù)等。（3）生物可吸收支架：為避免金屬異物永久留存體內(nèi)，BRS的理念應(yīng)運(yùn)而生。自2006年第一代BRS進(jìn)入大規(guī)模臨床驗(yàn)證以來，全球已有數(shù)十款BRS進(jìn)入臨床研究階段。國(guó)內(nèi)首款BRS產(chǎn)品以聚乳酸作為支架基體，經(jīng)過Ⅰ-Ⅲ期臨床研究后，于2019年2月獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)上市，為冠心病患者的介入治療提供了一種新的選擇。3.適應(yīng)證和禁忌證。（1）適用的情況：①慢性穩(wěn)定型冠心病：病變直徑狹窄≥90%；病變直徑狹窄<90%伴有相應(yīng)缺血證據(jù)或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)≤0.8，如：左主干直徑狹窄>50%；前降支近段直徑狹窄>70%；2支或3支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄>70%且左心室功能受損（左心室射血分?jǐn)?shù)<40%大面積缺血（缺血面積>左心室10%單支通暢冠狀動(dòng)脈直徑狹窄>50%；任一冠狀動(dòng)脈直徑狹窄>70%，表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對(duì)藥物治療反應(yīng)欠佳；②非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征：根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、血流動(dòng)力學(xué)、心電圖、肌鈣蛋白、GRACE評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，建議極高危者、高危和低危者分別行緊急（2h以內(nèi)）、早期（24h以內(nèi)）和擇期血運(yùn)重建。參照慢性穩(wěn)定型冠心病支架植入的標(biāo)準(zhǔn)，如冠狀動(dòng)脈病變解剖結(jié)構(gòu)適合植入支架，可行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；③急infarction，STEMI第一，直接PCI治療：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者；院外心搏驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者；存在提示心肌梗死的進(jìn)行性心肌缺血癥狀，但無(wú)ST段抬高，出現(xiàn)以下一種情況（血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；反復(fù)或進(jìn)行性胸痛，保守治療無(wú)效；致命性心律失常或心搏驟停；機(jī)械并發(fā)癥；急性心力衰竭；ST段或T波反復(fù)動(dòng)態(tài)改變，尤其是間斷性ST段抬高）的患者；STEMI發(fā)病超過12小時(shí)，但有臨床和/或心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)；伴持續(xù)性心肌缺血癥狀、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常。第二，急診或早期冠狀動(dòng)脈造影：院外不明原因心搏驟停心肺復(fù)蘇成功，但未確診為STEMI的患者，如高度懷疑有進(jìn)行性心肌缺血，宜行急診冠狀動(dòng)脈造影；胸痛自發(fā)性或含服硝酸甘油后完全緩解，抬高的ST段恢復(fù)正常，盡管無(wú)癥狀再發(fā)或ST段再度抬高，建議早期（<24小時(shí)）行冠狀動(dòng)脈造影。第三，溶栓后PCI：溶栓失敗的患者應(yīng)立即行緊急補(bǔ)救PCI；溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后2-24小時(shí)內(nèi)行PCI。急診冠狀動(dòng)脈造影后，根據(jù)病變特點(diǎn)決定進(jìn)一步干預(yù)策（2）不適用的情況：①活動(dòng)性出血、有出血傾向、近6個(gè)月內(nèi)有出血性卒中或者有抗栓禁忌證；②病變血管直徑<2.0mm；③對(duì)抗血小板藥物、抗增殖藥物、聚合物涂層、支④未能充分預(yù)處理的高阻力病變，包括球囊無(wú)法通過和/或球囊無(wú)法充分?jǐn)U張的冠狀動(dòng)脈病變。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈支架植入的標(biāo)準(zhǔn)步驟包括：建立介入路徑；指引導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口；導(dǎo)絲通過靶病變以建立器械輸送的通道；靶病變的預(yù)處理和/或腔內(nèi)影像學(xué)和/或功能學(xué)評(píng)估；支架內(nèi)后擴(kuò)張優(yōu)化和/或腔內(nèi)影像學(xué)和/或功能學(xué)評(píng)估。（1）介入路徑：主要包括橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑。無(wú)論從患者的舒適性，還是手術(shù)的安全性、血管并發(fā)癥，經(jīng)橈動(dòng)脈入路均優(yōu)于經(jīng)股動(dòng)脈入路；但橈動(dòng)脈較細(xì)、解剖變異多、易痙攣，且橈動(dòng)脈入路操作指引導(dǎo)管較復(fù)雜。（2）指引導(dǎo)管的選擇：良好的指引導(dǎo)管可為器械輸送提供足夠的支撐力和良好的同軸性，同時(shí)還不會(huì)損傷血管開口。術(shù)者應(yīng)根據(jù)升主動(dòng)脈根部直徑、冠狀動(dòng)脈開口位置及病變情況、靶血管迂曲程度和血管柔順性、支架的長(zhǎng)度和柔順性、術(shù)式的復(fù)雜程度酌情加以選擇，同時(shí)還需考慮個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及器械的可及性。對(duì)于開口異常、橋血管病變或?qū)χ瘟σ笙喈?dāng)較高的復(fù)雜病變，術(shù)者可選擇大直徑指引導(dǎo)管、適度深插指引導(dǎo)管、通過延長(zhǎng)導(dǎo)管/子母導(dǎo)管輔助、伴侶導(dǎo)絲技術(shù)、邊支球囊錨定等技術(shù)增強(qiáng)指引導(dǎo)管的支撐力。（3）導(dǎo)絲的選擇：如何選擇導(dǎo)絲取決于病變特征、導(dǎo)絲性能和術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等多方面因素。一般而言，工作導(dǎo)絲能順利通過簡(jiǎn)單病變和大部分復(fù)雜病變，并支持球囊與支架的送入。少數(shù)特殊病變，需要使用具有特殊性能的導(dǎo)絲。操作過程中要固定導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲大范圍移動(dòng)。基本情況及（二）半順應(yīng)性球囊”部分。（5）支架的選擇：選擇支架時(shí)主要考慮支架的直徑和長(zhǎng)度。支架直徑選擇的依據(jù)是病變近端和遠(yuǎn)端相對(duì)正常血管段（參考血管）的直徑，通常推薦支架直徑和參考血管直徑的比值為1.0-1.1。一般而言，病變預(yù)擴(kuò)張后應(yīng)當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油使血管充分?jǐn)U張來確認(rèn)血管的真實(shí)直徑。如果是CTO病變，由于長(zhǎng)期的血流灌注不足，遠(yuǎn)端血管可能顯著小于真實(shí)的直徑，此時(shí)尤其應(yīng)當(dāng)注意不要急于植入支架，應(yīng)當(dāng)多次注射硝酸甘油使血管恢復(fù)真實(shí)的直徑，再據(jù)此選擇支架的直徑。如果病變比較長(zhǎng)，尤其是位于前降支的長(zhǎng)病變，病變近端和遠(yuǎn)端的血管直徑相差較大，這種情況下有兩種方法應(yīng)對(duì)：第一種方法是根據(jù)病變遠(yuǎn)端的血管直徑來選擇支架的直徑，支架釋放后再選擇較大直徑的非順應(yīng)性球囊在近端進(jìn)行后擴(kuò)張，以使近端支架的直徑與近端血管直徑相吻合；第二種方法是選擇2個(gè)不同直徑的短支架分別適應(yīng)病變遠(yuǎn)端及病變近端的血管直徑。有一種特殊的情況需要特別注意，即病變血管內(nèi)正性重塑和負(fù)性重塑交替出現(xiàn)時(shí)，支架直徑的選擇會(huì)變得非常困難，這種情況應(yīng)當(dāng)使用腔內(nèi)影像手段幫助確認(rèn)血管的真實(shí)直徑。支架長(zhǎng)度應(yīng)盡可能覆蓋整個(gè)病變，支架兩端應(yīng)超出病變肩部以外2-3mm，即從正常段到正常段。（6）支架的輸送：DES表面有涂層，從包裝中取出藥物支架后不要用手或物品觸碰支架，避免用液體浸泡支架；將Y閥徹底打開后再送入支架，過Y閥時(shí)不能有任何阻力；支架通過病變時(shí)如遇到阻力，不可以強(qiáng)力推送，應(yīng)撤出支架，用球囊重新擴(kuò)張后再送入，或?qū)⒆幽笇?dǎo)管或延長(zhǎng)導(dǎo)管送至靶病變附近，建立一個(gè)平滑的通道，從而幫助DES輸送到位。（7）支架定位：選擇合理的投照體位使病變充分暴露有助于支架準(zhǔn)確定位。當(dāng)需要支架定位極其精確時(shí)，采取至少2個(gè)不同的投照體位來確認(rèn)支架的位置。當(dāng)支架和指引導(dǎo)管頭端隨著心臟搏動(dòng)在血管內(nèi)前后移動(dòng)時(shí)，可調(diào)整指引導(dǎo)管同軸后深插，或再送入1根導(dǎo)絲至主動(dòng)脈竇部固定導(dǎo)管。（8）支架釋放：支架釋放應(yīng)當(dāng)全程在透視下完成，準(zhǔn)確定位后即可加壓擴(kuò)張。通常先以公稱壓力釋放，如果支架球囊未充分膨脹，可逐漸增加壓力，但原則上不應(yīng)超過爆破壓力，如果支架球囊仍未充分膨脹，應(yīng)當(dāng)撤出支架球囊，采用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張。（9）支架球囊撤出：應(yīng)當(dāng)?shù)却Ъ芮蚰页浞只乜s后再嘗試撤出支架球囊。支架球囊有時(shí)會(huì)不容易撤出，尤其是鈣化、成角或迂曲病變植入支架后，此時(shí)應(yīng)先緩慢前送支架球囊使得球囊和支架的角度改變，再小心的回撤支架球囊，回撤過程中要密切注意指引導(dǎo)管頭端和導(dǎo)絲遠(yuǎn)端的位置，避免血管損傷。（10）支架的后擴(kuò)張：見“二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況及（三）非順應(yīng)性球囊”部分。（11）支架的串聯(lián)應(yīng)用：通常情況下應(yīng)盡可能地選擇單個(gè)支架。如果同一血管需要植入多個(gè)支架，需按照先遠(yuǎn)后近的順序送入支架，盡量避免穿過近端支架去輸送遠(yuǎn)端支架，否則會(huì)增加支架無(wú)法通過、DES涂層脫落、近端支架縱向變形等風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)支架需要串聯(lián)重疊植入時(shí)，重疊部位應(yīng)避開主要分支開口或成角部位，重疊長(zhǎng)度以2-3mm為宜，支架釋放后需要對(duì)重疊部位進(jìn)行高壓后擴(kuò)張。5.并發(fā)癥及處理。（1）支架血栓：按血栓發(fā)生時(shí)間，分為急性支架血栓臨床表現(xiàn)為心肌梗死、心源性猝死等。在器械與操作層面，急性或亞急性支架血栓的發(fā)生主要與支架膨脹不全、邊緣夾層血腫、地理丟失或嚴(yán)重的支架貼壁不良等因素有關(guān)；晚期尤其極晚期支架血栓，則多與新生動(dòng)脈粥樣硬化或內(nèi)皮覆蓋不完全有關(guān)。當(dāng)懷疑出現(xiàn)支架血栓時(shí)，應(yīng)盡快行冠狀動(dòng)脈造影，所有的支架血栓均建議行腔內(nèi)影像學(xué)檢查明確潛在機(jī)制。如血栓與支架近或遠(yuǎn)端內(nèi)膜夾層、支架未完全覆蓋病變有關(guān)，可再次植入支架；對(duì)于較大血栓者可考慮應(yīng)用血栓抽吸裝置或血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置以減少處理后無(wú)復(fù)流的發(fā)生；對(duì)于支架膨脹不全或合并嚴(yán)重貼壁不良，使用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張以保證支架充分膨脹貼壁，必要時(shí)選擇準(zhǔn)分子激光、沖擊波碎石破壞鈣化斑塊后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張；對(duì)于新生動(dòng)脈粥樣硬化，可考慮優(yōu)化藥物治療，同時(shí)再次植入新一代DES支架或充分預(yù)處理后使用DCB處理。（2）支架脫載：支架脫載的危險(xiǎn)因素包括迂曲成角及鈣化病變、長(zhǎng)支架等。冠狀動(dòng)脈內(nèi)脫載支架有較高的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)；脫載于體循環(huán)的支架可以引起嚴(yán)重的動(dòng)脈栓塞事件。常見的處理方法如下：①脫載于外周小動(dòng)脈的支架如取出困難，可局部釋放貼壁或不做特殊處理；②脫載于冠狀動(dòng)脈內(nèi)的支架，導(dǎo)絲如保留在支架內(nèi)，可沿導(dǎo)絲送小球囊于支架內(nèi)，低壓擴(kuò)張下回撤球囊并同時(shí)帶出支架；如支架位置和大小合適，也可以考慮將支架原位釋放，并充分?jǐn)U張貼壁；③如果導(dǎo)絲沒有在脫載的支架內(nèi)，可以采用抓捕器、雙導(dǎo)絲纏繞等技術(shù)取出脫載支架，但此方法在取冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架時(shí)候有損傷冠狀動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。如果無(wú)法取出，則可考慮將使用1個(gè)合適尺寸的支架將脫載支架擠壓于冠狀動(dòng)脈血管局部。（3）其他并發(fā)癥及其處理：見“二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。1.器械特點(diǎn)。新一代DES普遍采用了更薄的金屬平臺(tái)，選擇生物相容性更好的不可降解聚合物或可降解聚合物，甚至無(wú)聚合物設(shè)計(jì)，以及脂溶性、特異性更好的抗增殖藥物，對(duì)載藥劑量及釋放速度也加以調(diào)整，有效性及安全性均顯著優(yōu)于BMS和第一代DES，已成為當(dāng)前臨床最為常用的主流支架產(chǎn)品。2.適應(yīng)證及禁忌證。DES應(yīng)用的主要目的是處理急性血管閉塞并發(fā)癥、防止血管彈性回縮、預(yù)防血管再狹窄。無(wú)論患者的臨床情況、合并疾病以及病變類型，新一代DES都應(yīng)作為當(dāng)代冠狀動(dòng)脈介入治療過程中的首選支架類型。對(duì)于支架再狹窄高危病變或出血高危險(xiǎn)人群，新一代DES尤為適用，詳見“三、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)-（一）基本情況”部分。3.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。4.并發(fā)癥及處理。支架斷裂：DES支架斷裂發(fā)生率高于BMS，危險(xiǎn)因素包括閉環(huán)設(shè)計(jì)的金屬平臺(tái)、長(zhǎng)支架植入、串聯(lián)重疊支架、球囊過度擴(kuò)張、迂曲成角病變、鈣化病變。支架斷裂的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括支架血栓、支架內(nèi)再狹窄和冠狀動(dòng)脈瘤形成。處理可根據(jù)具體臨床表現(xiàn)，選擇球囊擴(kuò)張、藥物涂層球囊或再次支架植入。支架縱向變形：新一代DES采用的是新型金屬平臺(tái)，盡管降低了支架梁厚度，仍可獲得與316L不銹鋼相似的徑向支撐力。然而，新一代DES的縱向強(qiáng)度卻有所下降，造成其縱向壓縮變形的發(fā)生率增加，后者可引起支架血栓或再狹窄發(fā)生。其機(jī)制與球囊擴(kuò)張后支架在長(zhǎng)軸上所發(fā)生的變形有關(guān)（固有變形更多的是與器械通過所致的支架損傷有關(guān)（外源性變形可表現(xiàn)為近端或遠(yuǎn)端支架邊緣拉長(zhǎng)或縮短變形，尤其多見于左主干或右冠開口病變支架植入后。對(duì)于支架縱向變形的處理，目前缺乏相關(guān)研究證據(jù)，可考慮使用球囊后擴(kuò)張以保證變形支架梁能完全貼壁，或植入另一枚支架。基本情況”部分。（三）生物可吸收支架。1.器械特點(diǎn)。BRS骨架主要由聚合物和完全可降解金屬合金兩類材料構(gòu)成。當(dāng)前BRS領(lǐng)域最常用的材質(zhì)是以左旋聚乳酸為代表的聚合物，兼顧機(jī)械強(qiáng)度的同時(shí)具有良好的生物相容性，經(jīng)過體內(nèi)12-18個(gè)月的降解，最終通過三羧酸循環(huán)以二氧化碳和水的形式排出。2.適應(yīng)證及禁忌證。基于BRS目前的循證證據(jù)，應(yīng)將中等或以下復(fù)雜程度的病變作為BRS的主要適應(yīng)證，某些特殊病變?cè)谥踩隑RS時(shí)需要具體分析和評(píng)估，在新的循證證據(jù)出現(xiàn)之前，不建議超范（1）適用的情況：①穩(wěn)定性冠心病或穩(wěn)定的中低危急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者；②參考血管直徑2.75-3.75mm的冠狀動(dòng)脈病變；③預(yù)擴(kuò)張效果滿意的無(wú)鈣化或輕度鈣化病變，預(yù)計(jì)不會(huì)影響B(tài)RS膨脹和貼壁；④長(zhǎng)度≤20mm的病變，目前中國(guó)批準(zhǔn)市售的BRS長(zhǎng)度最長(zhǎng)為24mm，不建議使用串聯(lián)支架，如果病變的近端和遠(yuǎn)端參考血管直徑落差>0.25mm，不建議使用BRS。（2）不適用的情況：①左主干病變的尺寸往往超過目前BRS能達(dá)到的范圍，另外，很多左主干病變會(huì)累及分叉部位，因此不建議常規(guī)在左主干植入BRS；②參考血管直徑<2.75mm的小血管不建議植入BRS；③對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變，采用旋磨術(shù)等預(yù)處理后仍然不能達(dá)到理想效果的情形（指應(yīng)用等直徑非順應(yīng)球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)鈣化病變處不能充分膨脹，呈現(xiàn)啞鈴形或單側(cè)凹陷；殘余狹窄>30%；或腔內(nèi)影像學(xué)檢查顯示鈣化角度>270°,厚度>500μm不建議植入BRS；④不建議在DES內(nèi)再狹窄病變中應(yīng)用BRS；⑤不建議在高度迂曲的病變中應(yīng)用BRS，以避免支架脫載等并發(fā)癥的發(fā)生；⑥不建議在慢性完全閉塞病變中應(yīng)用BRS；⑦不建議在口部病變植入BRS；⑧不建議在橋血管病變、移植心臟冠狀動(dòng)脈病變植入BRS；⑨不建議在病變跨過大的分支血管（分支參考血管直徑>2.0mm，狹窄程度>50%或分支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高，或需要雙支架術(shù)式的分叉病變中應(yīng)用BRS；⑩不建議在高危急性冠脈綜合征患者，無(wú)法耐受長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板藥物的患者，長(zhǎng)期服用口服抗凝藥物的患者，對(duì)BRS制作材料（左旋聚乳酸、外消旋聚乳酸、雷帕霉素、鉑金和脂肪族聚酯共聚物或共混物）有過敏反應(yīng)者，腎功能損害，有對(duì)比劑嚴(yán)重反應(yīng)或不能用藥者植入BRS。3.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。（1）靶病變的預(yù)處理：在植入BRS前，必須對(duì)靶病變進(jìn)行充分預(yù)處理。在預(yù)處理時(shí)，推薦使用非順應(yīng)性球囊，按的原則選擇球囊直徑，使用適中的壓力（參照球囊順應(yīng)性表）進(jìn)行擴(kuò)張，最佳方法是采用壓力逐次增大，多次預(yù)擴(kuò)張，以便建立缺血預(yù)適應(yīng)。不易充分預(yù)擴(kuò)張的病變，如病變處有輕度鈣化，建議先使用切割球囊、棘突球囊、激光消融術(shù)、旋磨術(shù)等器械進(jìn)行處理，以達(dá)到理想的預(yù)處理擴(kuò)張效果。充分預(yù)擴(kuò)張后殘余狹窄<30%，TIMI血流達(dá)到Ⅲ級(jí)，可實(shí)施BRS的植入。如果不能達(dá)到理想的預(yù)擴(kuò)張效果，不建議植入BRS。（2）準(zhǔn)確測(cè)量靶血管的尺寸：測(cè)量血管參考直徑之前，以達(dá)到充分?jǐn)U張冠狀動(dòng)脈、避免過低判定血管直徑。給藥30秒后至少在2個(gè)正交體位造影，作為測(cè)量參考血管直徑的依據(jù)。建議采用以下3種方式測(cè)量血管直徑：①使用在線QCA測(cè)量；②精確目測(cè)，并通過預(yù)擴(kuò)張球囊的直徑進(jìn)行校正；③有條件時(shí)推薦提倡使用腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)輔助測(cè)量。根據(jù)測(cè)量結(jié)果，選擇與靶血管直徑最相匹配的BRS直徑尺寸。如果靶血管近端和遠(yuǎn)端的直徑相差較大，建議選擇的支架以遠(yuǎn)端血管相對(duì)較小的尺寸為準(zhǔn)。如果病變遠(yuǎn)端參考血管和近端參考血管直徑相差≥0.25mm，可能會(huì)導(dǎo)致近端BRS貼壁不良或遠(yuǎn)端血管損傷，此種情況下不建議植入BRS。要選擇合適的支架長(zhǎng)度，以確保支架兩端覆蓋各超出病變2mm左右。（3）支架的輸送和擴(kuò)張釋放：目前市售的BRS需保存在低于10℃冰箱里，取出支架后觀察溫度警示器（又稱“OK”標(biāo)）是否處于正常狀態(tài)。BRS系統(tǒng)在進(jìn)入人體前，需在室溫條件下靜置5-10分鐘，其后在肝素鹽水中浸泡5-10秒。在沿導(dǎo)絲輸送支架系統(tǒng)至靶病變的過程中，不能暴力推送和拉拽。通過支架輸送系統(tǒng)（球囊）上的金屬標(biāo)記確認(rèn)支