010203目錄/Contents排列護理診斷的順序確定預期目標制定護理措施書寫護理計劃1直接威脅生命的需要立即解決的問題如：休克患者“心輸出量減少”、“體液不足”；“氣體交換受損”危重癥患者在緊急狀態下可同時存在多個首優問題排列護理診斷的順序01排列護理診斷的順序首優問題與此次發病關系不大，但并非不重要，這些問題同樣需要護士給與幫助。如：缺乏娛樂活動、角色沖突等排列護理診斷的順序次優問題雖不直接威脅生命，但也能影響生理、心理的不適

如：疼痛、便秘、焦慮、軀體移動障礙、活動無耐力、體溫過高等中優問題231.優先解決危及生命，需立即解決的問題。2.按照馬斯洛需要層次理論排列，優先解決低層次需要，再解決高層次需要。3.優先解決現存問題，但不要忽視潛在問題。4.診斷順序的可變性排列護理診斷的順序02排序原則短期目標：較短的時間內（數小時到一周內）可達到的目標。長期目標：需較長時間（超過1周甚至數月）才能實現的目標；

需要一系列短期目標才能實現。確定預期目標01目標種類主語+謂語+行為標準+條件、時間狀語確定預期目標02目標的陳述行為標準如：狀語主語謂語

三日后患者拄拐行走50米狀語以服務對象為中心有針對性和單一性切實可行、具體確定預期目標03制定目標的要求在護理范疇內互動性：讓服務對象參與目標制定有時間限制關于潛在并發癥的目標描述：

護士密切監測病情，一旦出現XX，立即通知醫生，配合搶救。護士能及時發現并發癥的發生,并積極配合處理。幫助患者完成日常生活活動治療性的護理措施如：病情和心理社會反應的觀察健康教育和咨詢制訂出院計劃制定護理措施01獨立性護理措施制定護理措施與其他醫護人員合作完成02合作性護理措施執行醫囑的護理活動03依賴性護理措施有依據有針對性切實可行確定預期目標制定護理措施的要求保證患者的安全具體細致鼓勵服務對象參與制定護理措施書寫格式不盡相同一般都包括：患者的基本信息、日期、護理診斷、預期目標、措施、護理評價、簽名等書寫護理計劃書寫護理計劃開始日期護理診斷護理目標護理措施效果評價停止日期簽名科別內科床號15姓名張亮性別男年齡53歲診斷急性廣泛前壁心肌梗死住院號62582疼痛（胸痛）：與心肌缺血、缺氧、壞死有關3日內患者自訴疼痛減輕或消失，無呻吟，表情自然2021-2-161.密切觀察疼痛的性質、部位、時間及用藥效果。2.遵醫囑及時靜脈輸入硝酸甘油等血管擴張藥物及給哌替啶鎮痛，注意觀察用藥效果。3.持續吸氧2-4L/min。4.急性期應絕對臥床休息，取舒適體位，減少心肌耗氧量，防止病情加重。5.連接心電監護儀，持續監護心電圖變化，并詢問患者胸痛有無緩解。患者自訴疼痛減輕無呻吟，表情自然2021-2-20劉丹010203目錄/Contents收集資料對照檢查分析、確定目標未實現的原因調整護理計劃是執行和完成護理計劃的過程，即將計劃付諸實現的過程。通過執行各種護理措施解決護理對象所有存在的和潛在的護理問題。護理評價（nursingevaluation）收集與護理目標相關的主客觀資料。護理評估與護理評價兩者收集資料的方法類似，但目的不同。護理評價是按照預期目標所規定的時間，將護理服務后對象的健康狀況與預期目標進行比較并作出評定和修改。收集資料對照檢查目標完全實現目標部分實現目標未實現收集的資料是否準確、全面？診斷是否正確？目標是否合適？措施是否得當？服務對象是否配合？原計劃是否失去了有效性？分析、確定目標未實現的原因調整護理計劃停止繼續取消修訂已實現的預期目標已解決的問題原有的潛在問題未發生預期目標正確但未徹底解決修正不適當的診斷、目標或措施010203目錄/Contents實施前準備實施過程實施后記錄是執行和完成護理計劃的過程，即將計劃付諸實現的過程。通過執行各種護理措施解決護理對象所有存在的和潛在的護理問題。實施前準備護理實施（nursingimplementation）1.再評估。2.審閱修改計劃。3.分析所需要的知識與技能。4.預測可能會發生的并發癥及預防措施。5.組織實施計劃的資源。實施前準備實施是護士運用各種方法去執行護理措施的過程。實施過程便于其他醫護人員了解護理對象的健康問題及其進展情況；作為護理工作效果與質量檢查的評價依據；為護理科研提供資料、數據；為處理醫療糾紛提供依據。實施后記錄01記錄目的服務對象有什么問題；護士做了什么；服務對象的反應；服務對象有無新情況出現。實施后記錄02記錄內容（1）PIO的格式

P－Problem（問題）I－Intervention（措施）O－Outcome（結果）（2）以問題為中心的記錄:SOAPE

S－主觀資料O－客觀資料A－估計P－計劃E－評價實施后記錄03記錄格式簡明扼要、及時準確、客觀完整、真實、重點突出，不得提前記錄。

目錄/Contents護理診斷的概念與分類護理診斷的組成護理診斷的陳述合作性問題護理診斷（NANDA,1990)：是關于個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題及生命過程反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期的結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果應能通過護理職能達到。概念護理診斷概念分類護理診斷現存的護理診斷01潛在的護理診斷02健康的護理診斷03分類護理診斷分類現存的護理診斷是對服務對象進行評估時所發現的正存在的健康問題或反應的描述。是依據相關的癥狀和體征提出的。如：體溫過高、焦慮分類潛在的護理診斷是對易感的服務對象的健康狀況或生命過程可能出現反應的描述。服務對象目前尚未發生問題，但有危險因素存在，若不進行預防處理就可能會發生問題。如：有感染的危險分類護理診斷分類健康的護理診斷是對個體、家庭或社區服務對象具有的達到更高健康水平潛能的描述。目的是強化健康行為，促進健康。如：母乳喂養有效分類綜合的護理診斷是指一組由某種特定的情境或事件所引起的現存的或潛在的護理診斷。如：強暴創傷綜合征護理診斷與醫療診斷的區別護理診斷項目

醫療診斷

護理診斷臨床判斷對象對個體病理生理變化的臨床判斷對個體、家庭、社區現存的或潛在的健康問題/生命過程反應的臨床判斷描述內容是一種疾病是對健康問題的反應決策者醫療人員護理人員職責范圍在醫療職責范圍內進行在護理職責范圍內進行解決方法藥物、手術等治療手段護理措施適用對象只用于個體可用于個人、家庭和社區數目和變化較少，一般只有一個，一旦確診則不會改變較多，常有多個，可隨健康狀況變化而變化VS組成護理診斷

是對服務對象健康狀況的概括性描述。

常用受損、改變、無效、不足等特定描述語。名稱

是對名稱的一種清晰、準確的描述，并以此與其他護理診斷相區別。定義是作出護理診斷的臨床判斷標準。常常是一組癥狀和體征，以及有關病史，也可以是危險因素。診斷依據是指引發護理對象健康問題的原因或情境。相關因素

是對服務對象健康狀況的概括性描述。

常用受損、改變、無效、不足等特定描述語。名稱

是對名稱的一種清晰、準確的描述，并以此與其他護理診斷相區別。定義組成護理診斷VS次要依據

是指在形成診斷時，多數情況下會出現的癥狀和體征，對形成診斷起支持作用，為診斷成立的輔助條件。主要依據

是指形成某一特定診斷時必須出現的癥狀和體征，為診斷成立的必要條件。診斷依據組成護理診斷相關因素病理生理心理方面治療方面情境方面年齡方面與心理狀況有關的因素。與執行治療措施有關的因素。涉及環境、生活習慣等方面的因素。在生發育過程中與年齡有關的因素。陳述方式護理診斷三要素健康問題(P)即護理診斷的名稱。原因(E)引起服務對象健康問題的相關因素或危險因素。癥狀或體征(S)與健康問題有關的癥狀和體征，也包括實驗室和儀器檢查結果。陳述方式護理診斷陳述方式三部分陳述即PES公式，多用于現存的護理診斷。如：營養失調(P)：肥胖(S)：與進食過多有關(E)兩部分陳述即PE公式，多用于潛在的護理診斷。如：有感染的危險(P)：與機體免疫功能低下有關(E)一部分陳述只有P，用于健康的護理診斷和綜合的護理診斷。如：執行治療方案有效（P）書寫護理診斷的注意事項護理診斷

使用統一的護理診斷名稱，名稱應明確、簡單、規范。

一個護理診斷只針對一個健康問題，一個護理對象可有多個護理診斷。

避免用癥狀或體征代替護理診斷。

相關因素的陳述必須準確和具體。“知識缺乏”的陳述方式為“知識缺乏：缺乏XX的知識”。

避免使用可能引起法律糾紛的語句，如“皮膚完整性受損：與護士未及時給病人翻身有關“。

避免價值判斷，如“衛生不良：與懶惰有關”。合作性問題護理診斷/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//exce