慢性腎衰竭護理查房慢性腎衰竭護理查房一、病史二、CRF的基本概念三、CRF的病因與發病機制四、CRF的臨床表現五、實驗室及其他檢查六、治療及用藥要點七、護理診斷及問題八、護理措施及依據九、健康指導病史27床林春姣女55歲起病以來，精神、飲食、睡眠較差，小便少，大便正常，體力明顯下降。門診以“尿毒癥、胸痛待查”收入我院。現病史：患者半月前無明顯誘因出現全身浮腫，以雙下肢最明顯，伴有心慌、氣促、胸悶等癥，給予右頸靜脈置管，行規律透析治療，已維持性血液透析半月，三天前出現胸痛不適，以左胸前區為主，呈牽扯樣疼痛，夜間為甚，伴喘氣不能平臥，可自行緩解。既往史：慢性腎功能不全一年，高血壓2年。初步診斷：1.慢性腎功能不全尿毒癥期2.胸痛待查：急性冠脈綜合征3.高血壓病慢性腎衰竭的基本概念慢性腎衰竭是指各種腎臟病導致腎臟功能漸進性不可逆性減退，直至功能喪失所出現的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說的尿毒癥。尿毒癥不是一個獨立的疾病，而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進入終末階段時出現的一系列臨床表現所組成的綜合征。CRF根據腎臟損害的不同分期CRF的病因1，腎病是尿毒癥的主要原因，所有慢性腎臟疾病的最終結局都將是尿毒癥。這其中慢性腎炎是首要原因，在導致尿毒癥的疾病中，慢性腎小球腎炎占55.7%。尿毒癥的病因是由于腎功能喪失，體內代謝產生的氮質廢物不能排出體外，在機體內蓄積和水電平衡失調，水潴留，電解質紊亂引起腎衰的常見原因是腎臟本身的疾病和損傷，稱腎性腎衰。2.高血壓：高血壓病人中的15%會直接轉為尿毒癥。也就是說每10個人中就有1個高血壓患者，其中有1.5個人會成為尿毒癥患者。3，糖尿病：30%的糖尿病患者，直接轉歸就是尿毒癥糖尿病。4，泌尿系感染或尿路感染：泌尿系感染或尿路感染引起急性心梗概念：心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞（myocardialinfarction）是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、休克或心力衰竭。A過勞B暴飲暴食C便秘D吸煙飲酒E寒冷刺激病因腎臟的解剖腎臟的解剖腎單位臨床癥狀水、電解質、酸堿代謝紊亂：主要表現為水鈉潴留皮膚表現：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容。呼吸系統癥狀：尿毒癥毒素誘發的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”吸氧流量：3l/min血液系統：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細胞、正色素性貧血。導致貧血的原因包括：腎臟促紅細胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內葉酸和蛋白質缺乏、血中存在抑制血細胞生成的物質以及紅細胞壽命縮短等出血傾向：常表現為皮下出血、鼻出血、月經過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關。白細胞異常：部分病人可有白細胞計數減少，中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發生感染，透析后可改善CRF的臨床表現神經、肌肉系統表現：神經系統異常包括中樞神經系統和外周神經系統的病變。中樞神經系統異常稱為尿毒癥腦病，早期表現疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經系統的變化多見于晚期的病人，可出現肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人常可出現肌無力和肌肉萎縮等。CRF的臨床表現胃腸道表現：食欲不振是常見的最早期表現。此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，也很常見，晚期病人呼氣中可有尿味。部分尿毒癥病人可發生上消化道出血，主要與胃黏膜糜爛和消化性潰瘍有關，以前者常見，慢性腎衰竭病人的消化性潰瘍比常人發生率要高CRF的臨床表現內分泌失調：腎衰出現多種內分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發育障礙。感染：感染為主要死因之一，期發生與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。代謝失調：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

實驗室及其他檢查陽性體征：尿素氮39.67mmol/l(3.2-7.1mmol/L)肌酐1334umol/l(70-108umol/L)尿酸473umol/l(178.4～297.4μmol)

電解質：鉀5.4mmol/l(3.5-5.5mmol/L)鈣1.68mmol/l(2.25---2.75mmol/L)磷2.75(0.97-1.61mmol/L)

血常規：白細胞計數2.94紅細胞計數1.87血紅蛋白61g/l(110～150g/L)

心梗兩項：血清肌紅蛋白229ng/ml肌鈣蛋白0.142ng/ml

腦自然肽N段前體蛋白4321pg/ml。心電圖檢查治療及用藥要點

治療原發病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等治療及用藥要點1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監測營養指標，避免發生營養不良。2、應用必需氨基酸：適當地應用必需氨基酸可使尿毒癥病人維持較好的營養狀態，并有助于減輕尿毒癥癥狀3、控制高血壓和腎小球內高壓力：全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）臨床用藥：多烯磷脂酰膽堿(護肝)、哌拉西林（消炎）、丹參川芎嗪（抗血栓）

左卡（促進脂類代謝）依諾肝素鈉（抗凝血劑）

托拉塞米（利尿劑）口服藥：1、血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）：替米沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦

2、血管緊張素轉換酶抑（ACEI）：貝那普利、福辛普利

、培哚普利

、賴諾普利

、依那普利

、卡托普利3、

鈣離子拮抗劑（CCB）：氨氯地平（施慧達）、拉西地平

（司樂平

）、非洛地平、硝苯地平

（拜新同）治療及用藥要點并發癥的治療一、水、電解質和酸堿平衡失調1、鈉、水的失衡：有水腫者，應限制鹽和水的攝入。若水腫較重較重這，可使用利尿劑（如呋塞米）。已透析者，應加強超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥，應嚴格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加500ml為宜。如果水鈉嚴重失調致病情為重，用常規方法治療無效，可選用透析治療。2、高鉀血癥：尿毒癥病人易發生高鉀血癥，應定期監測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。3、代謝性酸中毒：一般可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴重者靜脈補堿。若經過積極補堿人不能糾正，應即使透析治療。4、鈣、磷代謝失調：一般進餐時口服碳酸氫鈣2g，每天3次，既可供給機體鈣，又可減少腸道內磷的吸收，同時還有利于糾正酸中毒。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。若血磷正常、血鈣低、繼發性甲狀旁腺功能亢進明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。治療及用藥要點二、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數血壓可恢復正常、如病人尿量仍較多，可選用利尿劑，必要時靜脈給藥，同時減少水和鈉鹽的攝入。若利尿效果不理想，可采用透析療法。另外也可選用降壓藥，如用ACEI應慎防引起高鉀血癥。三、心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，如限制水和鈉的攝入、使用利尿劑、洋地黃類、血管擴張劑等，但療效較差。腎衰竭并發心力衰竭主要是由于水鈉潴留所致，可用透析脫水。四、貧血：常用重組人類促紅細胞生成素（EPO），其療效顯著，應注意同時補充造血原料如鐵、葉酸等，也可小量多次輸血。五、抗感染治療時，應根據細菌培養和藥物敏感實驗合理選擇對腎無害性或毒性低的抗菌藥物治療，并按腎小球濾過率來調整藥物劑量。一般常選用青霉素類、頭孢類等。心梗治療方案：急性冠脈綜合征：硝酸甘油泵入（5ml/h）治療及用藥要點替代治療1、透析療法：是替代腎功能的治療方法，可替代腎的排泄功能，但無法代替其內分泌和代謝功能。尿毒癥病人經藥物治療無效時，應及早行透析治療。血液透析和腹膜透析的療效相近，各有優缺點，應綜合考慮病人的情況來選用。2、腎移植：同種腎移植是目前治療終末期腎衰竭最有效的方法。成功的腎移植可使腎功能得以恢復，但排異反應可導致腎移植失敗，并要在腎移植后長期使用免疫抑制劑。護理診斷及問題：營養失調：低于機體需要量，與長期限制蛋白質攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關。潛在并發癥：水、電解質、酸堿平衡失調。有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關。活動無耐力：與心血管并發癥、貧血、水、電解質和酸堿平衡失調有關。有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析有關。疼痛：與心肌壞死有關。有便秘的危險：與長期臥床和排便習慣有關。護理措施營養失調：低于機體需要量飲食護理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因為合理的飲食調配不僅能減少體內氮代謝產物的積聚及體內蛋白質的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養，增強機體抵抗力，減緩病情發展，延長生命等方面發揮其獨特的作用。蛋白質：應限制蛋白質的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設法去除。改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進食環境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應加強口腔護理。必需氨基酸療法的護理：必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質營養不良問題難以解決的病人。監測腎功能和營養狀況：定期監測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養狀況。潛在并發癥：水、電解質、酸堿平衡失調休息與體位：應絕對臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護理常規進行護理。維持與監測水平衡：堅持“量出為入”的原則。嚴格記錄24h出入液量。監測并及時處理電解質、酸堿平衡失調：1、監測血清電解質的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類3、限制鈉鹽4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進、抽搐等。若發生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫囑使用活性維生素D及鈣劑等。皮膚完整性受損：①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質衣服。②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。③囑患者臥床休息時經常變換體位，并按摩受壓部位。④床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，告知患者保護好水腫的皮膚，清洗時候勿過分用力，避免損傷皮膚，避免撞傷和跌傷⑤嚴格無菌操作，提高靜脈穿刺的準確率，拔針后，按壓穿刺點，防止液體從傷口溢出。觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時量體溫。活動無耐力：評估活動的耐受情況：評估病人活動時有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無血壓的改變如舒張壓升高等，以指導病人控制適當的活動量。休息與活動：病人應該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動的量視病情而定，1、病情較重或心力衰竭的病人，應絕對我床休息，并保持安靜的休息環境2、能起床活動的病人，則應鼓勵其適當活動，如室內散步，在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼，活動時要有人陪伴，一旦出現心慌、氣促等應立即停止3、貧血嚴重者應臥床休息，下床時動作要緩慢，以免發生頭暈。4、對長期臥床病人應知道或幫助其進行適當的床上活動，如屈伸肢體、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時為病人進行被動的肢體活動，避免發生靜脈血栓或肌肉萎縮

疼痛：

遵醫囑給予哌替啶或嗎啡止痛，定時給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜滴，煩躁不安者可肌注地西泮，詢問患者疼痛的變化情況及其伴隨癥狀的變化情況，注意監測有無呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快等不良反應。給予2～4L/min持續氧氣吸入，以增加心肌氧的供應。

有感染的危險：觀察感染的征象：如按時監測患者體溫，有無升高，寒戰，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，準確留取各種血、尿標本。預防感染：病室定期通風消毒，改善患者的營養狀況，嚴格無菌操作，并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫囑使