呼吸機相關性肺炎的發病機制---重提吸入的話題初看VAP:問題1呼吸機相關性肺炎(VAP)指應用機械通氣多長時間以后發生的肺炎?24小時48小時72小時96小時48-72小時氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內新的肺實質感染因重度HAP需要氣管插管者應按照VAP處理醫院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中華外科雜志,2004,42:1519-1521呼吸機相關性肺炎（VAP）定義VAP:流行病學YoungPJ,etal.Anaesthesia2010,54:1183-97VAP:流行病學ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2010,165:867-903HAP/VAP的發生機制污染水藥物溶液呼吸設備治療史抗生素抑制胃酸或改變動力侵入性器械全身狀態胸腔內感染原發性菌血癥胃腸移位下呼吸道防御氣道-消化道定植誤吸吸入細支氣管炎局部或多葉肺炎大葉肺炎肺膿瘍繼發性菌血癥肺外器官功能異常SIRSMODSRotsteinCetal.CanJInfectDisMedMicrobiol.2008,19:19-53VAP發病機制:問題2以下哪個不是呼吸機相關性肺炎確切的發病機制誤吸直接吸入血行性播散胃腸道細菌移位以上答案均不對HAP/VAP微生物的來源內源性外源性口咽氣管鼻腔攜帶竇炎胃內容物HCW通氣環路霧化器生物膜誤吸吸入血液HAP/VAPRotsteinCetal.CanJInfectDisMedMicrobiol.2008,19:19-53假牙對口腔菌斑和HAP的影響El-solhAAetal.Chest.2004:1575牙菌斑與BAL病原菌一致性El-solhAAetal.Chest.2004:1575Ventilator-associatedpneumoniaandoralcare:Asuccessfulqualityimprovementproject加強口腔護理使VAP發生率下降89.7%AmJInfectControl2009;37(7):590-7結論：--選擇性口咽凈化可將ICU患者28天病死率由27.5%降至2.9%“吸入”是導致HAP最重要的因素上述多個循證醫學證據表明：

口咽分泌物或消化道反流物的吸入，是HAP/VAP的最主要原因誤吸高危人群神經疾病如-腦血管病-神經肌肉疾病-昏迷

-長期臥床-口腔/咽喉部疾病-使用鎮靜劑-催眠-留置鼻胃管-各種吞咽障礙-顯性或隱匿吸入-嘔吐事件胃食管疾病-食道憩室-系統性硬化-食道癌-GERD-胃切除術后-食道裂孔疝“封閉”的氣道也可以滴漏AnimportantcontributingfactortothedevelopmentofVAPisgross-ormicro-aspirationoforopharyngealorganismsintothedistalbronchi.導致VAP的一個重要原因是大量或微量的口咽部微生物進入到遠端支氣管

JClinMonitComput.2010;24(2):161-8老年吸入性肺炎伴隨疾病影響口咽部GNB定植的因素BahraniMFKetal.JClinMicrobiol.2007:1588FiliusPMGetal.AntimicroAgentsChemother.2005:2879DonskeyGJ.ClinInfectDis.2004:219早發性HAP：——發生在住院4天內的HAP/VAP遲發性HAP：——發生在住院5天后的HAP/VAP早發與晚發HAP/VAPAmJRespirCritCareMedVol2005;171:388-416.Early-onsetVAPVSLate-onsetVAPEarly-onsetVAP(住院<5天)預后好、對抗菌藥物敏感率高Late-onsetVAP（住院>5天）預后差、MDR感染率高9個歐洲國家，27個重癥監護單位，2436名可評估患者獲得數據—氧和下降（76.8%）—呼吸道分泌物呈膿性或發生變化（72.1%）—體溫升高（69.2%）VAP最常出現的臨床表現CritCareMed.2009Aug;37(8):2360-8.VAP的診斷非嚴格標準VAP-MV>48h-肺部出現浸潤影+2-發熱>38or<35.5-WBC升高-黃膿痰嚴格標準VAP-MV>48h-肺部出現浸潤影+3-發熱>38or<35.5-WBC升高-黃膿痰修改CPIS>6分-T-WBC-Pa02/Fi02-診斷VAP時胸片表現-胸片進展微生物學資料TejerinaEetal.JCriticalCare.2010:62VAP:綜合診斷CPIS評分012氣管吸取物無無膿性分泌物膿性分泌物CXR浸潤影無浸潤影彌漫性浸潤影局灶性浸潤影肺部浸潤影進展無進展有進展體溫,°C≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39或≤

36WBC,x109/L≥4.0且≤11.0<4.0或>11.0<4.0或>11.0+桿狀核≥0.5PaO2/FiO2,mmHg>240或ARDS≤240且無ARDS的證據微生物學陰性或少量中等量或大量+革蘭染色發現同樣微生物PuginJ,AuckenthalerR,MiliN,JanssensJP,LewPD,SuterPM.Diagnosisofventilator-associatedpneumoniabybacteriologicanalysisofbronchoscopicandnon-bronchoscopic"blind"bronchoalveolarlavagefluid.AmRevRespirDis1991;143:1121-1129肺部感染評分CPIS超過6分即診斷VAP

VAP:綜合診斷簡化CPIS評分數值012＋1體溫℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82簡化的肺部感染評分

012345678Early-onsetHAPLate-onsetHAPTimefromhospitalization(days)012345678Early-onsetVAPLate-onsetVAPTimefromIntubation(days)ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP/VAP:分類早發與晚發HAP/VAP病原菌的不同早發晚發肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA抗菌藥物敏感的腸桿菌-大腸-肺克-腸桿菌屬-變形-沙雷氏菌屬多重耐藥菌綠膿肺克（ESBL+）不動MRSA嗜肺軍團菌AmJRespirCritCareMedVol2005;171:388-416.活動能力差的患者厭氧菌發生比率增加AmJRespirCritCareMed2003;167:1650-1654.

混合微生物定植

金葡+大腸金葡+肺克肺克+大腸金葡+銅綠9/15金葡：MRSA老年HAP牙斑菌中呼吸道病原菌分布El-solhAAetal.Chest.2004:1575老年吸入性肺炎的病原菌分布需氧菌-無乳鏈球19-MRSA15-肺炎克雷伯11-銅綠假單孢菌10-肺炎鏈球菌7-大腸桿菌7-流感嗜血桿菌6-MSSA4-腸球菌屬2-卡塔莫拉菌1-副流感嗜血桿菌1-腸桿菌科1-產氣腸桿菌1-其他腸桿菌1-變形桿菌1-非ABB組鏈球菌1厭氧菌-梭菌屬3-米氏鏈球菌2-消化球均屬2-脆弱擬桿菌1-GN球菌4-GP球菌4-GN桿菌4--GP桿菌4未確定TokuyasuHetal.InterMed.2009:129既往90天應用抗生素住院≥5天所在社區或醫院病房中抗生素耐藥率高HCAP危險因素發生感染前90天內在急性病醫院住院≥

2天在養護院或長期醫療機構住院家庭輸液治療（包括抗生素）30天內接受慢性透析家庭傷口護理家人有多重耐藥菌感染/定植免疫抑制疾病和（或）治療VAP:MDR危險因素AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416早發性HAP/VAP遲發性HAP/VAP細菌學肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌流感嗜血桿菌不動桿菌MSSAMRSA敏感GNB耐藥腸桿菌科大腸桿菌腸桿菌屬肺炎克氏菌ESBL+ve菌變形桿菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬嗜肺軍團菌粘質沙雷氏菌洋蔥伯克霍爾德菌曲霉菌屬預后病情較輕，對預后影響小歸因病死率高病死率低罹患率高ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416VAP:病因學VAP預防套餐避免誤吸的措施-維持氣管插管囊內壓>

20cmH20-避免不必要更換管道-應用熱濕交換器-銀覆蓋的氣管插管-持續聲門下吸引-半臥位減少定植的措施-選擇性口咽凈化-氯己定口腔衛生-選擇性消化道凈化-避免廣泛使用應激性潰瘍預防-腸內營養AlbertosRetal.CurrOpinGastroenterol2011:160VAP預防套餐完成監護組合-床頭抬高30-45度-每天中止鎮靜，評估能否拔管-消化性潰瘍的預防-深靜脈血栓預防縮短插管時間-控制鎮靜劑-撤機程序-無創通氣-高流速鼻導管AlbertosRetal.CurrOpinGastroenterol2011:160可能致病菌抗生素治療方案遲發或有耐藥菌危險因素的HAP/VAP/HCAP的初始經驗用抗生素—ATS推薦早發型致病菌和下列多重耐藥菌：

銅綠假單孢菌

肺炎克雷伯菌（ESBL+）

不動桿菌

MRSA

嗜肺軍團菌抗銅綠假單孢菌的頭孢菌素類（頭孢他啶，頭孢吡肟）或抗銅綠假單孢菌的碳青酶烯類（亞胺培南，美羅培南）或抗銅綠假單孢菌的beta-內酰胺類/酶抑制劑（哌拉西林/三唑巴坦）加抗銅綠假單孢菌的氟喹諾酮類（環丙沙星，左氧氟沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）加萬古霉素或利奈唑胺AmJRespairCritCareMed171:388-416,2005VAP治療套餐獲取標本后立即治療經驗治療基于當地藥敏和危險因素降階梯治療基于治療反應和微生物24h內評估治療反應抗生素短程治療無銅綠或MDR則單藥治療RelloJetal.JCriticalCare.2011;3VAP:抗生素治療LunaCM,VujacichP,NiedermanMS,etal.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest1997;111:676-685早期、正確的抗生素治療有效降低VAP死亡率無MDR致病菌危險因素、早發性HAP/VAP的初始抗生素可能致病菌推薦抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松流感嗜血桿菌或MSSA左旋氧氟沙星，莫西沙星或環丙沙星敏感的腸道革蘭陰性桿菌或大腸桿菌氨芐青霉素/舒巴坦肺炎克雷伯菌或腸桿菌屬厄他培南變形桿菌屬粘質沙雷氏菌ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416VAP:抗生素治療有MDR致病菌危險因素、遲發性HAP/VAP的初始抗生素可能致病菌推薦抗生素上表中致病菌及抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟，頭孢他啶）MDR致病菌或銅綠假單胞菌抗假單胞菌碳青霉烯（亞胺培南或美羅培南）肺炎克雷伯菌(ESBL+)或不動桿菌屬β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）加抗假單胞菌喹諾酮（環丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙（阿米卡星，慶大霉素或妥布霉素）加MRSA利奈唑烷或萬古霉素ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416VAP:抗生素治療懷疑HAP/VAP遲發性HAP/VAP或MDR危險因素否是使用窄譜抗生素治療使用廣譜抗生素治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416VAP:抗生素治療VAP抗生素治療療程:問題3呼吸機相關性肺炎的抗生素療程應為8天15天肺部感染評分CPIS評分<6血清降鈣素原PCT<0.1ng/ml以上答案都不對ProbabilityofSurvival0102030405060DaysafterBronchoscopy0.00.20.40.60.81.015-day8-dayChastreJ,WolffM,FagonJY,etal.Comparisonof8vs15daysofantibiotictherapyforventilator-associatedpneumoniainadults:arandomizedtrial.JAMA2003;290(19):2588-2598VAP:抗生素治療療程8天與15天抗生素療程相比:病死率、住院日和機械通氣時間無顯著差別VAP:抗生素治療療程Day1

留取微生物標本開始經驗性應用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)

Day1~3臨床評估(簡化CPIS)臨床癥狀改善

Day3

微生物檢查結果微生物培養陰性簡化CPIS＜5

停用抗生素微生物培