1強化醫院感染管理

保障醫療質量與安全xiaolongnv2025/3/62部分醫院感染爆發事件回放

1998年，深圳市婦兒醫院發生166名產婦手術切口的結核分支桿菌感染2001年，某醫院兒科心臟手術后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染2004年，陜西省某婦幼保健院發生20多名新生兒沙門氏菌感染2005年12月，安徽省宿州市市立醫院發生10例接受白內障手術治療的患者眼球醫院性感染，其中9名患者單側眼球摘除的惡性醫療事件某醫院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發某醫院約一周內先后有10名病人、護士和醫生出現全身皮膚搔癢和皮損，診斷為疥瘡2025/3/632025/3/63表現：

1998年4月1日～5月31日共手術292例，4月22日～7月14日發生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結節，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創換藥后創面清潔但不愈合，或愈合后又復發，并有淋巴結炎傾向。調查：20份切口分泌物標本培養出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫院環境和無菌物品細菌學檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結論：戊二醛濃度錯配導致手術器械分支桿菌污染，從而引起切口感染。婦兒醫院手術切口分枝桿菌感染暴發

（廣東深圳，1998）深圳孕婦感染事件開庭：

46人索賠2000多萬元

4安徽宿州眼球事件

2005年12月11日，宿州市立醫院眼科為10名患者做白內障手術12日上午，10名患者相繼出現眼部腫疼等感染表現。全部患者被急送上海一家醫院治療至17日，9名患者相繼實施單眼眼球摘除手術經調查，該起惡性醫療損害事件是由于宿州市市立醫院管理混亂，違法、違規與非醫療機構合作，嚴重違反診療技術規范，造成手術患者的醫源性感染所致該事件性質惡劣，后果嚴重，社會影響極壞

5

手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求。手術床下的地漏手術室墻壁一角漏雨、紗窗破損2025/3/66手術器械銹跡斑斑2025/3/67取消宿州市立醫院二級甲等醫院稱號對原市立醫院院長、市衛生局副局長郝朝春撤消黨內外一切職務，并調離衛生系統給予市立醫院分管院長邵正明黨內嚴重警告、行政記大過市衛生局局長楊立謹、副局長宋天祥分別給予行政記大過、行政記過給予眼科主任張逸港留黨察看1年，行政記大過，停止執業活動9個月給予主治醫師吳士美黨內嚴重警告，行政記過，停止執業活動9個月給予主治醫師楊玲行政記過，停止執業活動9個月處理結果8宿州眼球事件告訴我們什么？？？醫院感染與醫院的每個部門都是相關的醫療器械的清洗、消毒等基礎工作不容忽視醫院感染控制是醫療安全的重要組成部分醫院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢2025/3/694%醫院感染和8%醫院內血液感染是以暴發的形式出現的。每10000～12000出院病人會有1次暴發。近年來此發生率可能有增加監測系統運行良好的醫院仍有1/3的暴發不能被檢出醫院感染暴發2025/3/610SARS問題的本質是感染控制問題SARS的起因是社區感染但其疫情的發展、失控多數與醫院感染密切相關SARS的最后控制也是得力于良好的醫院感染控制措施！2025/3/6112007年12月11日《健康報》頭條報道

醫院感染造成損失巨大

12月10日，在由生物梅里埃公司主辦的2007年度醫院感染控制學術會議上，衛生部醫政司有關負責人指出：醫院感染已嚴重影響醫療質量，每年都會造成巨大的經濟損失和醫療資源浪費！國內外研究顯示，醫院感染大大增加了醫療費用。美國每年發生200萬起醫院感染事件，其中有8萬人死亡，每年造成超過45億美元的醫療費用損失。英國每年有32萬起醫院感染事件發生，約有5000人死亡，每年造成10億英鎊損失。墨西哥每年醫院感染造成損失達15億美元。2005年全國醫院感染調查顯示，我國醫院感染發生率大約為5%。122007年12月11日《健康報》頭條報道

醫院感染造成損失巨大

此次會議公布的研究結果顯示：一位肺部出現感染患者，平均需要延長住院日34.29天，多增加治療費用3.2萬元；一位泌尿道出現感染患者，會因此延長住院日6.92天，增加7436元治療費用；一位顱內感染患者，需要延長住院19.11天，多花費1.7萬元。衛生部醫政司有關負責人指出，目前醫院感染控制面臨許多新的挑戰。從感染源來說，濫用抗生素引起耐藥菌株不斷增多；從感染途徑來說，精密儀器的廣泛使用，侵襲性操作不斷增加和醫護人員手衛生狀況沒有得到充分重視等，都使醫院感染控制難度加大。

最重要的是醫院不能給病人帶來傷害！

14醫療質量與安全

是醫院永恒的主題和工作目標“患者安全國際聯盟”將2005年~2006年的主題確定為“清潔衛生更安全”，其關注的焦點就是：預防與控制醫院感染，以確保患者獲得安全的醫療服務。去年衛生部醫院管理年檢查，“有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全”是其重點目標之一。2025/3/615《X省綜合醫院評價標準》（試行）更是突出了“質量與安全”，強調質量與安全是醫院管理的核心與永恒主題。“質量與安全”部分二十一項共600分，其中涉及醫院感染管理的內容就占了96分，近1/6的比重，足以說明醫院感染管理的重要性。醫療質量與安全

是醫院永恒的主題和工作目標2025/3/6相關概念醫療質量：是指能提供良好服務，使患者傷害最小，醫院在各個環節中應注意收益與虧損間的平衡。

醫療質量是技術水平、管理方法與經濟效益的綜合體現。醫療安全：是指病人在醫院醫療過程中不發生允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷和死亡。醫療不安全事件：醫療并發癥、藥物不安全事件、器械不安全事件、醫療失誤（誤診、誤治）、院內感染、其他意外。1617《評價標準實施細則》有關醫院感染目錄二、質量與安全（600分）（十六）醫院感染質量與安全管理（40分）

1、成立管理組織4分 2、突發應急預案4分3、醫院布局、設施和工作流程4分4、醫院感染監測、診斷和報告4分5、重點部門的管理 4分6、人員培訓 4分7、醫務人員無菌技術操作4分8、醫療器械的消毒或滅菌 4分9、耐藥菌株監測 4分10、感染控制水平 4分18一、執業與管理（200分）

（八）醫院建設、設備、安全和后勤管理（30分）

4一次性醫療用品管理符合法規要求3分8.4醫療廢物及污水處理符合規定4分二、質量與安全（600分）（四）患者重點安全目標監測（20分）

6降低院內感染的風險5分（九）重癥監護病房質量與安全管理（30分）

5ICU感染控制制度、人、設施和應急預案5分19（十）傳染病管理（20分）

1預防和控制傳染病傳播和醫源性感染 5分3感染性疾病科或傳染病科設置符合規定5分（十一）檢驗專業質量與安全管理（30分）

3檢驗科布局、流程符合要求。 3分

9標本收集、確定、處理、安全轉送以及銷毀3分（十二）病理質量與安全管理（30分）

3標本的收集、處理、安全轉送以及銷毀5分（十五）輸血質量與安全管理（20分）

6制訂輸血感染控制方案3分

20（十八）護理質量與安全管理（100分）6.5保證呼吸機使用、管理消毒與滅菌的可靠性2分8.1手術室工作流程合理，符合院感要求5分9.1供應室工作流程合理，符合院感要求4分

9.2

供應室有相關制度、程序、操作規程2分

（十九）飲食與營養治療（10分）5保證食物安全，符合法律法規和衛生操作規程2分有關醫院感染管理的內容在《X省綜合醫院評價標準實施細則(試行)》中，共計分值為96分。21中華人民共和國衛生部令

醫院感染管理辦法

（2006年9月1日起施行）

2025/3/6222025/3/6《醫院感染管理辦法》配套的

技術性規范文件《內窺鏡消毒技術規范》《口腔科器械消毒技術規范》《醫療廢物處置》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫療機構手衛生指南》《醫院感染監測指南》《醫療機構空氣消毒凈化技術指南》《醫療機構隔離技術指南》《消毒供應室（中心）管理規范》23其他相關法律法規：內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）內鏡清洗消毒機消毒效果檢驗技術規范（試行）醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范病原微生物實驗室生物安全管理條例醫療廢物管理條例醫療機構醫療廢物管理辦法醫療廢物分類目錄醫療廢物管理集中處置技術規范（試行)醫療廢物管理行政處罰辦法醫療廢物專用包裝物容器標準和警示標識規定醫院污水處理技術指南公共場所集中空調通風系統衛生管理辦法公共場所集中空調通風系統衛生規范綜合醫院建筑設計規范JGJ49-88醫院潔凈手術部建筑技術規范（GB50333-2002）24

其他相關法律法規：中華人民共和國傳染病防治法突發公共衛生事件應急條例醫院感染診斷標準(試行)抗茵藥物臨床應用指導原則醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）消毒技術規范血液透析器復用操作規范消毒管理辦法衛生部關于印發修訂后的《消毒管理辦法》有關實施配套文件的通知衛生部關于進一步規范消毒產品監督管理有關問題的通知衛生部關于增補消毒產品分類目錄中一次性使用醫療用品名單的通知一次性使用醫療用品不再納入《消毒管理辦法》管理的公告衛生部關于調整消毒產品監管和許可范圍的通知25關于進一步貫徹落實

衛生部《醫院感染管理辦法》的通知

（X衛醫發〔2007〕7號文件）（一）提高認識，加強領導（二）健全組織，落實制度（三）加強重點環節監測，預防和控制醫院感染發生（四）全面排查，做好血液透析感染控制管理（五）提高專業人員水平，重視醫院感染學科建設（六）加強監督管理，保障《辦法》順利實施

附件：1.X省醫院感染預防與控制專家組成員名單2.手術切口感染監測方案

3.ICU醫院感染目標監測方案4.X省醫療機構重點科室環境衛生學監測項目和監測頻次表《X省綜合醫院評價標準實施細則》第二部分“質量與安全”醫院感染管理相關內容簡介27（十六）醫院感染質量與安全管理（40分）1、管理組織（4分） ①建立健全三級網：醫院感染管理委員會、醫院感染管理科（或辦公室），臨床監控小組。②配備符合要求的專職人員：＜100病床應指定分管人員，＞100病床應有專職人員。③專職人員職責、分工明確、持證上崗。④醫院感染管理知識培訓：專職人員每年不少于15小時，新上崗人員、進修生、實習生上崗前不少于3小時，醫務人員每年不少于6小時。⑤抽查5-10名醫務人員，檢查醫院感染基本知識知曉程度

282、突發應急預案（4分）有醫院感染管理辦法及突發醫院感染事件應急預案，檢查應急預案落實情況。①應急預案：特殊感染的處理，特別是MRSA、VRE；②流行的監測與處理：2例以上；③爆發的監測與處理：5例以上；3、醫院布局、設施和工作流程（4分）醫院的布局、設施和工作流程符合衛生部《醫院感染管理辦法》的要求。現場查看病區和特殊科室的布局、設施及工作流程。①分區清晰：污染區、半污染區、半清潔區、清潔區；②必備設施：流動水、肘開（腳踏式）開關、洗手消毒液、干手設施、防護用品等；③工作流程：不交叉、不逆行。294、醫院感染監測、診斷和報告（4分）定期開展醫院感染的各項監測。①病例監測：

A、全院各個科室回顧性監測；B、2年以上每年現患率調查；C、目標監測：中心ICU（或兩個專科ICU）的呼吸機相關性肺炎、泌尿道插管相關的泌尿道感染和動靜脈插管相關的血流感染的目標性監測；神經外科的手術切口和神經系統感染的目標性監測；二級醫院在血液病、內分泌、腎內、神經內科中至少選擇1個科室開展目標性監測；在神經外、心胸外、普外科中至少選擇1個科室開展目標性監測。經審批同意開展器官移植的必須對所有器官移植病人開展目標性監測。304、醫院感染監測、診斷和報告（4分）②消毒滅菌質量檢測：消毒用品（液）滅菌用品（液）

壓力蒸汽滅菌（環氧乙烷滅菌器）③環境衛生學檢測：空氣、物體表面、醫務人員手指標：無菌手術切口甲級愈合率≥97％；無菌手術切口感染率≤0.5％；醫院感染率三級醫院≤10％，二級醫院≤8％；醫院感染漏報率≤10％；醫療器械滅菌合格率達100%。315、重點部門的管理（4分）

加強對醫院感染控制重點部門的管理，重點在布局、流程、設備（操作、消毒、清洗）、管理制度、監測等。①感染性疾病科:重點是位置。②口腔科：重點是設施（操作、消毒、清洗）③手術室：重點是布局、流程、設施（凈化）④重癥監護室：重點在MRSA、VRE的管理程序⑤新生兒病房：重點在各項監測⑥產房：重點在消毒隔離⑦內窺鏡室：重點在布局、消毒設施及消毒效果檢測⑧血液透析室：重點在在各項監測⑨導管室：重點在一次性醫療用品的管理、消毒隔離⑩臨床檢驗部門：重點在消毒隔離措施執行、醫療廢棄物管理⑾消毒供應室：重點在消毒滅菌設施檢測、滅菌質量檢測326、人員培訓 （4分）

醫院應定期對醫務人員進行醫院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓。強調全員培訓，特別是行政、總務管理人員、醫技、進修、實習、新職工、患者家屬和其他陪護人員。7、醫務人員無菌技術操作（4分）①無菌技術操作：醫、護、技人員各2人考操作，查看無菌操作常規及消毒隔離②消毒隔離工作制度：根據科室特點制定③手衛生：六步洗手法、洗手設施及手衛生執行情況8、醫療器械的消毒或滅菌*（4分）①消毒用品：凡接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平，方法正確；②滅菌用品：凡進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，方法正確；③各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的重復使用醫療器具必須一用一滅菌。339、耐藥菌株監測 （4分）①臨床科室：感染患者標本及時送檢②檢驗科：病原微生物鑒定、藥敏試驗和耐藥菌株監測③臨床藥學：抗生素耐藥信息收集、分析與抗菌藥物使用管理④醫院感染管理科：協調管理10、感染控制水平（4分）①感染率分析②危險因素分析③趨勢信息分析

目的是把醫院感染降到最低水平34（八）醫院建設、設備、安全和后勤管理（30分）

4一次性醫療用品管理符合法規要求

3分

查一次性材料“三證”情況，“三證”不全不得分。8.4醫療廢物及污水處理符合規定4分

①有制度，人員培訓，應急預案②分類收集，密閉運送③包裝物與容器符合規定，外標識④交接登記完善、齊全，專人管理⑤暫存設施及設備符合要求，時間∠48小時⑥微生物培養物丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒⑦未建立醫療廢物集中處置設施地區的醫院有符合國家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國家標準⑧污水管理制度、處理設施及專人負責，有污水化驗制度，污水排放符合國家標準《醫療機構污水排放標準》

35醫療廢物管理醫療廢物分類、稱重、轉運、登記管理流程圖

XX醫院醫療廢物處置管理規范醫院感染管理部督查各科室執行情況分類，包裝，標識稱重，登記，簽字檢查，稱重簽字，運送檢查，稱重，登記簽字，分類，暫存監管指導總務科督查保潔員暫存處工作情況36（四）患者重點安全目標監測（20分）

6、降低院內感染的風險5分

有符合本院實際、完善的醫院感染管理制度、方法措施，根據患者病種及其感染性，采取消毒隔離措施，減少發生醫院感染的風險，特別強調職能部門（感染管理科或專職人員）與臨床部門（特別是關鍵部門及兼職人員）的密切配合。（九）重癥監護病房質量與安全管理（30分）

5、ICU醫院感染控制5分

①ICU設置及病人權益符合醫院感染管理需求②有ICU感染控制制度③有專人管理④有必備設施和應急預案。37（十）傳染病管理（20分）1、有效預防和控制傳染病傳播和醫源性感染5分3、感染性疾病科或傳染病科落實院感染管理制度5分

①執行門診預檢分診制度，有相應的控制措施。②感染性疾病科及門診設置達到管理要求。③衛生行政部門驗收合格文件。

2025/3/638（十一）檢驗專業質量與安全管理（30分）

3、臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。3分①布局合理：清潔區、半污染區、污染區②工作流程：安全、合理③溫濕度符合要求：通風設施合理④有二級以上生物安全柜的配置⑤非手觸式洗手裝置：各工作室有⑥個人防護用具、消毒用品及設備：口罩、手套、帽子、洗手消毒液⑦空氣、工作臺和地面消毒符合要求⑧嚴格執行一人一針一管一帶9、標本的收集、確定、處理、安全轉送及銷毀。3分39（十二）病理質量與安全管理（30分）

3、標本的收集、處理、轉送及銷毀工作。5分

標本處理、符合醫院感染管理規范，按程序轉運或銷毀。

（十五）輸血質量與安全管理（20分）

6、制訂控制輸血感染方案。3分①控制輸血感染的方案；②報廢血液處理符合規定；③貯血冰箱定期消毒，并進行細菌學監測；④輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；⑤廢棄血袋按規定回收、保存、銷毀；一次性器材有銷毀記錄40（十八）護理質量與安全管理（100分）

6.5保證呼吸機使用、管理消毒與滅菌的可靠性2分呼吸機及管路嚴格按照《消毒技術規范》要求進行消毒與滅菌

8.1手術室工作流程合理，符合院感要求5分①手術室設限制區、半限制區、非限制區，布局合理；②嚴格執行感染監測制度，各種無菌物品達標率為100%。

9.1供應室工作流程合理，符合院感要求4分①污染區、清潔區、無菌物品存放區分區清楚，物流、人流合理②按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，滅菌物品合格率100%③下收、下送符合無菌配送與污染回收原則9.2制定并實施相關制度、程序、操作規程2分①滅菌物品的質量控制流程；②一次性醫療用品管理制度；

41（十九）飲食與營養治療（10分）

5、食物的準備、處理、儲存和派送要保證安全，符合法律法規和衛生操作規程2分

《X省綜合醫院評價標準實施細則（試行）》中有關醫院感染管理的內容，合計96分。2025/3/642醫院感染管理要點建立健全組織、配備合格人員加強人員的培訓開展必要的監測/檢測（如，耐藥菌檢測）重點科室及重點部位感染管理落實制度及措施建立必要的考核評價2025/3/643醫院感染控制的要點*手部衛生:洗手、手消毒劑標準預防:手套,口罩,隔離衣,面罩/護目鏡等隔離:單間,接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離滅菌技術:滅菌設備更新換代(高溫、低溫）清潔和消毒/滅菌:可靠的清潔和消毒/滅菌技術滅菌質量:技術設備和監測醫療廢物管理:分類管理，選擇正確處理方式免疫和暴露后的管理:醫務人員職業安全國際、國內部分安全管理目標JCAHO2006-2007年患者安全目標臺灣地區2006-2007年患者安全目標2007年WHO患者九項安全指南中國醫院協會2007年患者安全目標2025/3/644JCAHO2006-2007年患者安全目標提高患者識別的準確性建立醫務人員之間的有效溝通提高用藥的安全性減少醫療護理所致感染之風險確保患者持續性醫療的正確性及完整性減少患者因跌到造成傷害的風險鼓勵患者及家屬主動參與病患護理識別與保護具有安全高危因素的患者

（JCAHO：美國醫療機構評審聯合委員會）2025/3/645臺灣地區2006-2007年患者安全目標提升用藥安全落實院內感染控制提升手術正確性提升病人識別的正確性防患者跌倒鼓勵異常事件通報2025/3/6462007年WHO患者九項安全指南仔細核實相似的藥物名稱治療前確保患者身份無誤在患者移交過程中盡量把相關情況交代清楚確保在正確的部位實行正確的治療程序謹慎地使用濃電解質液患者移交后確保用藥的準確性避免醫用導管的連接錯誤確保注射裝置的一次性使用保持雙手衛生以避免感染47中國醫院協會2007年患者安全目標提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查七對提高病房與門診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑建立臨床試驗室“危急值”報告值嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生嚴格遵循手部衛生與