乙類大型醫用設備配置申請表申請機構設備名稱主管部門申請日期中華人民共和國衛生部編制填表說明1.本表適用于各地醫療機構申請配置乙類大型醫用設備。2.各省、自治區、直轄市衛生廳局可選用本表作為當地醫療機構配置乙類大型醫用設備的申請表格，也可根據當地實際情況，另行制定。3.表一由申請機構填寫，表二由專家組填寫，并由專家組組長簽章。表三由衛生部填寫。專家組的組成和專家論證會議由各地衛生廳局組織。3.“日均門急診人次”和“年手術人次”均為申請時的上一年度數據。4.“資金來源”請認真填寫，如果資金來源為多方，請分別注明各種來源所占比例。5.“主要性能和用途”應具體填明該設備在哪些臨床學科中、可發揮何種作用，包括該設備在學科發展、診療手段等方面的替代作用。6.“院內相關設備名稱及數量”應具體填明與申請設備相關的院內已有設備的名稱和數量。7.本表一式四份。經衛生廳局審核后，申請單位、主管衛生行政部門各退一份，兩份留衛生廳局存檔備查。表一一、基本情況申請機構名稱（規范全稱）法人代表姓名聯系人醫院等級聯系電話詳細地址編制床位數衛生技術人員數日均門急診人次年手術人次二、申請裝備情況設備全稱主要性能和用途主要輔助設備名稱及數量擬裝備設備資金來源三、相關情況擬裝備科室名稱該科室工作人員職稱情況該科室工作人員上崗資質情況院內相關設備名稱及數量四、可行性研究報告（另附）五、申請單位簽章（簽章）年月日六、縣衛生局審核意見（簽章）年月日七、地市衛生局審核意見（簽章）年月日七、省、自治區、直轄市衛生廳局審核意見（簽章）年月日表二專家論證意見專家組組長（鑒章）年月日專家組名單姓名單位職務(職稱)組長成員乙類大型醫用設備更新申請表申請機構設備名稱主管部門申請日期中華人民共和國衛生部編制填表說明1.本表適用于醫療機構申請更新乙類大型醫用設備。2.各省、自治區、直轄市衛生廳局可選用本表作為當地醫療機構更新乙類大型醫用設備的申請表格，也可根據實際情況，另行制定。2.“日均門急診人次”和“年手術人次”均為申請更新時的上一年度數據。3.“配置許可證號”指由衛生部印制，省級衛生行政部門頒發的乙類大型醫用設備配置許可證編號。同時，將乙類大型醫用設備配置許可證復印件附后。4.“出廠時間”指具體生產時間。5.“配置時間”指設備具體到貨時間。6.“使用情況”應具體說明該設備配置以來的年均診療人次、年均開機天數和故障天數等情況。7.“更新理由”應具體說明更新設備的理由，包括設備使用情況、臨床、科研工作和學科建設等情況。8.“對擬更新設備的處理意見”應具體說明如何處置更換下來的設備。9“主管衛生部門”系指申請醫療機構所上屬的地市衛生局、大專院校，以及企事業局的土級主管部門。10.本表一式四份。經衛生廳局審核后，申請單位、主管衛生行政部門各退一份，兩份留衛生廳局存檔備查。一、基本情況申請機構名稱（規范全稱）法人代表姓名聯系人醫院等級聯系電話詳細地址編制床位數衛生技術人員數日均門急診人次年手術人次二、更新設備情況設備全稱設備型號配置許可證號出廠時間配置時間使用情況（包括每年的檢查治療人次，開機天數，故障停機天數等）更新理由（不夠另附頁說明）對擬更新設備的處理意見擬新裝備設備型號及有關情況五、申請單位簽章（簽章）年月日六、縣衛生局審核意見（簽章）年月日七、地市衛生局審核意見（簽章）年月