腦出血護理查房ppt

疾病相關知識

4護理評估2

護理問題及措施311病史簡介

主要內容病史簡介基本資料:患者鄭家青，男，48歲，左側基底節區腦出血、高血壓Ⅲ期、肺部感染病史匯報患者系突然出現右側肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院，頭顱CT示左側基底節區及三腦室、四腦室、側腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示肺紋理增多，雙側少量胸腔積液，給予對癥治療后于5.12日16時轉入我科既往史高血壓病史10年，平時口服尼群地平，服藥不正規，未定期監測血壓，血壓控制不理想病史簡介入院體檢T37℃,P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查體不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應靈敏，伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌力0級，右下肢肌力Ⅱ級，病理征陽性，左側肢體肌力基本正常病史簡介輔助檢查5月12日血常規WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒細胞絕對值13×109/L↑5月19日生化:ALT280IU/L,總膽紅素51umol/L，直接膽紅素17.3umol/L，間接膽紅素33.7umol/L，尿酸535umol/L，二氧化碳31mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血糖6.3mmol/L血常規WBC11.03×109/L↑，中性粒細胞絕對值7.87×109/L↑病史簡介輔助檢查5月12日頭顱CT示左側基底節區及三腦室、四腦室、側腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示肺紋理增多，雙側少量胸腔積液治療用藥主要作用藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護胃粘膜泮托拉唑靜脈營養氨基酸、璽肽補充電解質維生素C、氯化鉀降血壓施慧達保護肝臟阿拓莫蘭、護肝片護理評估向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；護理目標能用簡單的文字或其他有效方式表達自己的需求如發現消化道出血，應立即禁食水，遵醫囑及時準確使用止血劑；保持良好肢體位置，做好早期康復護理；護理評價住院期間未發生墜床。20％甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。建立翻身卡，Q2H翻身并記錄；應將血壓控制于較平時略高水平每3060分鐘監測血壓、脈搏和四肢末梢情況；絕對臥床休息46周，床頭抬高15300；潛在并發癥消化道出血—與腦出血致應激性潰瘍有關喂飯時適當搖高床頭，避免嗆咳；丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致急性期血壓驟然下降提示病情危重護理目標正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動能力增強。護理評價患者生命體征正常，未發生腦疝絕對臥床休息46周，床頭抬高15300；更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。護理評估護理評估評估項目生活自理能力跌倒墜床風險Braden管道滑脫風險入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分目前情況患者現入院第10天，于5.18日遷至普通病房，神志清楚，存在運動性失語，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應靈敏，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力0級，右下肢肌力II級，病理征陽性，左側肌力基本正常，無明顯發熱、咳嗽咳痰等不適，小便潴留，持續留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。患者目前的問題P1:腦組織灌注異常——與頭暈、顱內壓升高有關急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。避免情緒波動。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。監測血壓，保持血壓平穩。護理評價患者目前無明顯頭痛癥狀護理問題及護理措施13護理問題及護理措施P2生活自理能力喪失與偏癱、醫源性限制有關護理目標患者住院期間生活護理能夠滿足口腔護理BID；床上擦浴QD，濕掃床BID；修剪指趾甲BIW；病情平穩時，床上洗頭QW；了解病人所需，隨時予以滿足。護理評價患者在院期間生活護理得到滿足護理問題及護理措施P3皮膚完整性受損的危險—與不能自行翻身有關護理目標患者皮膚完整無破損建立翻身卡，Q2H翻身并記錄；加用氣墊床，保持床單位平整；禁用熱水袋；大小便后及時清洗，保持清潔干燥；必要時應用保護劑、保護膜；增加營養攝入。護理評價患者住院期間皮膚完整對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應用。動態評估患者墜床風險評分；每3060分鐘監測血壓、脈搏和四肢末梢情況；護理評價能與患者進行基本的溝通護理評價患者目前無廢用綜合征發生。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。生化:ALT280IU/L,總膽紅素51umol/L，直接膽紅素17.對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲護理評價患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動能力較入院時增強。激素的致應激性潰瘍作用。注意甘露醇的致腎衰作用更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。妥善固定導尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；P1:腦組織灌注異常——與頭暈、顱內壓升高有關泌尿系感染的危險—與患者抵抗力下降有關護理評價患者未發生消化道出血。護理目標患者各種營養生化指標改善肺CT示肺紋理增多，雙側少量胸腔積液，給予對癥治療后于5.注意甘露醇的致腎衰作用潛在并發癥消化道出血—與腦出血致應激性潰瘍有關護理問題及護理措施P4.營養失調低于機體需要量—與進食少、機體代謝率增加有關護理目標患者各種營養生化指標改善鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物；喂飯時適當搖高床頭，避免嗆咳；靜脈高營養；遵醫囑對癥對因治療。護理評價患者生化示白蛋白值正常護理問題及護理措施P5肢體活動障礙—與偏癱有關。護理目標正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動能力增強。保持良好肢體位置，做好早期康復護理；評估患者肌力恢復情況，根據病情在床上被動運動，強度適中，循序漸進；評估患者肌張力情況實施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經肌肉興奮性。護理評價患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動能力較入院時增強。護理問題及護理措施P6語言溝通障礙—與失語有關。護理目標能用簡單的文字或其他有效方式表達自己的需求向病人解釋不能說話的原因；利用卡片、手勢、紙筆，提供簡單適當的交流方式；鼓勵病人與他人簡短的交談；病情允許，可按語言訓練計劃進行訓練。護理評價能與患者進行基本的溝通護理問題及護理措施P7墜床的危險—與肢體偏癱有關護理目標患者住院期間無墜床發生使用雙側床檔；動態評估患者墜床風險評分；患者出現煩躁等不合作狀態時酌情使用約束帶。護理評價住院期間未發生墜床。護理問題及護理措施P8.肢體廢用綜合征—與肢體偏癱、長期臥床有關向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；提供合適的鞋子，防止足下垂；每日定期進行肢體功能鍛煉；更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。護理評價患者目前無廢用綜合征發生。潛在并發癥及護理措施1.潛在并發癥腦疝與顱內壓增高有關絕對臥床休息46周，床頭抬高15300；1530分鐘觀察一次P、R、BP，嚴密觀察神志瞳孔變化，一旦發現異常，應立即聯系醫師，保持靜脈通道；遵醫囑準確應用降顱內壓藥物，控制液體入量，不宜過快；囑病人排大便時勿強行用力。護理評價患者生命體征正常，未發生腦疝潛在并發癥及護理措施2.潛在并發癥消化道出血—與腦出血致應激性潰瘍有關及時觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫生并留嘔吐物及大便及時送檢；每3060分鐘監測血壓、脈搏和四肢末梢情況；溫涼流質，避免辛辣刺激性食物；如發現消化道出血，應立即禁食水，遵醫囑及時準確使用止血劑；準確記錄出入量。護理評價患者未發生消化道出血。潛在并發癥及護理措施3.泌尿系感染的危險—與患者抵抗力下降有關妥善固定導尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；采用高舉平臺法固定導尿管；及時傾倒小便；密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時匯報醫生；準確記錄24小時尿量；會陰擦洗Bid，換尿袋QW。護理評價患者出院時尿常規結果正常。腦出血相關知識病因高血壓伴顱內小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內動靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。臨床表現臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發病，多無前驅癥狀；起病較急，癥狀于數分鐘至數小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀70％腦出血發生于基底節區的殼核及內囊區。臨床表現基底節區（內囊）出血殼核出血量<30ml或丘腦數毫升出血對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲輕型雙眼球不能向病灶對側同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致臨床表現基底節區（內囊）出血殼核出血達30160ml或丘腦較大量出血對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致肢體廢用綜合征—與肢體偏癱、長期臥床有關每3060分鐘監測血壓、脈搏和四肢末梢情況；護理評價患者未發生消化道出血。保持良好肢體位置，做好早期康復護理；評估患者肌力恢復情況，根據病情在床上被動運動，強度適中，循序漸進；外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。絕對臥床休息46周，床頭抬高15300；急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。喂飯時適當搖高床頭，避免嗆咳；喂飯時適當搖高床頭，避免嗆咳；0mmol/L，血糖6.密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。既往史高血壓病史10年，平時口服尼群地平，服藥不正規，未定期監測血壓，血壓控制不理想激素的致應激性潰瘍作用。動態評估患者墜床風險評分；隨顱內壓下降血壓亦降低。更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。P7墜床的危險—與肢體偏癱有關更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。喂飯時適當搖高床頭，避免嗆咳；護理目標患者住院期間生活護理能夠滿足輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）病后立即出現高密度影像。輔助檢查腦脊液（非常規檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應嚴格掌握適應癥（可誘發腦疝）。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。治療要點治療原則控制血壓;防止再出血；控制腦水腫；降低顱內壓；維持機體功能；防止并發癥。治療要點控制血壓隨顱內壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重治療要點控制腦水腫

20％甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。

注意甘露醇的致腎衰作用

激素的致應激性潰瘍作用。治療要點應用止血和凝血藥物對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應用。

6－氨基己酸、安絡血等。手術治療開顱血腫清除術；腦室引流術等。疾病相關知識必要時應用保護劑、保護膜；應嚴格掌握適應癥（可誘發腦疝）。動態評估患者墜床風險評分；頭顱CT或MRI（首選檢查項目）丘腦膝狀動脈和穿通