第一節利尿藥Diuretics

第24章利尿藥和脫水藥藥理學第2版24利尿藥

定義：作用于腎臟（腎小管），促進水和電解質排泄，使尿量增多的藥物

臨床主要用于治療水腫非水腫性疾病：高血壓、腎結石、高血鈣癥藥理學第2版24利尿藥類別 藥物 作用部位

高效能 呋塞米 髓袢升支highefficacy furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪類 遠曲小管近端moderate thiazide (NaCl)

弱效能 螺內酯 遠曲小管和集合管low spironolactone (Na+-K+

交換)

乙酰唑胺

acetazolamide (抑制碳酸酐酶)

藥理學第2版24利尿藥一、利尿藥作用的生理學基礎尿液生成腎小球濾過腎小管和集合管的重吸收、分泌（一）腎小球血漿的超濾液—原尿藥物（氨茶堿、多巴胺）通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球濾過率而利尿，其利尿作用極弱藥理學第2版24利尿藥原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管重吸收藥理學第2版24利尿藥（二）腎小管

1．近曲小管

重吸收60%～65%Na+

Na+--H+交換方式主動重吸收作用此段藥物不產生強利尿作用藥理學第2版24利尿藥H+-Na+交換乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑基側膜面（組織間液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2

近曲小管腎小管上皮細胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA藥理學第2版24利尿藥2.髓袢升支粗段的髓質和皮質部

Na+-K+-2Cl-共同轉運（co-transport）系統所控，重吸收原尿中20%～30%的Na+作用此段的藥物會產生很強的利尿作用此段不吸收水藥理學第2版24利尿藥

Na+-K+-2Cl-共同轉運載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）

近曲小管腎小管上皮細胞基側膜面（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴散驅使二價陽離子重吸收藥理學第2版24利尿藥

Na+重吸收10%

Na+-Cl-

共轉運子(cotransporter)

–噻嗪類(thiazide)

Na+-K+

交換子(exchanger)，醛固酮促進該過程–螺內酯(spironolactone)2)水在ADH的作用下被大量重吸收。

（在水通道AQP2,3,4,6的參與下進行）4.遠曲小管和集合管(Distalandcollectingtubules)藥理學第2版24利尿藥HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質髓質HO2HO2降支高滲髓質髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶藥理學第2版24利尿藥二、常用利尿藥(-)高效能利尿藥(袢利尿藥)

呋塞米

(furosemid,速尿)

布美他尼(bumetanide)依他尼酸(ethacrynicacid利尿酸)藥理學第2版24利尿藥[藥理作用］

髓袢升支粗段抑制Ｎa+-K+-2Cl-共轉運子↓稀釋與濃縮強效速效暫短排：Ｃl-

>

Na+

>

K+,

Mg2+，Ｃa2+依賴于↑PG合成非甾體類---干擾利尿1.利尿2.影響血流動力學擴張血管

腎血流藥理學第2版24利尿藥Na+-K+-2Cl-共同轉運載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）

近曲小管腎小管上皮細胞基側膜面（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴散驅使二價陽離子重吸收藥理學第2版24利尿藥【臨床應用】急性肺水腫和腦水腫其他嚴重水腫急慢性腎功能衰竭高鈣血癥加速某些毒物排出袢利尿藥藥理學第2版24利尿藥【體內過程】迅速吸收口服靜注維持2～3h腎臟近曲小管有機酸分泌機制排泄腎功能的影響吲哚美辛和丙磺舒競爭作用于腎小管的管腔側，作用強度與尿中的排泄量有關藥理學第2版24利尿藥

【不良反應】１.水和電解質紊亂２.耳毒性:依他尼酸最易引起，布美他尼最小

４.其他３.高尿酸血癥袢利尿藥藥理學第2版24利尿藥低血K+最常見用藥后1～4周出現表現為：食欲不振,惡心,嘔吐,腹脹,

心律失常增強強心苷對心臟毒性；晚期肝硬化病人誘發肝昏迷藥理學第2版24利尿藥

氯噻嗪,氫氯噻嗪,其他：

吲噠帕胺,氯噻酮,美托拉宗（二）中效能利尿藥

噻嗪類（Thiazides）噻嗪類藥理學第2版24利尿藥

【

藥理作用】

利尿作用：溫和,持久(-)遠曲小管近端Na+__Cl-共轉運子排:Na+>Cl->K+>HCO-3依賴于前列腺素

促進遠曲小管的Ca2+重吸收2.抗利尿作用:減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀噻嗪類藥理學第2版24利尿藥3.降壓作用：基礎藥物早期：利尿

血容量減少長期：排Na＋血管平滑肌細胞內Na+減少

Na+-Ca2+交換減少細胞內內Ca2+降低 血管擴張，血壓下降。藥理學第2版24利尿藥【臨床應用】1.水腫:

輕、中度心源性水腫，注意強心苷中毒2)腎性水腫：3)肝硬化腹水：應注意補K+噻嗪類2.高血壓病：3.尿崩癥:4.高尿鈣伴有尿結石者(促進PTH調節的遠曲小管Ca2+的重吸收抑制尿鈣的排出)。藥理學第2版24利尿藥電解質紊亂：低鉀.低鈉.低鎂.低氯堿血癥2.高尿酸血癥痛風者慎用3.代謝紊亂:高血糖高血脂癥

糖尿病和高血脂癥患者慎用4.過敏反應:與磺胺類交叉過敏【不良反應及防治】中效藥理學第2版24利尿藥(三)低效能利尿藥螺內酯(排鈉留鉀)

醛固酮保鉀利尿藥：螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利藥理學第2版24利尿藥

螺內酯(安體舒通）2.留鉀利尿－醛固酮依賴性化學結構與醛固酮相似，競爭醛固酮受體弱緩慢持久低效作用機制

本藥與醛固酮競爭遠曲小管和集合管上皮細胞內醛固酮受體抑制醛固酮－受體復合物的形成產生醛固酮相反的作用排Na+、水，保K+。是醛固酮的競爭性拮抗劑。藥理學第2版24利尿藥用于：與醛固酮升高有關的水腫(肝、腎、心性）;

充血性心力衰竭。不良反應：高鉀血癥性激素樣副作用藥理學第2版24利尿藥氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride低效1.作用于遠曲小管和集合管Na+—K+交換2.非競爭醛固酮對切除腎上腺動物仍有作用3.保鉀利尿藥4.多于其他利尿藥合用治療頑固性水腫藥理學第2版24利尿藥乙酰唑胺(acetazolamide)抑制碳酸酐酶---HCO3-、K+、H2O排↑[應用]1.治療青光眼－最廣適應癥2.急性高山?。?4h口服預防3.堿化尿液4.糾正代謝性堿中毒藥理學第2版24利尿藥

乙酰唑胺

acetazolamide(diamox)

抑制碳酸酐酶---HCO3-、K+、H2O排↑作用和作用機制1. 作用于近曲小管上皮細胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重HCO3-

的重吸收，由于Na+在近曲小管可與HCO3-結合排出，近曲小管Na+重吸收會減少，水的重吸收減少。但集合管Na+重吸收會大大增加，使K+的分泌相應增多（Na+-K+交換增多）。因而碳酸酐酶抑制藥主要造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。

藥理學第2版24利尿藥應用：

1.青光眼

2.急性高山病

3.堿化尿液

2. 抑制眼睫狀體上皮向房水中分泌HCO3-

以及脈絡叢向腦脊液分泌HCO3-

。雖然這些過程HCO3-的轉移方向與在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制藥所抑制，并改變液體的生成量和pH。從而抑制房水和腦脊液的產生。藥理學第2版24利尿藥第二節脫水藥脫水藥又稱滲透性利尿藥（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖、尿素等。特點①注射后不易通過毛細血管進入組織②易經腎小球濾過③不易被腎小管再吸收藥理學第2版24利尿藥

臨床用其20%的高滲溶液[藥理作用與臨床應用]1．脫水作用靜滴腦水腫、降低顱內壓及急性青光眼的首選藥甘露醇（mannitol）脫水藥藥理學第2版24利尿藥2．利尿作用靜滴稀釋血液而

血容量及腎小球濾過率滲透性利尿擴張腎血管、

腎髓質血流量

預防急性腎功能衰竭：早期脫水藥藥理學第2版24利尿藥不良反應注射過快：一過性頭痛、眩暈和視力模糊禁用: