系統(tǒng)性血管炎血管炎(2)系統(tǒng)性血管炎

基本概念：基于血管壁的炎癥（動(dòng)脈受累為主）臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累

皮膚-紫癜,瘀斑,梗塞,壞死周圍神經(jīng)-單神經(jīng)病腎臟-腎小球腎炎肺臟受累（部分病人）肌肉關(guān)節(jié)癥狀（常見(jiàn)）每種疾病各有其模式（Diseasepattern)血管炎(2)大血管的血管炎

巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎

Giantcell(temporal)arteritis

大動(dòng)脈炎

Takayasuarteritis

主動(dòng)脈及其分支的肉芽腫性動(dòng)脈炎，好發(fā)于頸動(dòng)脈的顱外分支。常累及顳動(dòng)脈，多見(jiàn)于50歲以上，常伴風(fēng)濕性多肌痛。

主動(dòng)脈及其分支的肉芽腫性炎癥，多見(jiàn)于50歲以下

中等血管的血管炎

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

Polyarteritisnodosa

川崎病(Kawasakidisease)

中動(dòng)脈或小動(dòng)脈的壞死性炎癥，不伴腎小球腎炎或微小動(dòng)脈、毛細(xì)血管或微小靜脈的炎癥。累及大、中、小動(dòng)脈的血管炎，并伴有皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征。常累及冠狀動(dòng)脈，主動(dòng)脈和靜脈也可受累，多發(fā)于兒童。

ChapelHill的系統(tǒng)性血管炎統(tǒng)一命名研討會(huì)制定的血管炎名稱和定義（1993年）

注：大血管指主動(dòng)脈及其大分支，如肢體分支、頭頸部分支；中等血管指主要的內(nèi)臟動(dòng)脈，如腎臟、肝臟、冠脈、腸系膜動(dòng)脈等；小血管指微小靜脈、毛細(xì)血管、微小動(dòng)脈及實(shí)質(zhì)性器官的末稍動(dòng)脈與微動(dòng)脈連接的部位。有些小血管和大血管的血管炎可累及中等血管，而大血管和中等血管的血管炎一般不累及比小動(dòng)脈小的血管。

血管炎(2)小血管的血管炎

韋格納氏肉芽腫

Wegener’sgranulomatosis

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎

Churg-Strausssyndrome

顯微鏡下多血管炎

Microscopicpolyangiitis

（顯微鏡下多動(dòng)脈炎）

(Microscopicpolyarteritis)

過(guò)敏性紫癜

Henoch-Schonleinpurpura

原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎Essentialcryoglobulinemicvasculitis

皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Cutaneousleukocytoclasticangiitis

累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及到小～中等血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動(dòng)脈和動(dòng)脈）的壞死性血管炎。常出現(xiàn)壞死性腎小球腎炎。

累及呼吸道的、高嗜酸性細(xì)胞的肉芽腫性炎癥，涉及小～中等血管的壞死性血管炎，伴有哮喘和高嗜酸性粒細(xì)胞血癥。

累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈或微小動(dòng)脈）的壞死性血管炎，很少或無(wú)免疫復(fù)合物沉積，也可累及小～中等動(dòng)脈。壞死性腎小球腎炎很常見(jiàn)，肺臟的毛細(xì)血管炎也常見(jiàn)。累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈或微小動(dòng)脈）的、以IgA免疫復(fù)合物沉積為主的血管炎。典型者累及皮膚、腸道和腎小球，伴有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。

累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈或微小動(dòng)脈）的、以冷球蛋白免疫復(fù)合為沉積為主的血管炎，伴有血清冷球蛋白陽(yáng)性。常累及皮膚和腎小球。

局限于皮膚的白細(xì)胞碎裂性血管炎，無(wú)系統(tǒng)性的血管炎或腎小球腎炎。

續(xù)：ChapelHill的系統(tǒng)性血管炎統(tǒng)一命名研討會(huì)制定的血管炎名稱和定義（1993年）

血管炎(2)系統(tǒng)性血管炎的再分類：

受累血管大小+免疫病理大血管的血管炎：巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎,大動(dòng)脈炎中等血管的血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，川崎病小血管的血管炎：ANCA相關(guān)的小血管炎：Wegener肉芽腫，顯微鏡下多動(dòng)脈炎，Churg-Strauss綜合征免疫復(fù)合物性小血管炎：過(guò)敏性紫癜，冷球蛋白血癥性血管炎，SLE血管炎，RA血管炎，干燥綜合征血管炎，Goodpasture綜合征，血清病，Behcet’s病，低補(bǔ)體血癥蕁麻疹性血管炎

血管炎(2)ANCA與血管炎及相關(guān)疾病血管炎(2)血管炎(2)多發(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasu’sarteritis)主動(dòng)脈及其分支受累亞洲女性常見(jiàn)，<40歲臨床表現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，關(guān)節(jié)痛無(wú)脈癥，間歇性跛行雙上肢血壓差↑，或血壓↑（主動(dòng)脈/腎臟受累）ESR↑,Hb↓,PLT↑血管造影診斷

血管炎(2)血管炎(2)大動(dòng)脈炎按病變部位分型：Ⅰ型-主動(dòng)脈弓綜合征（頭臂動(dòng)脈型）頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄和閉塞：腦和頭面部缺血癥狀上肢缺血：手臂麻木、無(wú)力、酸痛、肌肉萎縮、脈搏減弱或消失、單側(cè)或雙側(cè)上肢血壓下降鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征：患側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)發(fā)生一過(guò)性頭暈或暈厥頸動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈血管雜音。

Ⅱ型-腹主動(dòng)脈綜合征（主腎動(dòng)脈型）下肢缺血：下肢無(wú)力、疼痛、溫度降低、間歇性跛行、下肢脈搏減弱或消失、下肢血壓下降腎動(dòng)脈狹窄：引起腎血管性高血壓腸系膜血管狹窄：腹痛腹瀉、便血，嚴(yán)重者出現(xiàn)節(jié)段性腸壞死可伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；上腹部聞及血管雜音。

Ⅲ型-Ⅰ型+Ⅱ型：病變廣泛，病情較重，預(yù)后較差。

Ⅳ型-肺動(dòng)脈型：肺動(dòng)脈高壓血管炎(2)大動(dòng)脈炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(ACR，1990年)血管炎(2)大動(dòng)脈炎的治療糖皮質(zhì)激素病情活動(dòng)：潑尼松0.5～1mg/kg/d疾病活動(dòng)控制后逐漸減藥維持劑量潑尼松≤10mg/d。約50%患者對(duì)單純激素治療有效細(xì)胞毒藥物疾病進(jìn)展者或激素撤減困難者，加用細(xì)胞毒藥物治療。MTX10～25mg，qwCTX，AZA防止血栓形成：抗聚藥物（阿司匹林）以及擴(kuò)張血管治療。血管閉塞，藥物無(wú)效。可考慮血管成形術(shù)血管炎(2)巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎&風(fēng)濕性多肌痛巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎(GCA,TA)頸總動(dòng)脈顱外分支受累,如顳動(dòng)脈肉芽腫性動(dòng)脈炎,可見(jiàn)多核巨細(xì)胞（故稱巨細(xì)胞動(dòng)脈炎）病變常呈節(jié)段性，跳躍性分布（病理可能呈陰性結(jié)果，不宜輕易排除診斷；解決辦法是取材足夠、連續(xù)切片，積極治療、必要時(shí)重復(fù)活檢——病變?cè)诩に刂委焹芍芑蚋L(zhǎng)時(shí)間仍可檢出）。風(fēng)濕性多肌痛(PMR)頸,肩胛帶,骨盆帶肌彌漫性疼痛和晨僵周圍關(guān)節(jié)滑膜炎少見(jiàn)，有時(shí)與老年起病的血清陰性的RA難以鑒別小劑量激素顯效二者均限于50歲以上的老年人，且常重疊：40-60%GCA(TA)有PMR；10-20%PMR合并GCA

血管炎(2)巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)頭痛70-90%體重下降50%發(fā)熱40%PMR40-60%視力受損15-20%下頜跛行15%頭皮觸痛?%CNS受累5-10%

血管炎(2)血管炎(2)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)（ACR，1990）1．發(fā)病年齡≥50歲； 2．新近發(fā)作的頭痛，或新起的、與過(guò)去不同的局限性頭痛； 3．頜、舌、吞咽三者之一出現(xiàn)間歇性運(yùn)動(dòng)障礙或不適，在咀嚼、舌頭運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)發(fā)生或加重，疲勞不適感； 4．顳動(dòng)脈異常：顳動(dòng)脈觸痛或搏動(dòng)減弱，與頸動(dòng)脈硬化無(wú)關(guān)；5．頭皮觸痛和結(jié)節(jié)，顳動(dòng)脈區(qū)域出現(xiàn)頭皮觸痛或結(jié)節(jié)； 6．動(dòng)脈活檢異常，病理顯示動(dòng)脈炎癥，有大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫性炎癥，通常含有多核巨細(xì)胞。 以上6項(xiàng)中，符合3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者，可診斷為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。

血管炎(2)血管炎(2)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎激素：劑量應(yīng)個(gè)體化以PMR為突出表現(xiàn)，動(dòng)脈炎相對(duì)較輕，無(wú)視力受損者，只需要小～中劑量激素血管炎癥明顯、有急性視力受損或栓塞現(xiàn)象者，可短期使用MP沖擊病情控制，逐漸減藥，潑尼松≤10mg維持。細(xì)胞毒藥物：?jiǎn)斡眉に夭荒芸刂撇∏椋蚣に販p量中疾病不穩(wěn)定者，需用細(xì)胞毒藥物MTX10mg，qw，1個(gè)月后若癥狀無(wú)明顯改善，或激素不能減量，可增加劑量至15mg，最大劑量≤25mg。MTX維持劑量5mg～7.5mg，qw。AZA100mg/d，維持劑量50mg/dCTX50mg—150mg/d，po。一般不作為首選藥物。血管炎(2)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

&顯微鏡下多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(PAN)中年,男>女前驅(qū)癥狀：發(fā)熱,不適,體重下降HBV相關(guān)腎臟，周圍神經(jīng)，皮膚，關(guān)節(jié)炎診斷：活檢,血管造影顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPA）小血管受累，無(wú)血管瘤，60%p-ANCA（+）

血管炎(2)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎&顯微鏡下多血管炎鑒別要點(diǎn)血管炎(2)血管炎(2)血管炎(2)血管炎(2)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)（ACR，1990）

1．體重下降≥4公斤； 2．網(wǎng)狀青斑； 3．睪丸疼痛或觸痛； 4．肌肉疼痛、無(wú)力或下肢觸痛； 5．單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變； 6．高血壓，舒張壓＞12kPa（90mmHg）； 7．血肌酐或尿素氮增高； 8．B型肝炎； 9．血管造影異常 10．中小動(dòng)脈活檢可見(jiàn)粒細(xì)胞浸潤(rùn)。上述10項(xiàng)中，符合3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者，可診斷為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，特異性為86.6%，敏感性為82.2%。 血管炎(2)系統(tǒng)性血管炎預(yù)后判斷示范：

PAN的預(yù)后—FFS（Fivefactorscore）蛋白尿>1g/24hr腎功能不全，sCr>140umol/L心臟損害GI受累CNS受累FFS=0，5年死亡率12%；FFS=1，5年死亡率26%；FFS=2，5年死亡率46%。***重要臟器受累的數(shù)目及程度決定了系統(tǒng)性血管炎的預(yù)后血管炎(2)PAN的治療激素+CTX急性期可先給予大劑量MP沖擊治療然后改用口服潑尼松，劑量1mg/kg/d，治療6～8周或疾病活動(dòng)控制2周后開(kāi)始緩慢減藥。CTX2mg/kg/d，口服。也可試用靜脈沖擊療法PAN合并HBV的治療：激素+CTX的治療容易引起肝炎病毒的復(fù)制，存在相對(duì)禁忌癥早期給予中-大劑量的激素快速控制病情（一周）快速撤減激素，同時(shí)進(jìn)行血漿置換結(jié)合抗病毒治療據(jù)報(bào)道，該療法可使80%PAN+HBV病人得到緩解；對(duì)其他CTD合并病毒性肝炎也有參考價(jià)值血管炎(2)Wegener肉芽腫經(jīng)典的三聯(lián)癥上呼吸道受累（90%，首發(fā)70%）：中耳炎,鼻竇炎,口腔，咽喉，支氣管受累肺臟受累（87%，首發(fā)45%）：浸潤(rùn)，結(jié)節(jié)，空洞腎臟（85%，首發(fā)20%）：血尿，蛋白尿，管型，pauci-immuneGN其他眼病（58%，首發(fā)15%）：角膜炎,鞏膜炎,葡萄膜炎,視網(wǎng)膜病變皮膚（50%，首發(fā)15%）關(guān)節(jié)炎（75%，首發(fā)40%）神經(jīng)（25-50%，起病少見(jiàn)）

血管炎(2)Wegener肉芽腫的活檢上呼吸道檢出血管炎26-48%壞死33-53%肉芽腫性炎癥42-53%肺活檢纖支鏡活檢7%開(kāi)胸肺活檢90%腎臟活檢：節(jié)段性壞死性GN

肉芽腫性血管炎少見(jiàn)3-15%

血管炎(2)血管炎(2)Wegener肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn)（ACR，1990）1．鼻或口腔癥炎：逐漸加重的痛性或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物 2．異常的胸部X線片：胸片顯示有結(jié)節(jié)、固定位置的肺浸潤(rùn)或空洞存在 3．尿沉渣異常：鏡下血尿（紅細(xì)胞>5/高倍視野）或尿沉渣中有紅細(xì)胞管型 4．組織活檢有肉芽腫炎性改變：組織學(xué)改變顯示在動(dòng)脈壁內(nèi)、血管周圍、或血管外有肉芽腫炎性改變具備上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者，可診斷韋格納肉芽腫。其敏感性88.2%，特異性92.0%

血管炎(2)Wegener肉芽腫的治療CTX：明顯改善了該病的預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)療法：每日口服CTX和激素被普遍認(rèn)為是治療韋格納肉芽腫的標(biāo)準(zhǔn)療法。開(kāi)始劑量2mg/kg/d，危重病人天可用3～5mg/kg/d，3～4天。以后根據(jù)血象調(diào)整劑量。要求白細(xì)胞總數(shù)不低于3.5×109/L，或中性粒細(xì)胞不低于1.5×109/L。CTX要求足療程，疾病完全緩解后至少繼續(xù)用藥1年。然后緩慢減量，每2～3個(gè)月減25mg/d，直至停藥。大劑量CTX沖擊療法：其副作用遠(yuǎn)低于每日口服CTX療法，白細(xì)胞數(shù)和藥物劑量的關(guān)系也比較容易掌握。但療效尚有待進(jìn)一步肯定。血管炎(2)Wegener肉芽腫的治療：續(xù)激素：治療WG的基本藥物，但需要與細(xì)胞毒藥物聯(lián)用嚴(yán)重肺部病變或急進(jìn)性腎小球腎炎，MP沖擊治療，1g/d，連用3天，然后按大劑量激素療法。多數(shù)病人采用大劑量激素療法，潑尼松1mg/kg/d，6～8周或疾病好轉(zhuǎn)后2周開(kāi)始緩慢減藥，至維持量，10～20mg，qod。MTX：由于CTX療程長(zhǎng)、累積劑量大，通常1年超過(guò)30g，遠(yuǎn)期副作用較大。可試用MTX替代CTX治療以降低治療風(fēng)險(xiǎn)。急性活動(dòng)期仍以CTX為主，MTX主要用于輕型的病例或在緩解期替代CTX作為維持治療。用法7.5mg～25mg，qw。大劑量免疫球蛋白：IVIg對(duì)WG有輔助治療作用改善關(guān)節(jié)、皮膚和上呼吸道的癥狀，對(duì)眼睛、肺部和腎臟的損害無(wú)效。改善病人體質(zhì)，暫時(shí)增強(qiáng)病人非特異性抗病能力，以利于免疫抑制的治療。抗菌素：大多數(shù)WG伴有呼吸