ICU患者護理重點關注的問題

ICU羅明春

ICU內需重視的問題一、關注患者精神狀態改變二、是否需要使用降溫毯降溫三、脈搏氧飽和度的監測四、心電監測中注意的問題五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同六、ICU病人胰島素使用途徑七、關于人工氣道八、關于誤吸九、關于呼吸機應用十、應用X線技術證實營養管的位置十一、院感相關問題ICU內需重視的問題一、關注患者精神狀態改變

入住ICU的部分老年患者會出現精神狀態的改變，對此類情況應加以重視，不能單純予以約束，應考慮以下情況：1.是否出現ICU綜合癥？2.是否是苯二氮卓類藥物加重了患者的譫妄和煩躁？3.考慮電解質、酸堿平衡的紊亂和血糖的變化ICU綜合癥

ICU綜合癥是指“在綜合治療時因患者、治療、環境等諸多因素造成的精神癥狀”。其前驅癥狀是失眠、譫妄與焦慮。近年來，大部分學者認為，ICU綜合癥主要以譫妄狀態為本質特點的精神病性癥候群。ICU綜合癥據文獻統計，進入ICU的病人，大約有30％-60％會發生該癥,相比其他患者，機械通氣患者更容易出現焦慮、緊張、煩躁、依賴心理等,從而導致ICU綜合癥發生。ICU綜合癥發生原因環境因素

因ICU內環境特殊、無家屬陪護、治療的特殊需要，患者存在社交孤獨、溝通不暢、制動、環境陌生、噪音過度、感覺單調或缺失、個人隱私無法保護及每天光線變化的缺乏等個體因素患者的性別、年齡和疾病情況等均是影響ICU綜合癥發生的因素苯二氮卓類藥物安定舒樂安定咪唑安定電解質酸堿平衡紊亂高鈉血癥表現為興奮狀態、幻覺等高鉀血癥早期表現為表情淡漠、對外界反應遲鈍、也可表現興奮狀態，情緒不穩、躁動不安低鉀血癥早期表現為易疲勞、情感淡漠、記憶力減退、抑郁狀態。電解質酸堿平衡紊亂高鈣血癥

反應遲鈍、對外界不關心、情感淡漠和記憶障礙;也可有幻覺、妄想、抑郁等癥狀低鎂血癥易激惹、抑郁或興奮、幻覺、定向力障礙、健忘-譫妄綜合征。電解質酸堿平衡紊亂高鎂血癥主要為抑制作用反應遲鈍、對外界不關心、情感淡漠和記憶障礙;也可有幻覺、妄想、抑郁等癥狀代謝性酸中毒疲乏或煩躁不安代謝性堿中毒譫妄癥狀呼吸性酸中毒神志不清、譫妄、昏迷等

對于ICU患者，醫護人員要重視與患者的溝通交流，為病人提供人文關懷為患者提供較好的睡眠條件，保證較好的睡眠，合理選擇用藥，在病情允許轉出的情況下盡早轉出ICU，讓親屬陪伴保持內環境的穩定二、是否需要使用降溫毯降溫ICU需要降溫的病人不少見，但使用降溫毯能不能達到降溫的效果值得研究。有研究認為:降溫毯治療能快速有效降低病人的體溫，防止由于體溫升高而造成的繼發腦損傷，達到有效地改善病人的預后。動物實驗和腦外傷臨床實踐都證明，28～35℃的亞低溫有效，但要達到28～35℃的亞低溫，需要“半導體降毯+肌松冬眠合劑+呼吸機輔助呼吸”

但國外研究有文獻報道：當降溫毯覆蓋或放在病人的身體下面時，增加了交感神經緊張，導致皮膚血管收縮，這實際上阻止了熱量的散發并使中心體溫上升，而并非使中心體溫下降。此外，由于寒戰反應以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白質代謝增加，熱量產生增加，結果將出現體溫的增加而并非降低。降溫毯的使用的弊端

可增加其耗氧量、平均動脈壓以及寒戰的發生率和持續時間。降溫毯與一般的物理降溫比較還有一缺點：如果病人重量較大，局部血管收縮，灌注差，造成壓力性潰瘍發生。

患者在感染期間，發熱可以使免疫系統更加活躍，抑制發熱有可能變得有害，使感染變得更加嚴重而遷延不愈。具有嚴重心肺疾病或敗血癥的患者難以代償由發熱導致的代謝增加，對于這類患者利大于弊。三、脈搏氧飽和度的監測動脈血氧飽和度是通過檢測動脈血對紅外光波的吸收來獲得血氧飽和度，因此要注意SpO2誤差

任何限制動脈血流入外周組織的情況：SpO2下降如在測血壓的肢體末端測SpO2各種引起外周血管的收縮的因素：SpO2下降

如休克、寒冷刺激干擾光傳播和吸收的因素：

SpO2下降如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、靜脈應用亞甲藍（如亞硝酸鹽中毒）碳氧血紅蛋白增加：

SpO2讀數偏高

如CO中毒，SpO2儀會將碳氧血紅蛋白誤認為是氧合血紅蛋白

高鐵血紅蛋白增加：SpO2讀數偏低

黃疸：因血紅蛋白代謝使碳氧血紅蛋白增加，使SpO2受影響而升高。SpO2低時應考慮脈搏血氧測定是否準確：

SpO2測定儀對氧分壓的改變不敏感：

四、心電監測中注意的問題（RA）白色（右臂）電極——放右鎖骨下第二肋間，靠右肩

(LA)黑色（左臂）電極——放左鎖骨下第二肋間，靠左肩

(LL)紅色（左腿）電極——放在左下腹，或左鎖骨下第六、第七肋間或肋緣三個導聯裝置（標準配置）

(RA）白（-）右鎖骨下(LA)黑（-）左鎖骨下(C/V)棕（無關電極）胸骨右緣

(LL)紅（+）左鎖骨中線第6、7肋間

(RL)綠（+）右鎖骨中線第6、7肋間五電極導聯裝置呼吸電極的位置電極導聯裝置安裝心電監測中注意的問題1234根據病情合理選擇監護導聯：如懷疑心梗，應選擇胸導聯但確立診斷必須根據ECG檢查結果安放監護儀電極時應為電除顫電極板的放置留下足夠的位置電極在胸廓的左右位置要拉開一定距離，否則呼吸信號就弱：心電監護上的呼吸波形及數字顯示通過電極感應監護儀顯示的波形和數據要根據病情和臨床工作經驗辨別真偽心電監測中注意的問題基線不穩肌電干擾交流干擾電極的連接是否可靠（與皮膚、導聯線）病人運動病人狀態是否緊張是否可靠接地電極的導電糊環境干擾常見造成ECG偽差的原因及處理：病人皮膚情況：角質層厚、油脂多、出汗及胸毛多等，可用鹽水紗布擦洗或電極片上的小砂輪清潔局部安靜，穩定的病人狀態側翻、起臥、運動的干擾注意避免干擾電源，如手機及大型接電物體電磁干擾：高壓電纜、X射線、超聲、電刀。。。強干擾源！！！常見造成ECG偽差的原因及處理：各種原因引起的不自主肌肉震顫，自主活動、嗆咳、呃逆等注意心率計數的準確性，防止因T波高時引起心率的雙重計數帶起搏器的病人因起搏心律前面有個起搏信號，造成心率數誤計（現在先進監護儀可避免重復計數）五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同mmHg常用于血壓、氧分壓、二氧化碳分壓等的計量cmH2O常用于中心靜脈壓、顱內壓、腹內壓、機械通氣壓力、肺毛細血管楔壓等計量值得注意的是:監護儀監測CVP采用國際標準的計量單位mmHg因此讀出的CVP參數應乘以1.36后才能得到cmH2O的數值。六、

ICU病人胰島素使用途徑重癥病人因多種因素的影響常致血糖較高，常需要高濃度、大劑量胰島素來控制血糖。毛細血管充盈影響胰島素的吸收，重癥病人在心源性休克、低血壓或使用血管加壓藥物后隨之出現灌注不足，皮下注射部位灌注不足引起胰島素吸收減慢或不確定，無法很好控制血糖。因此應該是靜脈輸注泵入而不是皮下注射。

CSII組降糖作用明顯優于MSII組,平均達標天數快,能夠迅速將術后的高血糖控制在理想范圍(P<0.01),且低血糖及黎明現象的發生率低(P<0.05)

CRP在1~3d均呈持續性升高,但CSII組在第一周和第二周后較MSII組明顯下降(P<0.05)ICU血糖控制目標

越來越多的研究顯示，對病情危重患者，控制血糖達到胰島素強化治療目標（BS：4.4～6.1mmol/L），存在較大的風險性，低血糖的發生率顯著增高，并有研究認為與患者的死亡率增加有相關性

2009年NICE—SUGAR（危重癥患者中強化與常規血糖控制的比較研究提示，ICU患者血糖控制在7．8—10．0mmol／L(140—180ms／d1)以下并沒有能夠獲得額外的益處。

ADA（美國糖尿病協會)建議大多數危重患者的血糖范圍應控制在7．8～10mmol／L之間，在某些情況下(如采用腸道外高營養的外科ICU患者)血糖控制目標為6．1—7．8mmol／L可能是合理的，但血糖水平<6．1mmol／L或>10mmol／L可能是不可以接受的。七、關于人工氣道1.氣管插管前給病人充分預吸氧2.確定插管位置3.關于氣管插管套囊的充氣氣管插管前給病人充分預吸氧：

包括面罩吸氧、簡易呼吸囊輔助呼吸，

提高患者血氧含量，增加對氣管插管期間缺氧的耐受。通氣和氧合是目的氣管插管是達到目的的手段通氣比插管更重要2、確定插管位置的最好方法：

檢測呼氣末CO2分壓：檢測到一次呼氣末CO2并不能確定氣管導管一定插入氣管。因為插管前的面罩通氣會有大量的氣體進入胃內，此時即使導管插入食管中，CO2監測器也會檢測到胃內的CO2，因此只有當CO2監測器檢測到至少4-5次CO2，才能確定導管在氣管中。

多項研究證明，呼氣末CO2探測儀判斷插管位置在氣管的敏感性為33％-100％，特異性97％-100％

聽診雙側肺野呼吸音：聽診兩側肺區呼吸音也不足以確認氣管插管位置，來自食管和胃的氣流會被誤認為是兩側呼吸音。因此，在行兩側肺區聽診時還須行胃區聽診，如果胃區不存在呼吸音而肺區存在明顯的呼吸音則可以確定。3、關于氣管插管套囊的充氣

目前較常用低壓高容套囊的氣管導管，能避免氣管粘膜缺血的發生。推薦使用的套囊內壓力為20-25mmHg。通過觸摸指示氣囊來估計套囊內壓力時經常會出現估值偏低或偏高的情況推薦應用套囊內壓力測壓表進行測量

表1可見，套囊容積與壓力，A組(手捏法)的實際注氣量明顯高于B組(測壓法)的注氣量A組囊內壓明顯高B組的囊內壓八、關于誤吸氣管插管套囊充分膨脹不能完全避免誤吸，實驗證明套囊壓力達20-25mmHg可較好避免誤吸，但不能完全避免。若無禁忌癥：氣管插管病人的床頭應抬高至少30度

一種簡單且無需任何花費的改善機械通氣病人預后的方法，就是把病人床頭抬高30度。國內外研究結果，采用強制抬高床頭30-45度，可以使VAP的發生率明顯下降可能與減少了胃食道反流和胃腸細菌的移行，患者誤吸的發生亦明顯降低有關仰臥位38%半臥位8%預防誤吸（臨床營養護理指南）1、意識障礙患者，尤其是神志不清或GCS評分＜9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發生率。（A級）2、推薦鼻飼時若病情允許應抬高床頭30。_45。或更高，并在鼻飼后半小時內仍保持半臥位。（A級）如何判斷床頭抬高達30度？預防誤吸（臨床營養護理指南）3、選擇適宜管徑大小的胃管進行鼻飼：成人可選擇14號胃管。（B級）4、推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達到胃幽門后。（B級）（預防誤吸）臨床營養護理指南5、推薦采取低流速、勻速喂養方式進行鼻飼。（A級）九、關于呼吸機的應用1、濕化罐溫度的選擇2、呼吸機管道位置3、采取合理的措施預防VAP發生濕化罐溫度的選擇

在呼吸機輔助通氣過程中，濕化罐替代了上呼吸道對氣體的加溫和濕化功能。在實際工作中，有些醫護人員誤認為濕化罐上的數值是加熱后吸入氣體的溫度，實際上數值代表的是濕化罐的功率，吸入氣體的溫度需在呼吸機管道Y型接口處監測。呼吸機管道位置

和氣管插管或氣管切開導管相連接的呼吸機管道的位置應低于氣管插管或氣管切開導管處，防止管道內的冷凝水逆流，預防VAPVAP預防措施

抬高床頭30-45度嚴格無菌操作，螺紋管一次性使用，定期更換加強基礎護理盡可能縮短呼吸機使用時間正確使用呼吸機集水瓶，正確放置螺紋管位置十、院感相關問題1、多重耐藥菌感染的控制2、導管相關性血流感染3、重視手衛生ICU的常見耐藥菌耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，VRE59什么是多重耐藥菌多重耐藥菌（multidrugresistantorganisms—MDROs

）：是指有多重耐藥性的病原菌。通常是指對三類或三類以上不同抗菌藥物耐藥的細菌。如MDRAB（多重耐藥鮑曼不動桿菌）、MDRPA（多重耐藥銅綠假單胞菌）等。泛耐藥菌(P-resisitence):對常用的抗菌藥物全部耐藥的細菌。耐藥菌增加的原因⊙耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）由于醫生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選⊙耐藥菌傳播增加：通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫院間甚至社區進行傳播如何監測控制多重耐藥菌為保證標本的質量，獲得陽性結果，應掌握正確的標本采集方法、采集量和采集時間并應及時送檢，特殊標本還需注明采集時間。2.采集標本后應及時送檢，一般情況下，用于細菌培養的標本保存時間不應超過24h，最好2h內能送檢，越快越好，以保證結果的準確性。3.所有的標本都必須立即送往實驗室，最好在2h內保存時間不應超過24h。4.最佳的臨床標本送檢首先取決于所獲取標本的量量少的標本應在采集后15-30min內送檢。5.對環境敏感的微生物如志賀菌、奈瑟氏菌和流感嗜血桿菌（對低溫敏感）應立即處理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、內耳道標本。如何預防和控制多重耐藥菌的傳播1.患者安置：MDROs陽性者最好住單間，如果病區內有多例MDROs陽性患者，可以將同類MDROs感染或定植患者安置在同一房間；2.診療用品：聽診器、體溫表或血壓計等應專用。3.醫療廢物：MDROs陽性患者住的單間房內不允許堆積臨床廢物，當廢物袋內廢物達3/4時，應封扎。4.室內衛生：使用專用的清潔工具單獨進行，患者出院后應徹底清潔。如何預防和控制多重耐藥菌的傳播5.手衛生：手衛生是預防MDROs交叉感染的最簡單而有效的方法；6.標識：在MDROs陽性患者床頭、病歷夾內貼相應的隔離標識（藍色）。7.患者轉移：如患者需要轉科或到別的部門檢查，應通知接收科室患者的MDROs狀況，使其作相應準備，采取接觸隔離措施。如何預防和控制多重耐藥菌的傳播8.患者衣被處理：清洗無特殊要求，送洗衣房的袋子應扎口；更換下來的床單、被套應在患者床邊裝好、封口。9.個人防護：接觸血液或體液、處理污染敷料和接觸感染性物質的操作應戴手套。并不需要在所有的直接接觸中戴手套，但接觸后必須洗手。10.隔離解除：連續3個標本（每次間隔>24h）均未培養出MDROs。

導管相關血流感染

CLA-BSI發病機制穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管導管接口部污染經血行污染導管端口輸液污染血管相關性感染診斷標準

（中華醫院感染管理學會）初步診斷（符合下列情形之一者）

1.靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現）

2.延導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑(除外理化因素所致)3.發燒≥38℃，無其他原因解釋確定診斷

管尖培養或血液培養分離出有意義的病原微生物