護(hù)理查房

嚴(yán)重多發(fā)傷致

創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理

肝膽病區(qū)護(hù)理組2021年2月2/28/2025車禍高空墜落傷2/28/2025多發(fā)傷2/28/2025多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。2/28/2025查房目的熟悉多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的概念掌握多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理2/28/2025病情介紹主查人：娟子2/28/2025案例***，男，54歲，住院號(hào)****，因“車禍致外傷后胸腹部疼痛伴神志冷淡一小時(shí)〞于02-1623:05急診收住入院，平車推入病房，一路補(bǔ)液帶入神志冷淡，失血貌，T不升，P102次/分,BP80/60mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，￠2.5mm,對(duì)光反射敏感，額部有皮膚擦傷2/28/2025輔助檢查CT示：右側(cè)肋骨多發(fā)性骨折右側(cè)血?dú)庑兀曳未靷v膈少量氣腫右側(cè)胸腹壁軟組織腫脹伴廣泛皮下氣腫腹腔積血，肝臟片狀低密度影，境界欠清，考慮肝挫裂傷可能，脾臟形態(tài)欠規(guī)那么，脾周積血，脾破裂待排〞。2/28/2025入院后處理2/28/2025護(hù)理問(wèn)題1、組織灌注減少：與失血性休克、肝脾破裂出血有關(guān)；2、恐懼：與大出血危及生命有關(guān)；3、疼痛：與外傷引起的骨折、內(nèi)臟損傷有關(guān)；4、皮膚完整性受損：與外傷有關(guān)；5、氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，肺挫傷、胸腔出血、無(wú)自主呼吸等有關(guān)6、潛在并發(fā)癥－與損傷器官再出血有關(guān)2/28/2025護(hù)理措施2/28/2025護(hù)理措施3、尿液的觀察：記錄每小時(shí)尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說(shuō)明有效循環(huán)血量缺乏或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急診檢查腎功能；如為鮮紅色尿液，說(shuō)明有腎挫傷，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。4、醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，防止血壓驟變，并隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；必要時(shí)加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注缺乏；2/28/2025護(hù)理措施5、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)使用降溫措施；6、出血的預(yù)防：評(píng)估病人是否有出血征象，7、保持呼吸道通暢8、保持病人舒適體位，翻身，做好生活護(hù)理，使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并行肢體按摩，補(bǔ)充足夠的水分；2/28/2025據(jù)美國(guó)馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗(yàn)：傷后最初60min是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)搶救和運(yùn)送又花去大局部珍貴時(shí)間，故傷員抵達(dá)醫(yī)院后應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、作出傷情的估計(jì)和搶救生命工作。

2/28/2025

時(shí)間就是生命2/28/20252/28/20252/28/20252/28/2025心電監(jiān)護(hù)2/28/2025鎖骨下靜脈置管2/28/2025胸腔引流瓶尿袋腹腔引流袋2/28/2025

如何觀察和評(píng)估引流液的性質(zhì)與量？

2/28/2025損傷性血胸的臨床表現(xiàn)根據(jù)出血量、出血速度和病人的體質(zhì)而有所不同。成人血胸量≤0.5L為小量血胸，可無(wú)明顯病癥；0.5～1L為中量；>1L為大量。低血容量休克癥胸腔積液征象。血胸并發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。2/28/2025進(jìn)行性血胸的判定2/28/20252/28/2025氣管移位的判斷檢測(cè)方法：右手食指和無(wú)名指放在鎖骨的胸骨端，中指放在氣管上，觀察兩邊距離是否相等。2/28/20252/28/20252/28/2025血細(xì)胞：58凝血時(shí)間延長(zhǎng)尿素52mmol/l、肌酐618mmol/l血?dú)夥治觯簆h7.26pco232mmhg谷丙3680u/l2/28/20252/28/2025創(chuàng)傷性休克2/28/2025是由于機(jī)體遭受外界有害治病因素或機(jī)械性致傷因子的侵襲從而引起人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞及神經(jīng)—體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，以致有效循環(huán)血量銳減，使重要生命器官組織灌注缺乏，導(dǎo)致細(xì)胞急性缺血、缺氧為特征的綜合癥。

2/28/2025創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)損傷部位損傷程度出血量2/28/2025臨床特點(diǎn)“5P〞征皮膚蒼白(pallor)冷汗(perspiration)神志冷淡(prostation)脈搏細(xì)弱(pulselessness)呼吸急促(pulmonarydeficiency)2/28/2025休克的分級(jí)2/28/20252/28/2025休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%～30%；如果指數(shù)>1～2時(shí)，表示血容量喪失30%～50%。正常人尿量約50ml/h。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過(guò)濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標(biāo)。2/28/2025中心靜脈壓〔CVP〕正常值:5～10cmH2O2/28/20252/28/2025中心靜脈壓測(cè)定方法：中心靜脈壓插管是在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，自右側(cè)頸外靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，然后用三通管分別接有刻度的玻璃測(cè)壓管、靜脈導(dǎo)管〔選用硅膠管，長(zhǎng)度在30cm以上，口徑較粗為宜〕、輸液管。測(cè)壓玻璃管的零點(diǎn)應(yīng)與右心房中點(diǎn)〔平臥位第4肋間腋中線〕置于同一水平面。測(cè)壓時(shí)，輸液管和測(cè)壓管相通，先將液體充滿測(cè)壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導(dǎo)管與玻璃測(cè)壓管相通，測(cè)壓管內(nèi)液體迅速下降，至一定水平不再下降時(shí)，液平面在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓。測(cè)壓結(jié)束，將測(cè)壓管夾住，開(kāi)放輸液管，使輸液管與靜脈導(dǎo)管相通，進(jìn)行輸液。每次測(cè)壓后，必須將倒流入靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血液沖洗干凈。2/28/2025輸液原那么先晶后膠先鹽后糖寧酸勿堿寧少勿多2/28/2025限制性補(bǔ)液限制性補(bǔ)液方式：輕、中度休克患者在第1個(gè)30～60min內(nèi)給予平衡鹽溶液750～1000ml，當(dāng)平衡鹽溶液輸入500～750ml左右時(shí)，另一通路補(bǔ)充7.5%高滲鹽水4ml/kg，輸入晶體液后，再補(bǔ)充膠體液，給予羥乙基淀粉500ml，晶膠體液比約為(2～3)∶1，總液體量在1500～1750ml左右。如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補(bǔ)液，并準(zhǔn)備輸血，使患者收縮壓維持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，對(duì)于重度休克患者，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當(dāng)增加，平衡鹽溶液增加至1000～1500ml，赫斯1000ml以上，同時(shí)備好同型全血至少800ml，總液體量在2500ml以上。2/28/20252/28/20252/28/2025晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體溶液：常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。2/28/2025平衡鹽液首選藥物平衡鹽液：因其電解質(zhì)濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對(duì)H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預(yù)防和糾正酸中毒，以及預(yù)防發(fā)生不可逆性休克等。2/28/2025輸血大量輸血指的是一次輸血量大于2500ml，或24小時(shí)內(nèi)的輸血量到達(dá)或超過(guò)5000ml,保存在4℃含有枸櫞酸的血液，2/28/2025輸血演示2/28/2025大量輸血的不良反響低體溫電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂枸櫞酸中毒2，3-DPG的變化凝血功能變化2/28/2025氧療2/28/2025因?yàn)樾菘藭r(shí)組織細(xì)胞缺血缺氧吸氧可以保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細(xì)胞缺氧，以維持各臟器功能。一般6—8L，以提高動(dòng)脈血氧含量2/28/2025休克體位°10°-20°20°-30°2/28/2025· 中凹臥位適用于休克的患者。抬高頭胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧病癥，抬高低肢，可促進(jìn)靜脈血回流，維持重要臟器的循環(huán)血量2/28/2025使用血管活性藥物的本卷須知應(yīng)在補(bǔ)足血容量、糾酸的根底上先快后慢，泵入血壓穩(wěn)定6-8小時(shí)以上，減慢滴速，緩慢停藥，以免反跳密切觀察，根據(jù)病情調(diào)節(jié)注意配伍禁忌不得外滲，以免造成局部組織壞死2/28/2025腎功能衰竭高鉀血清鉀離子>5.5mmol/L稱為高鉀血癥,6~7mmol/L為中度高鉀血癥,大于7mmol/L為嚴(yán)重高鉀血癥。2/28/2025高鉀血癥心電圖特征血清鉀>5.5mmol／L，出現(xiàn)T波高聳,P波縮小。血清鉀>7mmol／L，T波高尖呈帳篷狀以Ⅱ、Ⅲ,aVF、V導(dǎo)聯(lián)為主；QRS波增寬>0.12s，R波降低，S波增深；P波增寬、變平，P-R縮短當(dāng)血清鉀>8mmol／L時(shí)，除以上改變外，出現(xiàn)P-R延長(zhǎng)，P波消失，Q-T間期延長(zhǎng)，以及各種傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏、竇一室傳導(dǎo)等心律失常血清鉀>10mmol／L時(shí)，出現(xiàn)緩慢越來(lái)越寬的QRS波，可與T波融合形成正弦波，最終引起室顫或心室停搏。2/28/2025高鉀血癥的治療血鉀輕度升高(5.5~6mmol/L)的治療:主要是促進(jìn)血鉀排出,利尿劑:如呋塞米40~80mg靜注血鉀中度升高(6~7mmol/L)的治療:主要將血鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),①葡萄糖加適量胰島素;②碳酸氫鈉。血鉀7>mmol/L并伴有明顯心電圖變化的治療:在將血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)的同時(shí),促進(jìn)血鉀排出。①10%氯化鈣5~10ml靜注,大于2~5分鐘;②碳酸氫鈉50mEq靜注,大于5分鐘,但對(duì)腎衰者效果差;③葡萄糖25g加胰島素10U靜