煤礦事故調查與

典型事故案例分析2021年9月國家煤礦平安監察局-丁百川一、事故調查目的、原那么和模式〔一〕事故調查的目的。事故調查應滿足法律、描述、查因、預防和研究五個方面的目的。1．法律目的：通過對違反法規的行為懲辦，做到有法必依、違法必究，維護社會和群眾合法權益。2．描述目的：提供詳細的事故過程描述。調查是一種事后的工作，調查者不能看到“進行中〞的事故事件，但又要去重構它和環繞它的條件。事故調查的描述目的就是要真實地說明造成事故的整個事件序列的真實的時空過程。一、事故調查目的、原那么和模式3．查因目的：事故的起因能否由該模式確定了解事故的真實過程，并客現地、公正地、合理地進行推斷或判斷，才能鑒定出事故的原因。4．預防目的：找出改善平安的措施和建議，防范同類事故再次發生。真正查清了事故的原因，才會有益于預防。5．研究目的：尋查事故發生的傾向和規律性，要找出某些類別事故的共性起因和相關因素，并得出從宏觀上控制和預防事故的很多有益結論；而根底是每一次調查都能收集到可靠、全面的真實事故數據。一、事故調查目的、原那么和模式1.“實事求是、尊重科學、及時準確〞的原那么(?平安生產法?規定)2.堅持“四不放過〞原那么。“四不放過〞的原那么：是事故調查整個過程的高度概括和要求。事故原因不查清不放過。即事故現場調查，查明事故的直接和間接原因。事故責任者未受到處理不放過。即對照職責，相關人員負起應有的責任，觸犯刑律的依法追究刑事責任。防范措施不落實不放過。即用事故教訓推開工作，完善制度、措施、設備等，亡羊補牢。職工群眾不受到教育不放過。前事不忘，后事之師，深刻吸取事故教訓。一、事故調查目的、原那么和模式3.“實事求是、依法依規、實事求是、注重實效〞的原那么〔原為“依法依規、實事求是、注重實效〞三項根本要求，2021年1月全國平安生產工作會議張德江副總理在電視會議上的講話列為原那么，后又參加了“實事求是〞〕。4.“公開、公平、公正〞等。行政執法的總體原那么〔公開處理結果；法律面前人人平等；公正執法〕。5.突出企業主體責任的追究。平安生產責任體系的要求。一、事故調查目的、原那么和模式〔三〕事故調查的模式。事故調查模式是事故發生后，為確定事故過程、性質和原因，開展成功的調查工作而所依據的指導思想、原那么和方法。事故調查模式由事故致因模型確定。目前國內外常采取的事故調查模式是根據事故致因理論綜合模型確定的，根據事故綜合模型。見以下圖。一、事故調查目的、原那么和模式從事故調查模式的角度，在事故調查中應注意：1．調查依據、引用的法律、法規、標準必須正確科學適用。2．調查的主要注意力首先要放在弄清事故原因上，而不是首先放在追查責任上。3．事故調查的中心任務是確定事故發生原因的正確性，核定收集事故信息的正確性。二、事故調查組組成及程序〔一〕事故報告。事故報告是企業和平安監管部門、監察機構的一個法定職責。煤礦發生事故后，事故現場有關人員應當立即報告煤礦負責人；煤礦負責人接到報告后，應當于1小時內報告事故發生地縣級以上人民政府平安生產監督管理部門、負責煤礦平安生產監督管理的部門和駐地煤礦平安監察機構。情況緊急時，事故現場有關人員可以直接向事故發生地縣級以上人民政府平安生產監督管理部門、負責煤礦平安生產監督管理的部門和煤礦平安監察機構報告。二、事故調查組組成及程序二、事故調查組組成及程序需要強調的是，報告一定要在時限規定范圍內上報，情況緊急時可以現報告、后補充書面報告，也可以越級報告；對于報告的內容，初次報告由于情況不明沒有報告的，應在查清后及時續報。不能因為情況不明等原因，拖著遲遲不報。二、事故調查組組成及程序〔二〕現場處置。煤礦平安監察機構赴現場后，主要兩項職責，一是指導和協助事故救援，二是做好事故調查的前期準備工作。需要強調的是，搶險救援的責任主體在地方政府和企業，事故調查組不能代替行使這項責任，現在有的事故現場上報的事故信息中出現“報事故調查組批準或報赴現場工作組批準終止搶救〞等說法，是極不恰當的，需要高度重視。二、事故調查組組成及程序事故發生后，有關單位和人員應當妥善保護事故現場以及相關證據。任何單位和個人不得破壞事故現場、消滅證據。但從后期事故調查看，一些事故發生后，沒有及時封存資料，或事故后現場被破壞，給事故直接原因調查帶來很大困難。因事故搶險救援必須改變事故現場狀況的，應當繪制現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證。搶險救災結束后，現場搶險救援指揮部應當及時向事故調查組提交搶險救援報告及有關圖紙、記錄等資料。二、事故調查組組成及程序二、事故調查組組成及程序二、事故調查組組成及程序二、事故調查組組成及程序〔四〕事故調查組的職責和權利。調查組堅持統一辦案、分工協作、聯合調查的原那么。事故調查組履行以下主要職責：查明事故單位的根本情況；查明事故發生的經過、原因、類別、人員傷亡情況及直接經濟損失；隱瞞事故的要查明隱瞞過程；認定事故的性質和事故責任；〔責任事故或者非責任事故〕；二、事故調查組組成及程序提出對事故責任人和責任單位的處理建議；總結事故教訓，提出防范和整改措施；在規定時限內提交事故調查報告。調查組獨立開展事故調查，在事故調查過程中：一是有權向發生事故的單位和有關單位、有關人員了解有關情況和索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。二是任何單位和個人不得阻礙、干預事故調查組的正常工作。只有這樣才能保證事故調查工作的客觀公正。二、事故調查組組成及程序二、事故調查組組成及程序二、事故調查組組成及程序二、事故調查組組成及程序二、事故調查組組成及程序二、事故調查組組成及程序〔六〕有關規定和本卷須知。事故調查組成員應當在事故調查組的統一領導下工作，并對事故調查組負責。調查組成員是職務行為。事故調查組成員應當遵守事故調查組的紀律，保守調查秘密。事故調查組應當在進行科學分析、充分討論的根底上形成事故調查報告。事故調查組對事故分析和事故責任者的處理建議，應當取得一致意見。不能取得一致意見的，組織事故調查組的部門有權提出結論性意見；對結論性意見有不同意見的，應當報其上級有關部門協商處理。二、事故調查組組成及程序有關法規規定事故調查組應當自事故發生之日起60日內完成事故調查處理工作；加上特殊情況可以延長60日，但最長不得超過120日。而?關于生產平安事故調查處理中有關問題的規定?(安監總政法〔2021〕115號)對時限進一步提出了要求，較大及以下事故30天內完成事故調查。事故單位的主要負責人和有關人員在事故調查處理期間不得擅離職守或者逃匿，應當隨時接受事故調查組的詢問、調查并如實提供有關情況和資料。事故處理報告提交后事故調查工作即告結束。綜上所述，企業在事故調查方面應該做好如下幾個方面工作：1.積極做好煤礦安檢機構委托調查的一般事故。也可以借鑒淮南集團公司把瓦斯超限等隱患作為事故調查。2.事故礦井及時按規定上報事故情況，這個方面集團公司內部規定一定要有詳細規定、落到實處。3.積極組織事故搶險救援，在搶險救援期間，做好事故現場的保護和素描。4.積極配合煤礦安監機構調查的事故，如實提供有關資料。事故調查期間有關人員不得擅自離開。5.按規定權限，做好事故批復中有關人員的責任追究，并按程序入檔。6.深刻吸取事故教訓，落實好防范措施。同時，從企業自身角度，最大限度的反思事故，堵塞漏洞。2021-2021年煤礦重大以上事故追究人員三、近6年來事故根本情況1.在產量增長的情況下，事故持續下降：

近年來全國煤礦事故總量、特別重大事故、百萬噸死亡率持續下降；較大事故、重大事故除個別年份有波動，總體也呈下降趨勢。三、近6年來煤礦事故根本情況2021-2021年全國煤礦事故總量情況2021-2021年全國煤礦較大事故總量情況2021-2021年全國煤礦重大事故總量情況2021-2021年全國煤礦特別重大事故總量情況2021-2021年全國煤礦百萬噸死亡率情況2.從煤礦性質看：鄉鎮煤礦事故總量、較大事故、重大以上事故最多，仍是事故的重災區，整頓關閉工作仍需繼續深入。國有煤礦事故仍未得到徹底遏制，個別年份還有反彈，需要加強對國有企業的平安監管。三、近6年來煤礦事故根本情況大礦、尤其是一些老礦，井下系統復雜，生產環節多，作業人員多，搞好平安生產尤為重要。近年來，國有重點煤礦乃至中央企業發生重特大事故，據統計2021-2021年133起重大以上事故中，國有重點煤礦發生27起、死亡665人，事故反映出企業管理滑坡的問題，也暴露出政府監管缺位的問題。大礦防大事故，是我們的工作重點。2021-2021年各企業性質煤礦事故總量情況圖2021-2021年各企業性質煤礦較大事故圖2021-2021年各企業性質煤礦重大以上事故圖2021-2021年全國鄉鎮煤礦事故情況表2021-2021年全國國有地方煤礦事故情況表2021-2021年全國國有重點煤礦事故情況表三、近6年來煤礦事故根本情況2021-2021年按事故類別分析表2021-2021年各類事故總起數比例圖2021-2021年各類事故總死亡人數比例圖2021-2021年全國煤礦較大事故類別分析表2021-2021年各類較大事故總起數比例圖2021-2021年各類較大事故死亡人數比例圖2021-2021年全國煤礦重大以上事故類別分析2021-2021年各類重大以上事故起數2021-2021年各類重大以上事故死亡人數

今年以來煤礦事故總量持續下降，1至7月煤礦百萬噸死亡率0.25，同比下降23%，煤礦平安生產形勢總體平穩。但進入7月份以來事故出現反彈，先后發生3起重大、11起較大事故，尤其是8月13日至19日一周時間內連續發生2起重大、3起較大事故，形勢非常嚴峻。國有煤礦重特大事故比例大，今年以來9起重特大事故國有煤礦占了5起。國有煤礦平安生產存在著“三升三降〞特點。“三升〞即：煤炭產量上升、事故總量上升、發生大事故風險逐步上升；“三降〞即：企業經濟效益下降、職工工資下降、平安投入下降。本世紀初，國有煤礦發生的幾起典型重特大事故，就是由于急于擺脫當前困難局面，在煤礦平安生產根底十分脆弱的情況下，為獲取效益，超能力、超強度、超定員開采，采掘接替嚴重失調等背景下發生的。如：２０0４年１０月２０日，河南

鄭煤集團大平煤礦發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成１４８人死亡；２０0４年１１月２８日，陜西銅川礦務局陳家山煤礦發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成１６６人死亡；2005年2月14日，遼寧阜礦集團公司海州立井發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡。必須清醒地認識到煤礦平安生產形勢依然嚴峻：事故總量仍然很大，重特大事故還時有發生。煤炭工業結構不合理，小煤礦比重過大。煤礦平安根底仍然薄弱。大礦生產系統復雜，下井人員多，管理不善極易出大事故。非法違法生產建設，瞞報事故時有發生。四、國有企業應該重點吸取的事故教訓〔典型事故案例分析〕〔一〕嚴格依法依規生產建設。2021-2021年133起重大以上事故中，明顯存在無證非法開采、非法建設、以探代采、證照不全、拒不執行停產指令、超層越界等違法生產建設行為的有53起、死亡1108人，占6年來重大以上事故的39.8%和42.4%。

小煤礦非法違法行為主要表現在無證生產、超層越界。如今年發生重大事故的安徽省淮南市東方煤礦、黑龍江省雞西市安之順煤礦、云南省曲靖市下海子煤礦“4·7〞、紅土田煤礦均存在超層越界生產行為。國有重點煤礦非法違法行為主要表現：一是手續不全違法建設；二是對收購礦井管理缺位，在收購后違法生產。

在對2021-2021年非法違法事故處理中，對事故單位的相關責任人依法追究刑事責任570人，行政處理133人。中煤陜西榆林能源化工公司大海那么煤礦副立井“5·14〞溜灰管墜落事故

2021年5月14日，中煤陜西榆林能源化工公司大海那么煤礦副立井施工過程中，溜灰管墜落，造成13人死亡下。井筒套砌內壁時，采用鑿井三層吊盤下掛兩層輔助盤的施工方法。該工程屬違法建設工程。未取得國家發改委核準，礦井設計和平安專篇均未獲批復。但該礦2021年11月開工建設，四條立井均已掘進到位。建設主體、施工、監理上級單位均為中煤，難以有效管理。該礦隸屬中煤能源股份公司，由西安煤礦設計院設計，中煤一建第四工程處施工，中煤下屬的北京康迪建設監理咨詢公司負責監理。發生事故的一號副立井鋼絲繩斷裂2021年5月13日7時15分，溜灰管堵塞，工人敲擊2021年5月13日7時20分發生事故山西同煤浙能麻家梁煤業建井工程

“5·16〞一氧化碳中毒重大事故2021年5月16日8時59分，山西同煤浙能麻家梁煤業建井工程〔中煤一建十處承建〕在進行主立井施工時發生一起一氧化碳中毒事故，造成11人死亡，1人受傷。該工程屬違法建設工程，礦井設計生產能力為1200萬噸/年，該施工工程未取得采礦許可證，建設工程尚未履行初步設計、平安專篇審批手續，未取得開工報告。爆破作業后，施工人員在有害氣體未完全稀釋的情況下提前入井，中毒窒息死亡。四、國有企業應該重點吸取的事故教訓〔典型事故案例分析〕〔二〕對兼并整合礦井要真投入真管理。一些整合技改煤礦，以生產養技改、邊技改邊生產、假整合真生產。一些被整合的小煤礦地質資料不全、開采條件不清、礦井災害不明。一些兼并重組主體企業管理人員和平安投入跟不上，沒有真投入、真管理、真到位，沒有及時改變兼并收購礦井管理模式，甚至出現管理“空檔〞，監管出現“兩張皮〞。對這些兼并整合礦井管理不力，不但得不到效益，反而會損害主體企業聲譽，甚至給管理人員帶來牢獄之災。

河南省禹州鶴煤仁和礦業有限責任公司“9.7〞重大透水事故2021年9月7日，河南省禹州鶴煤仁和礦業有限責任公司發生一起重大透水事故，造成18人死亡。該礦原為鄉鎮煤礦，2006年被鶴煤集團整合，鶴煤集團為對資源整合煤礦進行統一管理，組建了鶴煤集團鄭鶴公司。該礦平安管理機構不健全、不按照有關要求配備“五職礦長〞，存在水文地質資料不清、在井下使用包工隊作業等重大事故隱患。義煤集團澠池縣巨源煤業“12·7〞重大瓦斯爆炸事故2021年12月7日，義煤集團澠池縣巨源煤業發生一起重大瓦斯爆炸事故，造成26人死亡，12人受傷。義煤集團澠池縣巨源煤業“12·7〞重大瓦斯爆炸事故四、國有企業應該重點吸取的事故教訓〔典型事故案例分析〕〔三〕切實加強建設工程平安管理。建設工程平安生產涉及到建設、施工、監理、設計等有關單位，平安管理環節多，有的環節容易被無視，極易引起事故。2021-2021年發生的133起重特大事故中，建設工程58起、死亡1087人，占重特大事故總量的43.6%和41.6%。

中央企業發生的2起特別重大事故均發生在建設礦井。這些事故也還暴露出建設、施工、監理單位之間責任不清，更有甚至甚至屬同一上級單位管理，導致平安管理缺位。2021年5月30日，安穩斜井揭煤工作面石門揭煤時發生煤與瓦斯突出，造成30人死亡、79人受傷。同華煤礦在引進施工方、監理方時沒有嚴格審查平安準入資格，存在以包代管的問題。施工方川九公司第九工程平安教育培訓流于形式，作業人員不具備相關技能，擅自修改作業規程和防突措施。監理公司違規聘請建設單位松藻煤電公司及同華煤礦職工擔任監理，且無證上崗，現場監理流于形式。這起事故暴露出政府有關部門對國有企業監管存在的問題。中煤集團山西朔州山陰金海洋元寶灣煤業“9·16〞重大透水事故四、國有企業應該重點吸取的事故教訓〔典型事故案例分析〕河南省義馬煤業〔集團〕有限責任公司千秋煤礦連續發生沖擊地壓事故2021年6月5日，河南省義馬煤業〔集團〕有限責任公司千秋煤礦發生一起沖擊地壓事故，造成13人死亡、11人受傷。2021年11月3日,義馬煤業集團股份千秋煤礦發生重大沖擊地壓事故，造成10人死亡、64人受傷。2021年3月27日，河南能源化工集團義煤公司千秋煤礦發生沖擊地壓，造成6人死亡。千秋煤礦礦區煤層頂板為巨厚砂礫巖〔380-600m〕，事故發生區域接近落差達50-500m的F16逆斷層，地層局部直立或倒轉，構造應力極大，處在強沖擊地壓危險區域；上覆礫巖層在煤礦開采后誘發下伏F16逆斷層活化，瞬間誘發了井下能量巨大的沖擊地壓事故。盡管千秋煤礦采取了煤層深孔卸壓爆破、超前卸壓爆破、煤層深孔注水、大直徑卸壓鉆孔、斷底卸壓爆破和斷頂卸壓爆破等措施。但對采深已達800米、特厚堅硬頂板條件下地應力和采動應力影響增大、誘發沖擊地壓災害的不確定性因素認識缺乏，沒能解除沖擊地壓危險。河南省中平能化集團平禹煤電公司四礦連續發生重特大煤與瓦斯突出事故2021年8月1日1時03分，河南平禹煤電有限責任公司四礦發生一起煤與瓦斯突出事故，突出煤量2555噸，突出瓦斯量26萬立方米，造成23人死亡。2021年10月16日，該礦在工作面實施打煤層抽放鉆孔的局部防突措施期間，擅自調試調直采煤機割煤擾動煤體，發生了煤與瓦斯延時突出，突出煤量2547t，瓦斯量15萬m3，導致人員37人被埋和窒息死亡。貴州省盤江精煤股份連續發生

重大煤與瓦斯突出事故2021年11月24日，貴州盤江精煤股份響水礦井河西采區1135運輸巷掘進工作面發生煤與瓦斯突出，造成23人死亡，5人受傷。2021年1月18日，貴州盤江精煤有限責任公司金佳礦金一采區井下211運輸石門掘進工作面發生特大型煤與瓦斯突出，造成13人死亡，3人受傷。這兩起事故都是瓦斯抽放鉆孔施工質量不合格，瓦斯抽放不達標，違規使用風鎬誘發煤與瓦斯突出的。且總局暗訪工作組到盤江精煤公司檢查時，調度監控顯示所屬礦井工作面瓦斯長期高位〔濃度0.8〕，沒有分析原因；到響水煤礦檢查時，該礦新上任的礦領導竟說不出事故的主要教訓！盤江精煤公司調度監控顯示所屬礦井工作面瓦斯長期高位〔濃度0.8〕，沒有分析原因四、國有企業應該重點吸取的事故教訓〔典型事故案例分析〕神華集團烏海能源有限責任公司駱駝山礦“3.1〞特別重大水害事故2021年3月1日，在承壓水和采動應力作用下，導致奧陶系灰巖水從煤層底板涌出，造成32人死亡、7人受傷。該礦知道有奧陶紀的灰巖，但沒有探明奧陶水的賦存情況。沒有探清楚16號煤層回風大巷掘進工作面煤層下方隱伏陷落柱。2021年4月26日，該礦違規巷采時放炮導致老空水透出，造成11人死亡。礦區為典型的喀斯特地形，巖溶、地下暗河及落水洞發育，水文地質條件復雜。且區內煤炭開采歷史較長，上部近百個無證煤窯沿向斜露頭淺部形成了大量的老空區，整合后的新生煤礦與相鄰礦井和老空區相互連通。但該礦沒有防治水機構和探放水工程人員，無專用探放水設備，井下沒有進行探放水作業。黑龍江省龍煤集鶴崗分公司新興煤礦

“11.21〞特別重大煤與瓦斯突出和瓦斯爆炸事故突出孔洞沖擊波破壞的礦車四、國有企業應該重點吸取的事故教訓〔典型事故案例分析〕這起事故后，黑龍江又連續發生了4起重大事故：2021年雞西市雞東縣金地煤礦“10·11〞重大水害事故〔死亡13人〕。2021年黑龍江省鶴崗市峻源二煤礦“5·2〞重大水害事故〔死亡13人〕。2021年黑龍江省七臺河市福瑞祥煤炭有限責任公司八井“12·1〞重大透水事故〔死亡10人〕2021年牡丹江市東寧縣永盛煤礦“1·29〞一氧化碳中毒事故〔死亡12人〕。四、國有企業應該重點吸取的事故教訓〔典型事故案例分析〕健全考務管理體系，嚴格教考別離、建立統一題庫、建立考試檔案，制定考核方法，切實做到考試不合格不發證。但大量的事故說明，由于平安培訓在一些煤礦走過場，導致一些管理人員和礦工不懂得根本的平安生產知識。一是違章指揮、違章作業導致事故，二是不具備自救的能力擴大事故。湖南省衡陽市霞流沖煤礦“10·29〞

重大瓦斯爆炸事故四、國有企業應該重點吸取的事故教訓〔典型事故案例分析〕〔八〕做好事故應急處置。

“應急處置能力是國家治理能力的組成局部〞。及時上報事故和險情，組織事故搶救，既是國家法律法規的對地方政府及部門的強制性要求，也是有效控制險情、減少事故損失的有效途徑。事故救援需要充分有效利用各類社會資源，單純靠一個企業不可能辦到。政府可以根據事故和災害情況聘請專家參與救援，科學制定救援方案，確保救援平安；可以更大范圍調動社會資源，全力支持救援，提高救援效率。近年來在事故應急救援中，既有成功的案例，創造了奇跡。但也存在組織搶救不力、造