山于多種不同原因致人體產(chǎn)熱大于散熱，使體溫超過(guò)正常范圍稱為發(fā)熱（fever）,臨床上按熱度高低將發(fā)熱

分為低熱、中等度熱、高熱及超高熱。高熱指體溫超過(guò)39.1C。

一、診斷

（一）病史詢問(wèn)要點(diǎn)

詳細(xì)聞問(wèn)病史，要注意：

1.誘因：發(fā)熱前2?3周內(nèi)有無(wú)皮膚外傷及界癰史；近1?3周內(nèi)有無(wú)傳染病疫區(qū)逗留史；1個(gè)月內(nèi)有

無(wú)血吸蟲病疫水接觸史.皮膚外傷及柏癰是診斷敗血癥的線索。有傳染病疫區(qū)逗留史,考慮急性傳染病：

腹部手術(shù)后發(fā)熱應(yīng)考慮腹腔、盆腔感染如膈下膿腫、腸間隙膿腫、空腔臟曙摟等。

2.發(fā)病季節(jié)：冬春季節(jié)發(fā)病，多見(jiàn)于麻疹、流行性腦脊肺膜炎；夏秋季節(jié)發(fā)病，多見(jiàn)于乙型腦炎、瘧

疾、傷寒、痢疾、中暑。

3.熱型：

（1）稽留熱：見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等。

（2）間歇熱：見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、局限性化膿性感染等。

（3）弛張熱：見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥結(jié)核、滲出性腦膜炎、化膿性炎癥等。

（4）回歸熱：見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病、鼠疫熱等。

（5）波狀熱；見(jiàn)于布氏桿菌病、惡性淋巴瘤、腹膜炎等。

（6）不規(guī)則發(fā)熱：見(jiàn)二結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱等。

（7）消耗熱：見(jiàn)于膿每血癥、敗血癥等。

（8）雙峰熱：見(jiàn)于革蘭氏陰性桿菌敗血癥。

4.體溫升降方式：

驟升型發(fā)熱見(jiàn)于瘧疾、急性腎孟腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應(yīng)等；緩升型發(fā)熱見(jiàn)于傷寒初

期、結(jié)核病、布氏桿菌病等；驟降型見(jiàn)于瘧疾、急性腎孟腎炎、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)及服用退熱藥者；

漸降型見(jiàn)于傷寒緩解期、風(fēng)濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時(shí)。

5.伴隨癥狀

（1）發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者，多見(jiàn)于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊眥腴炎、

瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應(yīng)、流行性斑疹傷寒、鸚鵡熱、天花、流行性出血熱、傳染性單核細(xì)胞

增多癥。

（2）伴咽痛，多見(jiàn)于上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎；伴咳嗽、咳痰，見(jiàn)于急性呼吸道感染及肺部

感染。

（3）伴胸痛者，見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺膿腫等。

（4）伴腹痛、惡心、嘔吐者，見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、急性腸系膜淋巴

結(jié)炎、急性出血壞死性腸炎、急性胰腺炎、急性胃腸炎等。

（5）伴頭痛者，見(jiàn)于腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。

（6）伴肌肉痛者見(jiàn)于肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團(tuán)病、鉤端螺旋體病、藥物熱等。

（7）全身關(guān)節(jié)痛，見(jiàn)亍結(jié)締組織病、痛風(fēng)、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等。

（8）伴神經(jīng)障礙者，見(jiàn)于腦炎、腦膜炎、感染中毒性腦病、腦出血、中暑、顓動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡腦

病等。

（9）發(fā)熱伴明顯中毒癥狀見(jiàn)于嚴(yán)重感染，尤其走敗血癥。

（10）是否伴有皮疹及出疹時(shí)間：發(fā)熱I日出現(xiàn)皮疹見(jiàn)于水痘：2日出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于猩紅熱；3日出

現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于天花；4日出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于麻疹；5日出現(xiàn)皮疹見(jiàn)于斑疹傷寒：6日出現(xiàn)皮疹見(jiàn)于傷寒。

（二）、體格槍查

應(yīng)做全面的體格檢查，但應(yīng)注意：

1.一般狀況及全身皮膚黏膜檢查，注意全身營(yíng)養(yǎng)狀況。惡病質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤。注意有無(wú)皮

疹及皮疹類型：斑疹見(jiàn)于丹毒、斑疹傷寒：面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：

環(huán)形紅斑見(jiàn)于風(fēng)濕熱；丘疹和斑丘疹見(jiàn)于猩紅熱、藥物熱；玫瑰疹見(jiàn)于傷寒和副傷寒。臉結(jié)膜及皮膚少許

淤點(diǎn)，指端、足趾、大小魚際川有壓痛的。sler小結(jié)見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎。軟腭、腋下有條索狀或抓痕樣出

血點(diǎn)，見(jiàn)于流行性出血熱。皮膚散在淤點(diǎn)、淤斑、紫殿見(jiàn)于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性結(jié)締組織

病。大片淤斑提示彌散性血管內(nèi)凝血；有皮膚用腫者要考慮敗血癥和膿毒血癥。

2.注意全身淋巴結(jié)有無(wú)腫大。局部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)軟，有壓痛，考慮相應(yīng)引流區(qū)域有炎癥。局部淋巴

結(jié)腫大.質(zhì)硬.無(wú)壓痛,可能為腕腫轉(zhuǎn)移或淋巴癇。全身淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于淋巴癇、急慢性白血病、傳染性

單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

3.頭頸部檢查：結(jié)膜充血多見(jiàn)于麻疹、出血熱、斑疹傷寒：扁桃體腫大，其上附有黃白色滲出物，考

慮化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫壓痛為乳突炎：頸項(xiàng)強(qiáng)直見(jiàn)于腦膜

炎、腦膜腦炎；甲狀腺腫大伴突眼伴高熱見(jiàn)于甲亢危象。

4.心臟情況：心臟擴(kuò)大，新出現(xiàn)收縮期雜音提示風(fēng)濕熱。原有心臟瓣膜病，雜音性質(zhì)發(fā)生改變，要考

慮感染性心內(nèi)膜炎。

5.肺部檢查：一側(cè)肺局限性濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，有濕羅音，提示大葉性肺炎；下胸部或背部固定或反復(fù)

出現(xiàn)濕羅音，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張伴繼發(fā)性感染,：一側(cè)肺下部叩診呈他音，呼吸音、語(yǔ)顫減低，提示胸腔積液。

6.腹部檢查：膽囊點(diǎn)壓痛，Murphy征陽(yáng)性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱。中上腹

明顯壓痛，肋腹部皮膚灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Gullen征），見(jiàn)于出血壞死性胰腺炎。

右下腹或全腹壓痛，有時(shí)伴腹塊，腹壁或會(huì)陰部有瘞管，全身營(yíng)養(yǎng)差，考慮克羅恩病（Crohn病）。肝腫大,

質(zhì)硬，衣面有結(jié)節(jié)或巨塊，提示肝癌發(fā)熱。肝脾同時(shí)腫大，可見(jiàn)于白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、系

統(tǒng)性紅斑狼瘡等。季肋點(diǎn)壓痛，腎區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。

7.四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：杵狀指伴發(fā)熱，見(jiàn)于肺癌、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、感染性心內(nèi)膜炎。關(guān)節(jié)紅

腫壓疝見(jiàn)于風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。克氏征或布氏征陽(yáng)性見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查

因發(fā)熱的病因很多，應(yīng)根據(jù)病因做針對(duì)性檢誑，但應(yīng)作下列常規(guī)檢宣：

I.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。中性粒細(xì)胞增加伴發(fā)熱，常見(jiàn)于細(xì)菌感染、大出血、組織損傷后；中性

粒細(xì)胞減少，見(jiàn)于傷寒、副傷寒、急性病毒感染、瘧疾、黑熱病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性播散性結(jié)核、急性非白血性白血病、急性蒞細(xì)胞減少癥等。嗜酸性粒細(xì)胞增加，常

見(jiàn)于藥物熱、血清病：嗜酸性粒細(xì)胞減少見(jiàn)于傷寒。高熱伴貧血見(jiàn)于急性溶血、急性再生障礙性貧血、急

性非白血性白血病。

2.寒戰(zhàn)高熱時(shí)應(yīng)作血培養(yǎng)，血涂片檢查。血涂片檢查：對(duì)診斷瘧疾、回歸熱、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼

瘡、鉤端螺旋體病等很有幫助。

3.高熱超過(guò)1周，應(yīng)作肥達(dá)反應(yīng)及外斐反應(yīng)、布氏桿菌酸集試驗(yàn)。

4.懷屣呼吸系統(tǒng)疾病，應(yīng)做胸部透視或胸部X線檢查，做痰培養(yǎng)，痰涂片檢查。

5.懷疑肝臟疾病，應(yīng)做肝功能及腹部B超檢查。

6.有出血傾向，應(yīng)做出凝血時(shí)間、血小板、凝血酶原時(shí)間測(cè)定等。

7.懷疑泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)做尿培養(yǎng)。

8.有關(guān)節(jié)痛者，應(yīng)做抗鏈球菌溶血素"0”試驗(yàn)及C反應(yīng)戰(zhàn)白、抗核抗體、血沉、血清蛋白電泳、免疫

球蛋臼等檢測(cè)。

9.高熱原因未明，用抗生素?zé)o效者，有必要做淋巴結(jié)活檢，骨髓活檢。

10.血清學(xué)檢存：肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性，見(jiàn)于傷寒、副傷寒；外斐反應(yīng)陽(yáng)性，考慮斑疹傷寒；布氏桿菌凝集

試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮布氏桿菌病：嗜酸性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥；冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮

支原體肺炎等。

二、鑒別診斷

(■)感染性疾病

1.敗血癥

致病菌通過(guò)破損的皮膚、黏膜或由其一感染灶中釋放出來(lái)，經(jīng)淋巴管及靜脈進(jìn)入血液生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)

生毒素而致病。常見(jiàn)的是金黃色簡(jiǎn)萄球菌敗血癥和革蘭氏陰性菌敗血癥。前者起病急、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、

熱型多呈弛張熱.以多形性皮疹、皮膚黏膜出血點(diǎn)、關(guān)節(jié)腫痛、心內(nèi)膜炎及遷徙性化膿病灶為主要臨床表

現(xiàn)。外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高。革蘭氏陰性菌敗血癥常為弛張熱、間歇熱或雙峰熱，可作相對(duì)

緩脈、壞死性皮疹、肝脾腫大及感染性休克。部分患者外周血白細(xì)胞可以不高。多次血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)有

助于致病菌的檢出，通常認(rèn)為最好的取血時(shí)間應(yīng)當(dāng)在抗生素使用之前及寒戰(zhàn)高熱出現(xiàn)時(shí)。筱溶解物試驗(yàn)

(LLT)陽(yáng)性提示有革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素存在，但也有假陽(yáng)性和假陰性者。

2.結(jié)核病

(1)粟粒性肺結(jié)核

可有高熱、寒戰(zhàn)、氣促及全身中毒癥狀，胸片示彌漫性小結(jié)節(jié)影。

(2)浸潤(rùn)性肺結(jié)核

可行發(fā)熱、咳啾、咳血痰，乏力、納減、消瘦、盜汗，痰液結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，胸片示一側(cè)

或雙側(cè)上肺斑片或斑點(diǎn)狀陰影，同時(shí)可有纖維化和鈣化。

(3)肺外結(jié)核

包括結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腹膜結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、腎結(jié)核等。臨床有全身中毒癥狀

及相伴癥狀。血白細(xì)胞一般正常或梢增高，可有血沉增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷性治療有效。

3.傷寒

起病緩慢，體溫呈梯形上升，稽留型持續(xù)高熱，伴有表情淡漠，相對(duì)緩脈、玫瑰疹。典型病例在病

程1周末可有脾腫大及肝腫大。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，血培養(yǎng)分離出傷寒桿菌。近上來(lái)由

于抗生素廣泛使用，傷寒的不典型病例增多，并發(fā)癥增多且類型復(fù)雜，應(yīng)予重視。

4.流行性出血熱

鼠類是傳染源，春夏季和秋冬季可流行。臨床分為發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期等

五期。發(fā)熱期起病急驟，體溫一般在39℃?40℃之間，熱型以弛張熱為多，伴有頭痛、眼痛、眼應(yīng)痛、視

力模糊、口渴、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，顏面及眼眶區(qū)充血，上胸部潮紅，腋下可見(jiàn)散在出血點(diǎn)。血

白細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞增:多，血小板數(shù)下降。胸片可出現(xiàn)彌漫性滲出性改變。

5.瘧疾

夏秋季發(fā)病率高，高熱前有明顯寒戰(zhàn)，體溫可達(dá)40℃以上，伴大量出汗，可有脾腫大及貧血，血白

細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低。對(duì)于疑為瘧疾的患者，如多次血涂片或骨除涂片中始終未找到瘧原蟲，可試用氯喳作診斷

性治療。

6.感染性心內(nèi)膜炎

原有先天性心臟病或風(fēng)濕性心瓣膜病者，或于心臟手術(shù)后，出現(xiàn)原因不明高熱伴有全身乏力、進(jìn)行

性貧血及栓塞現(xiàn)象，體檢于皮膚、黏膜、甲床等處可見(jiàn)出血點(diǎn)，心臟聽(tīng)診出現(xiàn)新的雜音或原有雜音性質(zhì)改

變，或伴有心律時(shí)常，需考慮本病的可能性，反復(fù)作血培養(yǎng)有助于明確診斷。

7.艾滋病(AIDS)

高危人群如存在下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上表現(xiàn)者，應(yīng)考慮艾滋病可能：

(1)間歇或持續(xù)發(fā)熱1個(gè)月以上：

(2)全身淋巴結(jié)腫大；

(3)慢性咳嗽或腹瀉I個(gè)月以上：

（4）體重下降10%以上；

（5）反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或單純皰疹感染；

（6）口咽念珠菌感染。

進(jìn)一步確診需作H1V抗體和HIVRNA檢測(cè)以及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。

8.流行性感冒

冬春季好發(fā)，易暴發(fā)流行。多以高熱起病，伴頭痛、乏力、周身酸痛，體溫可達(dá)39℃?4CTC,持續(xù)

2?3天逐退，出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血絲痰或合并細(xì)菌感染者為膿痰，少數(shù)患者可有呼吸困難或

消化道癥狀。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、減少或略增加，淋巴細(xì)胞比例可增加。

9.傳單性非機(jī)型肺炎/嚴(yán)肅急性呼吸道綜合征（SARS）

病原體可能為一種新型的冠狀病毒，傳染源為其患者和潛狀期病原攜帶者，以近距離空氣飛沫和密

切接觸為傳播方式。其臨床過(guò)程急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般在38C以上，可伴有頭痛、全身不

適或肌肉痛，可有干性咳嗽，嚴(yán)重者有氣促甚至呼吸窘迫。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)?般不升高或降低，常有淋巴細(xì)

胞計(jì)數(shù)減少。胸部X線片呈不同程度片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或網(wǎng)狀改變。本類“非典型肺炎”與已知由肺

炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌及常見(jiàn)呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，具有傳染性強(qiáng)、聚集性、臨床

表現(xiàn)較重、病情進(jìn)展快、危害大等特點(diǎn)，尤以年齡大于50歲或合并有基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。

10.軍團(tuán)病

是由軍團(tuán)菌引起的急性呼吸道傳染病，傳播方式主要為經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入。年

齡大、行免疫低下等疾病者易發(fā)。起病表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、乏力、肌痛、干咳、腺瀉，垂者可行呼吸困難

及神經(jīng)精神癥狀。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多增高，中性粒細(xì)胞核左移，可伴有腎功能損害。胸片早期為外周性斑片

狀肺泡內(nèi)浸潤(rùn)，繼而肺實(shí)變，下葉較多見(jiàn)。

II.急性細(xì)菌性肺炎

是細(xì)菌感染引起的肺部炎癥。根據(jù)病變累及范圍又分為大葉性肺炎和支氣管肺炎。患者有發(fā)熱、咳

嗽、咳膿痰，胸片示肺內(nèi)炎性浸潤(rùn)性陰影，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞增高，或合格痰標(biāo)本培養(yǎng)可分離到

有意義的病原菌。

12.局部性感染

以肝膿腫、膽道與泌尿生殖道急性感染、腹腔內(nèi)膿腫較為常見(jiàn)，急性感染可引起高熱、乏力、腰酸、

腹痛、惡心、嘔吐及其他相伴癥狀，應(yīng)觀察其體征變化，并反復(fù)作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢誑及輔助檢置，對(duì)病灶的

發(fā)現(xiàn)均有重要價(jià)值。

13.真菌感染

長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者易發(fā)生機(jī)會(huì)性真菌感染。臨床表現(xiàn)可發(fā)熱持續(xù)不

退，伴有寒戰(zhàn)、盜汗、厭食、體重減輕、全身不適或咳嗽、咳血等，應(yīng)想到口咽或深部真菌感染之可能，

有條件作真菌培養(yǎng)或給予抗真菌藥物觀察治療。

<-）非感染性疾病

I.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

多見(jiàn)于年輕女性，發(fā)熱病程較長(zhǎng)。急性發(fā)作期有高熱，體溫可高達(dá)399?40C,多伴有關(guān)節(jié)核痛、

皮損、面部蝶形紅斑、H光過(guò)敏、貧血、乏力、肢端動(dòng)脈按攣、出血點(diǎn)等。臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查顯示肝、腎、

心、肺等多臟器受損，溶血性貧血，白細(xì)胞、血小板減少，血沉增快，抗核抗體陽(yáng)性（陽(yáng)性率最高），抗平

滑肌抗體陽(yáng)性（特異性最高），骨髓和外周血液中找到狼瘡細(xì)胞，或皮膚活檢陽(yáng)性。

2.風(fēng)濕熱

多侵犯青少年，發(fā)病前往往先有急性咽炎或扁桃體炎病史，為溶血性鏈球菌感染后引起的全身性變

態(tài)反應(yīng)。患者多有發(fā)熱，多數(shù)為不規(guī)則熱，常伴有游走性關(guān)節(jié)疼痛、心率增快、心