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文檔簡介

護理文書書寫主要內容患者入院護理文書

1.首次護理評估單2.體溫單3.護理記錄單4.護理計劃單

護理評估單

1.Bathel自理能力評估2.壓瘡Braden評估3.Morse跌倒/墜床風險評估4.疼痛評估患者出院護理文書總體原則住院患者首次護理評估單住院患者首次護理評估單(填寫說明）住院患者首次護理評估單(填寫說明）住院患者首次護理評估單(填寫說明）住院患者首次護理評估單(填寫說明）住院患者首次護理評估單住院患者首次護理評估單住院患者首次護理評估單體溫單入院時：各項生命體征填寫完整平車入院無體重體溫單體溫單體溫單護理記錄單護理記錄單護理記錄單護理記錄單（填寫說明）血液內科如：化療、腰穿等護理計劃單護理計劃單護理計劃單患者安全動態評估患者安全動態評估（自理能力）患者安全動態評估（壓瘡）評估時機：首次評估：入院4h內，轉科當班評估再次評估：壓瘡高危患者每天評估一次、中低危每三天評估一次

病情變化隨時評估患者安全動態評估（跌倒/墜床）評估時機：入院時（轉科）當班手術后當班高危因子有變化時第一次下床前一般患者和低危患者至少每周評一次；高危患者每三天評一次；極高危患者每天評一次患者安全動態評估（管道評估）患者安全動態評估（疼痛評估）評估時機：入院時、疼痛時、給止痛藥后評估（直腸/靜脈/肌肉注射，給藥后30min評估；口服給藥后1h評估）疼痛分值1-3分每日10:00常規評估；4-6分10:00、22:00常規評估；7-10分02:00、10:00、14:00、22:00常規評估；必要時隨時評估手術病人手術后回病房時、手術當日晚間（中、夜班至少各一次）常規評估患者出院護理文書護理文書完善

歸檔審核1體溫單2護理記錄單3首次護理評估單4護理安全動態評估表5護理計劃單、健教單患者出院護理文書（常見問題）1體溫單漏劃體溫、大便未填寫、出入量未登記、入院方式、入出院時間格式2護理記錄單無簽名、不完整3首次護理評估單無入院診斷、有項目未評估、無壓瘡來源、疼痛未評估……4健康教育執

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