代寫工傷認(rèn)定申請書_第1頁
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文檔簡介

代寫工傷認(rèn)定申請書一、申請人基本信息a.申請人姓名：[姓名]b.性別：[男/女]c.年齡：[年齡]d.身份證號碼：[身份證號碼]e.聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]二、事故發(fā)生情況a.事故發(fā)生時(shí)間：[年]年[月]月[日]時(shí)[分]b.事故發(fā)生地點(diǎn)：[地點(diǎn)]c.事故發(fā)生單位：[單位名稱]d.事故發(fā)生原因：[事故原因簡述]三、事故經(jīng)過及后果a.事故經(jīng)過：①申請人于[年]年[月]月[日]在[單位名稱]工作期間，因[具體工作內(nèi)容]；②在執(zhí)行上述工作時(shí)，由于[具體原因]，導(dǎo)致[事故發(fā)生]；③事故發(fā)生后，申請人立即停止工作，并報(bào)告給[報(bào)告對象]。b.事故后果：①申請人受傷部位：[受傷部位]；②申請人受傷程度：[受傷程度]；③申請人治療情況：[治療情況簡述]；④申請人目前身體狀況：[目前身體狀況]。四、申請認(rèn)定工傷的理由a.申請人認(rèn)為其受傷符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件，具體理由如下：①申請人受傷是在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)發(fā)生的；②申請人受傷是在工作原因下發(fā)生的；③申請人受傷是由于工作環(huán)境或工作條件導(dǎo)致的。b.申請人提供的證據(jù)：①事故現(xiàn)場照片；②事故發(fā)生時(shí)的監(jiān)控錄像；③申請人受傷后的醫(yī)療診斷證明；④申請人受傷后的治療費(fèi)用單據(jù)；⑤證人證言；⑥其他相關(guān)證據(jù)。五、申請事項(xiàng)a.請求工傷認(rèn)定部門依法對申請人的工傷情況進(jìn)行認(rèn)定；b.請求工傷認(rèn)定部門依法作出認(rèn)定結(jié)論；c.請求工傷認(rèn)定部門依法保障申請人的合法權(quán)益。六、申請人承諾a.申請人承諾所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；b.申請人承諾對所提供的信息承擔(dān)法律責(zé)任；c.申請人承諾積極配合工傷認(rèn)定部門的調(diào)查工作。七、附件a.申請人身份證復(fù)印件；b.事故現(xiàn)場照片；c.事故發(fā)生時(shí)的監(jiān)控錄像；d.申請人受傷后的醫(yī)療診斷證明；e.申請人受傷后的治療費(fèi)用單據(jù)；f.證

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