-14-基本醫療保險按病種分值付費管理辦法第一章總則第一條為規范統一按病種分值付費管理，提高醫療保障基金使用效率，推動建立管用高效的醫保支付機制，更好地維護參保人權益，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號），制定本辦法。第二條按病種分值付費是指利用大數據、智能化技術，按照“疾病診斷＋治療方式”遴選病種，通過歷史數據賦予病種一定分值，在醫保統籌基金支付本統籌地區住院醫療費用的總額預算內，醫療保障部門根據分值總和、點值計算、監督考核等情況對定點醫療機構進行付費的支付方式。第三條實施按病種分值付費是為了保障醫療保障制度穩健、可持續運行，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，推動按照因病施治原則，實現合理收費、合理檢查、合理治療、合理用藥，推動醫藥服務高質量發展，有效減輕參保人的負擔。第四條按病種分值付費堅持保障基本、預算管理，堅持系統集成、協同高效，堅持公開透明、溝通協商，堅持科學測算、動態調整，堅持因地制宜、統籌推進。第五條本管理辦法適用于職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險住院醫療費用的結算管理工作。第六條省醫療保障部門制定按病種分值付費相關政策，并指導各統籌地區組織實施。各統籌地區醫療保障部門負責制定按病種分值付費實施細則，確定本統籌地區總額預算、病種目錄及分值、定點醫療機構系數、費用結算清算等核心要素的管理與調整規則，完善績效管理與運行監測，暢通多方協商溝通機制，強化對醫藥服務領域的激勵約束作用，協同穩步推進醫保支付方式改革。第二章區域總額預算第七條各統籌地區醫療保障部門應堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，結合統籌地區的基本醫療保險統籌基金收支實際情況，以保障參保人基本醫療需求為出發點，編制年度按病種分值付費區域總額預算，即年度按病種分值付費可分配資金總額（以下簡稱年度可分配資金總額）。第八條編制年度可分配資金總額要以上年度按病種分值付費統籌基金實際支出為基礎，綜合考慮參保人員結構變化和就醫情況、醫療服務水平、醫療費用增長等因素，年度可分配資金總額的增長要與當地經濟社會的發展水平相適應，增長率不得高于10%。第九條各統籌地區醫療保障部門在年度可分配資金總額內設立風險調節金。風險調節金所占比例不高于年度可分配資金總額的10%，主要用于合理超支分擔支出。風險調節金經合理超支分擔支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。第三章病種目錄庫第十條病種是指疾病主要診斷名稱（出院第一診斷）與治療方式的組合。各統籌地區所有確定的病種組成本地按病種分值付費的病種目錄庫。第十一條各統籌地區醫療保障部門以國家醫療保障部門制定的按病種分值付費病種目錄庫為基礎，按照國家的分組規則，結合當地實際制定本統籌地區病種目錄庫，并及時向定點醫療機構發布。第十二條病種目錄庫由核心病種、綜合病種、基層病種、中醫優勢病種、床日病種、日間治療病種、中醫日間治療病種等構成。（一）核心病種。是基于可顯著區分資源消耗程度的疾病診斷及治療方式，使用醫保版疾病診斷編碼和手術操作編碼，按照“疾病診斷＋治療方式”的規則組合形成的病種。原則上將本統籌地區所有定點醫療機構出院病例中達到15例及以上的病種作為核心病種。（二）綜合病種。是指按疾病診斷分類章節或類目和治療方式組成的病種，原則上將本統籌地區所有定點醫療機構出院病例中未達到15例的病種作為綜合病種。（三）基層病種。是指在核心病種中選擇符合基層定點醫療機構功能定位、服務能力，適宜基層開展的病種，醫療保障基金對不同等級定點醫療機構開展基層病種實行同標準支付。（四）中醫優勢病種。是指以純中醫或以中醫特色治療為主，中醫優勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種。（五）床日病種。是指康復醫療、精神類疾病等需要長期住院治療且日均費用較穩定，可按床日付費的病種。（六）日間治療病種。是指按照診療計劃，患者在24小時內入、出院，完成手術、介入、放化療或生物靶向免疫治療的病種。（七）中醫日間治療病種。是指采用中醫療法為主的診療方案，需持續治療但當次治療完成后無需留院觀察，治療療程完成后可按住院結算的病種。第十三條建立健全病種目錄庫動態調整機制。各統籌地區醫療保障部門根據國家和省醫療保障部門部署和工作實際，以遵循臨床實際、保障合理診療需求、推動醫療技術發展的原則，采用定點醫療機構申請和醫療保障部門評估相結合的方式，適時調整本地病種目錄庫。第四章病種分值的確定第十四條病種分值是醫療保障部門與定點醫療機構進行費用結算的標準。各統籌地區醫療保障部門要依據歷史數據，根據疾病輕重和不同治療方式，通過測算，賦予每一個病種的分值。第十五條病種分值原則上采用基準病種法。各統籌地區醫療保障部門選用常見、病例多、臨床路徑清晰、診治方式相對固定、并發癥與合并癥少、費用穩定的一個病種作為基準病種。基準病種分值設為1000分。第十六條其他病種分值根據其次均費用與基準病種次均費用的比例關系確定。各病種分值按照以下規則計算：核心病種、綜合病種、基層病種、日間治療病種的分值為各病種次均醫療費用除以基準病種次均醫療費用乘以1000分。床日病種的分值為各床日病種日均醫療費用除以基準病種次均醫療費用乘以1000分。中醫優勢病種、中醫日間治療病種等分值參照省醫療保障部門制定的標準執行。省醫療保障部門未制定病種費用標準的，由各統籌地區醫療保障部門根據實際確定。第十七條基層病種實施同病同治同分值。省醫療保障部門制定統一的基層病種分值，直接計入各等級定點醫療機構年度分值總和。第十八條中醫優勢病種實施同病同治同分值。省醫療保障部門制定統一的中醫優勢病種分值，直接計入各等級定點醫療機構年度分值總和。第五章分值的調節第十九條建立偏差病例分值調節機制。實際醫療費用與按病種分值付費結算費用的比值在2倍以上或0.5倍以下的病例，可視為偏差病例并調節其分值。具體由各統籌地區醫療保障部門根據實際制定。第二十條建立輔助分型調解機制。在病種目錄庫基礎上，根據合并癥或并發癥指數、疾病嚴重程度、腫瘤嚴重程度、年齡特征、監護病房住院天數等因素，對病種進行細化分型，建立輔助分型病種。屬于輔助分型病種的病例，可通過設立系數調節分值。病種的輔助分型調節系數根據該輔助分型上年度病例次均醫療費用與該病種上年度病例次均醫療費用的比值確定。已按輔助分型調節的病例不再納入偏差病例計算。具體由各統籌地區醫療保障部門根據實際制定。第二十一條對于省級醫療保障部門明確的以西醫治療為主增加特色中醫治療服務的住院病種，可適當提高該病種的分值。第六章醫療機構系數第二十二條為體現不同定點醫療機構之間醫療水平、醫療資源消耗的差異，確定各級各類定點醫療機構系數。各統籌地區醫療保障部門綜合考慮有利于推動分級診療，支持醫療機構學科建設，傾斜區域醫療中心建設等因素，按照公開透明的原則合理設定醫療機構系數，用于計算各級各類定點醫療機構年度分值總和。第二十三條定點醫療機構系數以基本系數為主。為區分同級定點醫療機構差異，可增設加成系數。第二十四條各統籌地區醫療保障部門根據各級各類定點醫療機構歷史醫療費用數據測算各級各類定點醫療機構的比例關系，并結合當地實際情況，合理設置各級各類定點醫療機構基本系數，及時向定點醫療機構公布。第二十五條各統籌地區醫療保障部門可根據需要，結合定點醫療機構開展按病種分值付費情況，分別制定重點專科系數、高水平定點醫療機構系數、兒科等特殊專科系數、向偏遠貧困地區醫療機構傾斜的區位系數、醫保醫藥服務考核評價系數等加成系數。各項加成系數相加后不超過0.1。第七章費用結算和清算第二十六條各統籌地區醫療保障部門要按照國家醫療保障部門的有關規定建立預付金制度，以緩解定點醫療機構醫療費用墊支壓力、提高醫療服務能力、增強參保人員就醫獲得感。第二十七條各統籌地區醫療保障部門結合協議管理、考核、監測評估等因素，按國家醫療保障部門規定進行結算、清算，及時足額向定點醫藥機構撥付醫保基金。第二十八條各統籌地區醫療保障部門要按照國家醫療保障部門要求，年度可分配資金總額在清算后有結余的，年終進行二次分配，確保年度可分配資金總額全部用于結算清算，保證醫療機構合理權益。第八章結余留用、超支分擔機制第二十九條建立結余留用、合理超支分擔機制。定點醫療機構住院年度清算總額高于定點醫療機構住院實際醫療保障統籌基金記賬金額的結余部分，由定點醫療機構留用，可作為醫療機構發展資金和績效獎勵。定點醫療機構住院實際醫療保障統籌基金記賬金額高于定點醫療機構住院年度清算總額的超支部分，原則上由定點醫療機構承擔，合理超支由風險調節金給予分擔。具體結余留用和合理超支分擔規則由各統籌地區醫療保障部門制定。第九章談判協商機制第三十條建立省級支付方式改革專家庫，涵蓋醫保政策、臨床醫學、藥學、檢驗、病案、質控、財務、統計、價格、信息等方面的專家。鼓勵高校及研究組織推薦社會公信力高的醫療保障管理、衛生健康管理及編碼、統計、信息等專家參加。各統籌地區醫療保障行政部門可參照建立當地支付方式改革專家庫。第三十一條各統籌地區醫療保障行政部門建立由本統籌地區醫保定點醫療機構代表組成的專家評議組織。原則上每一定點醫療機構只派一名代表，代表構成應兼顧各級、各類醫療機構。專家評議組織應設立專家核心組，從定點醫療機構代表中推選，人數為奇數，不少于7人。第三十二條各統籌地區醫療保障行政部門可根據需要，將病種目錄庫和分值調整、定點醫療機構系數、特殊病例評議以及與醫保支付制度有關的其他事項，交由專家評議組織評議并提出書面意見。各統籌地區醫療保障行政部門加強與專家評議組織的談判協商，建立病種調整的觸發機制。第三十三條專家評議組織應定期召開議事會議，原則上每年至少召開一次。議事會議由各統籌地區醫療保障行政部門召集，由專家核心組成員輪流主持，對爭議意見集中討論后提請會議表決，形成書面意見，書面意見連同表決結果交統籌地區醫療保障行政部門審定后形成評議結果。具體議事規則由各統籌地區醫療保障行政部門確定。第三十四條各統籌地區醫療保障行政部門在召開專家評議組織議事會議前，通過支付方式改革專家、評議組織等渠道，收集定點醫療機構、醫務人員的意見建議，并將爭議意見提交至專家評議組織評議。評議結果向提出意見建議的定點醫療機構、醫務人員反饋，提升定點醫療機構和醫務人員參與度。第十章特殊病例單議機制第三十五條特殊病例是指住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按病種分值付費標準支付的住院病例。由醫療機構申請按特殊病例結算的病例，一般以統籌地區或單個醫療機構為單位，病例數量不超過按病種分值付費結算人次的5‰。第三十六條建立特殊病例單議機制。特殊病例可由定點醫療機構通過國家醫保信息平臺或線下方式提出申請。各統籌地區醫療保障部門收集后，按月或季度組織專家評議組織進行評議，并對評議通過的特殊病例進行審定，符合規定的特殊病例可按項目付費或調整該病例支付標準。各醫療機構申請特殊病例建議的情況、審定的結果等要向統籌地區定點醫療機構公布。第三十七條應用創新醫療技術等特殊病例，累計達到一定數量并符合病種分組條件的，經專家評議組織評議、統籌地區醫療保障行政部門審定后，可增補為病種目錄庫核心病種。第十一章醫保數據工作組第三十八條各統籌地區醫療保障部門建立由醫療保障部門和定點醫療機構代表組成的醫保數據工作組，通過數據賦能醫保支付方式改革。第三十九條醫保數據工作組成員由統籌地區醫療保障部門醫藥管理、數據管理、經辦管理等人員，以及不同級別、不同類型的定點醫療機構代表組成。定點醫療機構人數應不少于8人，其中三級醫療機構不少于2人，二級及一級以下醫療機構各不少于3人，原則上每年更換。第四十條醫保數據工作組實行召集人負責制，召集人負責醫保數據工作組的建立和日常管理，指導工作組開展工作，定期召開會議，共同商討研究數據發布與應用。第四十一條醫保數據工作組負責按病種分值付費過程中數據采集、分析、公開等工作。加強數據應用分析，有條件的地區定期形成數據分析簡報。建立數據定期公開機制，向定點醫療機構公開數據分析及費用結算等情況。收集定點醫療機構的意見建議。第四十二條各統籌地區醫療保障部門應開展按病種分值付費運行監測。以統籌地區、醫療機構為單位，加強對擴面進展、運行質量、改革效果等相關指標進行監測分析，實時掌握基金支出、病種收治結構、醫療服務變化等情況，防范基金運行風險。第十二章考核監督第四十三條各定點醫療機構應做好結算清單質控工作，確保結算清單填報及時、準確、完整。統籌地區醫療保障部門定期向定點醫療機構反饋質控情況，并建立定點醫療機構結算清單填報質量考核機制。結算清單質控結果與年度考核相掛鉤。第四十四條各統籌地區醫療保障部門應結合按病種分值付費工作開展智能審核，實施大數據實時動態智能監控，推動將病種變異系數、時間消耗指數、費用消耗指數等按病種分值付費監控指標，運用到事前提醒、事中審核、事后監管。第四十五條建立考核評價機制。為規范定點醫療機構服務行為，統籌地區醫療保障部門對定點醫療機構執行醫保政策和履行服務協議情況進行考核評價，考核評價結果與年度清算相掛鉤。第四十六條定點醫療機構有分解住院、掛床住院、高套分值、降低入院標準等違法違規行為，疾病和手