壓瘡和預(yù)防

保赫曼（中國）

顧問徐國琴WoundAcademy

定義壓瘡的定義是：由壓力、剪切力以及摩擦力或它們的聯(lián)合作用所導(dǎo)致的局部皮膚和皮下組織損害。

壓力相關(guān)研究：

形成壓瘡的壓力與時間成反比。肌肉因其代謝活躍而最先受累。

深部肌肉的反應(yīng)是比皮膚嚴(yán)重。

這一結(jié)果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛。

壓瘡局部血流灌注不足。缺氧以及代謝產(chǎn)物聚集。毛細(xì)血管通透性增加,水腫形成。水皰形成。缺血，細(xì)胞壞死。潰瘍性壞死。壓力

Highrisklocation

壓瘡-高發(fā)部位損傷深層皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮造成皮膚缺血性損害

剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。大便失禁時由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。危險因素

不活動：壓迫作用的持續(xù)時間與潰瘍之間存在因果聯(lián)系，因而是主要的危險因素

例如：腫瘤患者疼痛的保護性體位

危險因素

完全不活動:不能自主活動的患者存在絕對風(fēng)險

例如：意識喪失、麻醉或截癱、偏癱的患者局部不能活動自主運動受限的患者有潛在的高風(fēng)險如骨折、牽引、神經(jīng)損傷患者等危險因素

危險因素吸煙心理應(yīng)激因素高齡精神抑郁疼痛醫(yī)療護理因素吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4

倍,吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正比！

NPUAP1998壓瘡分期Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）Classification

分期EPUAP/NPUAP分級體系:StageI:第I期：StageII:第II期：StageIII:第III期：StageIV:第IV期：Classification(EPUAP/NPUAP):

分期StageI:Sharplydefinedareaofreddeningonintactskinthat,whenpressed,is“non-blanchable”.Indicativesignsmayalsoincludehyperthermiaoftheskin,indurationoredema,andpersonswithdarkskincolorationmayshowdepigmentation.Withconsistentpressurereliefthereddeningpalesafterseveralhoursordays,dependingontheseverityofthepriorimpairmentofbloodperfusion.未受損皮膚上的發(fā)紅區(qū)域邊界清楚，在受壓時不能變白。提示征象還可以包括：皮溫過高、硬結(jié)或水腫，而黑色皮膚者可以出現(xiàn)色素減退。在壓迫解除后，數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)紅部位可以變白，時間長短取決于先前局部血供受損的嚴(yán)重程度。StageI:

表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin分期

第II期：臨床特征：表皮至真皮層部分缺失屬于淺表型潰瘍臨床可以表現(xiàn)為破損、水皰分級第III期：臨床特征：全層皮膚受損（表皮、真皮和皮下組織）雖然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜臨床上，壓迫性潰瘍外觀上表現(xiàn)為伴或不伴有潛行的開放性潰瘍StageIII:

表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskinStageIV:

表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin2009年底,

NPUAP與EPUAP聯(lián)合發(fā)布《壓瘡預(yù)防和治療--快速參考指南》QuickReferenceGuideline,QRG《壓瘡預(yù)防和治療--臨床實踐指南》ClinicalPracticeGuideline,CPG2010年1月修訂Classification

分期（NPUAP,2007年）

Ⅰ期壓瘡:StageIⅡ期壓瘡:StageⅡⅢ期壓瘡:StageⅢⅣ期壓瘡:StageⅣ

可疑深部組織損傷期不明確分期可疑的深部組織損傷

不明確分期傷口特點：全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。不明確分期的創(chuàng)面治療病因治療在整個治療期間應(yīng)徹底去除壓迫、恢復(fù)血供，直到潰瘍愈合。治療局部潰瘍的治療充分清創(chuàng)

Keypointofsuccessfulwoundcare!!傷口是否成功的關(guān)鍵!!清創(chuàng)方法外科清創(chuàng)機械性清創(chuàng)酶學(xué)清創(chuàng)化學(xué)性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)同時使用一種或多種治療控制感染:必要時全身應(yīng)用抗生素處理原則：早期發(fā)現(xiàn)代謝和營養(yǎng)支持局部處理：

局部抗菌敷料

膿腫切開引流非密閉式敷料治療

應(yīng)采用濕性敷料進行傷口清洗、調(diào)節(jié)以及促進上皮爬行，必要時清創(chuàng)如果有必要，則應(yīng)采用外科整形術(shù)

治療治療藥物輔助治療

改善一般狀況改善營養(yǎng)狀態(tài)控制疼痛確定影響傷口愈合的局部和全身因素，盡可能消除這些因素壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識

.是評價護理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。

China'sviewisthatpressuresorescanbecompletelyprevented,theproposedstandardisnopressuresores,andexceptinspecialpatientmaynotbeallowedtoturnover,thereshouldbenopressuresores.Asforforeignpressuresoreathospitaladmission,itwasnotallowedtoexpand.國內(nèi)的觀點認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的，提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0，尚有說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶入院者不準(zhǔn)擴大。

--林菊英醫(yī)院護理管理學(xué)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989.122

壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識

國外護理的觀點認(rèn)為壓瘡在部分是可以預(yù)防的，但并非全部。如果入院時局部組織已有不可逆損傷，24-48h

就可能發(fā)生壓瘡；當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護理不當(dāng)。

一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達11.6%。脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%，且8%

與死亡有關(guān)。住院老年人的發(fā)生率為10%～25%。

國內(nèi)尚無具體發(fā)生率的數(shù)據(jù)

預(yù)防—風(fēng)險評估有許多的評估工具可以使用。

識別高風(fēng)險個體的高危因素需要采取的預(yù)防措施。風(fēng)險評估應(yīng)當(dāng)作為臨床判斷的輔助，使護理措施連續(xù)性并能動態(tài)性修正

預(yù)防措施。

全面的風(fēng)險評估用藥情況皮膚評估移動性濕度和失禁營養(yǎng)和疼痛動態(tài)的風(fēng)險評估預(yù)防—風(fēng)險評估評估各種分級量表均可以用于壓瘡的危害性評估：

Norton分級量表

Braden分級量表現(xiàn)代壓瘡風(fēng)險評估及預(yù)防原則Braden評估表1分2分3分4分感覺完全受限明顯受限輕度受限不受限潮濕經(jīng)常潮濕（如出汗、失禁等）潮濕但不經(jīng)常(換體位時要換床單)偶爾潮濕(每天需加換一次床單)極少潮濕(每天只需常規(guī)換床單)活動只能臥床坐在輪椅上只能走幾步經(jīng)常走路移動完全受限(無法自主改變體位)明顯受限(能略微自主改變體位)輕度受限(無需幫助能輕微改變體位)不受限(無需幫助能經(jīng)常改變體位)營養(yǎng)極差可能不充分充分良好摩擦力和剪切力有問題－需要中至大外力幫助移動;需借助床單完整抬起;經(jīng)常從床或椅上滑下等潛在有問題－需要輕微外力幫助移動;活動時皮膚在床單、椅子間滑動,偶爾滑下等無明顯問題－能獨立活動，能在床、椅子上保持良好體位評估結(jié)果總分

17分存在風(fēng)險總分13~15分存在中度風(fēng)險總分<12分存在高度風(fēng)險壓瘡發(fā)生危險因素評估Norton評分<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險

選用合理評估表進行壓瘡風(fēng)險評估Conductriskassessmentusingaselectedtool患者入院Patientadmission評估內(nèi)容－·活動/移動受限·潮濕/失禁

·activity/mobilitydeficit·moisture/incontinence營養(yǎng)不良

·nutritionaldeficit遵循現(xiàn)代預(yù)防原則進行壓瘡預(yù)防護理Followrecommendationsinguidelines階段性壓瘡風(fēng)險再評估Periodicreassessment

存在風(fēng)險無風(fēng)險Assessment

評估發(fā)生率下降壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡預(yù)防的臨床意義壓瘡50~60％美國臨床研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險評估表（BradenScale）以及采取相對應(yīng)的預(yù)防護理措施，可以使BergstromNetal,Usingaresearch-basedassessmentsacleinclinicalpractice,NursClinNorthAM,1995Sep;30(3):539-51壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡預(yù)防的經(jīng)濟學(xué)意義BergstromNetal,Usingaresearch-basedassessmentsacleinclinicalpractice,NursClinNorthAM,1995Sep;30(3):539-51國家節(jié)省醫(yī)療開支>$4億發(fā)生率下降壓瘡50~60％Prophylaxis

預(yù)防AccordingtotheGermanexpertstandardthenursingstaffhastobeabletoachievepressurereliefforeverypatient.依據(jù)德國專家標(biāo)準(zhǔn)，護理人員必須能夠為每一位患者緩解壓力。Prophylaxis-pressurerelief

預(yù)防—減壓

Reliefpressure

減輕外部壓力Objectives:目標(biāo)：Protecttheskinfromexternalmechanicaldamagesuchaspressure,frictionandshearforcesand

correctpostureandsupportsforreducingfrictionandshearstressisveryimportant.

Findthecausesofskinmoisture,andremovethemasmuchaspossible.Otherwiseinterventionsshouldbetakentopreventskindamage.

保護皮膚免受壓力、摩擦力和剪切力等外部機械力量的損害。正確的體位和支撐物對于減小摩擦力和剪切力是非常重要的。發(fā)現(xiàn)引起皮膚潮濕的原因，應(yīng)盡可能去除。否則應(yīng)采取預(yù)防皮膚損害的干預(yù)措施。Prophylaxis

預(yù)防Possibleactionsinclude:可以采用的措施包括：Mobilisationofthepatient

患者的運動Walkingandstandingexercise

行走與站立鍛煉Prophylaxis-pressuremanagement

預(yù)防--壓力的管理Lyingonthesidein30°angle側(cè)臥位成30°角Prophylaxis-pressuremanagement

預(yù)防--壓力的管理Prophylaxis-pressuremanagement

預(yù)防--壓力的管理WaterpadAirpadProtectivepadforheel使用足跟護墊Prophylaxis-pressuremanagement

預(yù)防--壓力的管理

Movementinbed

床上運動Promotionofself-movements

促進自己運動Asfaraspossibletoencouragepatientstostimulateandencouragetheiractivities,

activityinpatientswithjoints,limbs

盡可能鼓勵刺激和鼓勵患者自己活動，活動患者的關(guān)節(jié)、肢體Prophylaxis

預(yù)防Prophylaxis

預(yù)防Possibleactionsinclude可以采用的措施包括：Positioningofthepatient

患者體位擺放Positionchanges

改變體位Correctpositionchange,nodrag

正確的翻身技巧，勿用拖拉模式Possibleactionsinclude可以采用的措施包括

Supportingmaterial(pillows,mattresses,systems)

支持材料（枕頭、床墊、其他裝置）

Prophylaxis

預(yù)防Nutritionsupport

提供適當(dāng)營養(yǎng)Evaluatepatient’nutritionstatus

計算患者營養(yǎng)狀況

Regularlycheckthenutritional

statusofpatients

定期檢查病人的營養(yǎng)指標(biāo)Deliciousmeals,increaseappetite

可口的飯菜，增進食欲

Encouragehighproteinmeals,

high-caloriefoods

鼓勵患者進食高蛋白、高熱量食物。

Aspectsonpositioning

關(guān)于定位方面Positioningintervalsdependonindividualneedsofpatient.Theyshouldbeobservedanddocumented.Thetermmotivationformovementshouldbepreferredtopositioning

體位變換的間隔時間取決于患者的個體需求。應(yīng)當(dāng)進行觀察并加以記錄。

體位變化是患者被動活動的首選Minorpositionchangescanbeinitiatedinadditiontolargerpositionchanges.

較小的體位改變和較大的體位改變可以交替采用。Mattresscanbebroughtintoaninclinedposition.

床墊可以變換為斜位。Prophylaxis–frictionmanagement

預(yù)防—摩擦力的管理Movetogether多人搬動患者Raisebedsheetmovingmethod

提單式翻身法

Prophylaxis–frictionmanagement

預(yù)防—摩擦力的管理Aspectsonpositioning

關(guān)于定位方面Lyingonsideof30°側(cè)臥位成30°角FirstproposedbytheGuttmann1955,andnowitwasusedasaneffectivepressureulcerpreventionm