急診科危重患者的觀察經驗及風險評估

急診科蔣忱垠急診危重患者院前急救和轉運中的觀察1.院前120出診到達目的地接診到患者要從幾方面觀察病情（1）病情觀察方法：視觸扣聽嗅問（2）病情觀察的內容：生命體征、神志、瞳孔、皮膚黏膜、尿量、面容和表情、體位、心理狀態、排泄物、嘔吐物、皮膚完整性、院外藥物的應用等。2.轉運中（1）正確評估患者轉院途中的風險，做好相應防范措施（2）患者的主訴是病情判斷和病情變化的重要依據（3）做好護患溝通，加強患者與家屬心理護理（4）規范醫護人員語言，在救護車上避免談論與患者和醫院有關的話題（5）與院內急診科做好溝通，準備好搶救儀器藥物，爭取搶救的最佳時間

二.危重患者院內轉運臨床觀察經驗1.患者轉下入科前要正確評估其風險性，評估內容包括生命體征，各管道，用藥情況和轉運中不可預計的安全隱患2.對于生命體征不平穩的患者又必須要轉下入科時，必須要經驗豐富的醫護人員一同護送，攜帶搶救儀器和藥物，并一定要告知家屬轉運風險取得理解簽字后，方可轉運，減少醫療糾紛。3.轉運下科提前與相應科室交接溝通，使相應科室做好準備4.在轉運中護士站在患者頭側，以便觀察病情，做好心理安慰工作5.轉運下科后與相應科室交接患者病情，用藥情況，各管道護理及院前輔助檢查情況，填寫好轉科護理交接記錄單方可離去急診科風險的識別院前院前轉運急診科處置院內轉運下科后的處置風險評估一.危重患者病情風險評估應從以下幾方面評估1.神經系統評估2.呼吸系統評估3.心血管系統評估4.導管脫落危險評估5.輔助實驗室檢查評估6.營養及代謝系統排泄評估二.危重患者護理的高風險因素1.觀察病情不細致、預見性不強所造成的風險：由于危重患者的病情危重，病情較復雜、變化快、并發癥多，如果護士專科知識不足，經驗缺乏、粗心大意、責任意識淡薄、對病情沒有預見性，沒有發現病情變化，如患者猝死、突發上消化道出血、昏迷患者躁動墜床以至處理不及時，失去最佳搶救時機，容易造成醫療糾紛2.社會心理因素：由于疾病發展到不可逆性導致患者死亡，突然喪失親人可導致極度悲痛的反應，例如拒絕接受、憤怒或抑郁。初期的打擊可使親屬感到麻木和意識紊亂，隨后情緒可能轉化為憤怒，有時甚至會因此遷怒于醫護人員，親屬往往對導致患者死亡的每個細節都十分關注，而這種強烈的情緒可能進一步加深醫護人員和親屬之間的誤會，引起醫療和護理的糾紛。3.護患溝通不良所造成的風險：由于病情危重，清醒患者的恐懼和家屬的焦慮很容易對病情過于緊張，對醫護人員的治療護理過分關注，工作稍有不慎，會引致家屬的誤解和不滿，同時，病情的發展和轉歸關系到患者的生命安全及患者家庭的穩定，患者患病的自然過程或治療、檢查過程的風險都可使患者病情出現反復或加重4.人為的失誤

（1）規章制度落實不嚴，沒有嚴格按照醫療護理操作規程處理。如常用搶救設備沒定時檢測，當患者出現病情變化，搶救時儀器、機械突然故障，危重患者轉送時，救護車中急救器械、物品及護理人員準備不足。

（2）護理文書書寫不規范

護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準確，是反映患者病情變化、疾病治療護理經過及其治療效果的原始記錄，也是斷定醫護人員醫療行為是非以及診療措施實施的依據。

（3）專業技術、護理操作不熟練三.危重患者安全風險評估：墜床壓瘡誤吸意外拔管（1）護理等級制度

必須落實護理等級要求，危重患者15min-30min巡視1次，對病情進展做到心中有數。

（2）急救室工作制度

成立專人管理小組，包括急救物品管理、使用、保養、供應等，使急救室設備及藥品完好率達100%，熟練掌握各種急救設備的使用。加強護理操作訓練，掌握多科業務知識及選進儀器的使用方法，提高應急能力及思考能力，成立專科技術操作培訓組，危重搶救質量管理組、檢查、督促與護患糾紛、投訴處理組，每周定期檢查，對執行不到位的問題要晨會上提醒，每月進行點評。搶救時做到緊張有序，認真做好搶救記錄，做到忙而不亂，快而不慌，準確無誤。

（3）“三查八對”制度

必須準確及時執行“三查八對”制度，對藥物的性質、用法、劑量以及配伍禁忌要熟悉并掌握。搶救時執行口頭醫囑應復述一遍給醫生聽，核對無誤后方可執行，過后督促醫生及時補開醫囑，并簽上準確執行的時間及全名。（4）嚴格消毒隔離制度

侵入性操作必須堅持無菌操作原則，要事先向患者或家屬講清楚，讓患者或家屬理解并簽知情同意書，免疫機能低下及傳染患者按隔離種類落實隔離措施。

3．規范護理文書的書寫

必須從法律角度嚴肅對待，真實、客觀地書寫各種護理文書。觀察巡視過程發現病情變化及藥物反應及時全面記錄;執行完畢的醫囑及時簽時間及全名;護理計劃及護理措施制要完善，并寫入護理病歷;護理記錄單上各項數據要準確無誤，醫療記錄與護理記錄應保持一致，以免貽誤病情造成醫療糾紛。

4．加強護患溝通，強調服務態度

危重患者病情復雜，變化快，搶救多，工作人員緊張忙亂，家屬焦慮、擔心。合理滿足患者及家屬感情、心理等多方面的需要，從而減少糾紛發生5.危重患者安全護理措施

（1）避免墜床

對意識障礙、躁動不安的病人使用床欄，并檢查床欄是否處于完好狀態。必要時使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性。肢體功能障礙者協助其翻身，采取安全舒適的臥位。病人搬運時應有護理人員在場進行指導，加強對護工的安全培訓和管理，在使用平車時使用安全帶，重危病人在轉運過程中有護理人員陪同并備好搶救用物。

（2）避免誤吸、窒息

病人嘔吐時頭偏向一側，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。氣管插管及氣管切開病人要充分濕化氣道，防止痰液結痂，翻身時給予叩背，使痰液松動易吸出。避免痰液稀釋后病人無力咳出發生窒息。及早預防應激性潰瘍的發生如無禁忌協助病人盡早進食。留置胃管病人進食前先抽取胃內容物防止胃潴留嘔吐引起誤吸。

（3）避免意外拔管

對于躁動、意識不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保護性約束，適當地給予鎮靜，及時進行鎮靜評分，嚴密觀察病人的躁動情況，及時采取應對措施。

（4）防止壓瘡

病人入院時進行皮膚狀況評估和壓瘡評估，對于長時間臥床的病人或易發生壓瘡的病人，定時進行翻身，給予臥氣墊床，保持床鋪及衣物的清潔、平整，大小便失禁者保持皮膚的清潔干爽，病人和陪護人員修剪指甲，使用約束帶者注意局部皮膚情況。給予高蛋白、高維生素和足夠熱量的飲食，保證機體的需要6.強化危重病人的細節管理

教育護士要有一絲不茍的“慎獨”精神，組織護士回顧分析各類醫療護理事故、糾紛，都是由“小細節”“小隱患”引起的，要求護士重視細節，嚴格執行