人感染H7N9禽流感診療方案

(2021年第1版)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2021年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省先后發生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均為散發病例，目前尚未發現3例病例間有流行病學關聯。

一、病原學

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型(H1～H16)和9個N亞型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

二、流行病學

(一)傳染源。目前尚不明確，根據以往經驗及本次病例流行病學調查，推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。

(二)傳播途徑。經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染。現尚無人與人之間傳播確實切證據。

(三)易感人群。目前尚無確切證據顯示人類對H7N9禽流感病毒易感。現有確診病例均為成人。

(四)高危人群。現階段主要是從事禽類養殖、銷售、宰殺、加工業者，以及在發病前1周內接觸過禽類者。

三、臨床表現

根據流感的潛伏期及現有H7N9禽流感病毒感染病例的調查結果，潛伏期一般為7天以內。

(一)一般表現。

患者一般表現為流感樣病癥，如發熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情開展迅速，表現為重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展出現急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。

(二)實驗室檢查。

1.血常規。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，并有血小板降低。

2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反響蛋白升高，肌紅蛋白可升高。

3.病原學檢測。

(1)核酸檢測。對患者呼吸道標本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞)采用realtimePCR(或RT-PCR)檢測到H7N9禽流感病毒核酸。

(2)病毒別離。從患者呼吸道標本中別離H7N9禽流感病毒。

(三)胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。

(四)預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、合并癥等。

四、診斷與鑒別診斷

(一)診斷。根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中別離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，可以診斷。

1.流行病學史。發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。

2.診斷標準。

(1)疑似病例：符合上述臨床病癥及血常規、生化及胸部影像學特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節性流感，可以有流行病學接觸史。

(2)確診病例：符合疑似病例診斷標準，并且呼吸道分泌物標本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。

重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。

(二)鑒別診斷。應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節性流感(含甲型H1N1流感)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。

五、治療

(一)對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。

(二)對癥治療。可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。

2.疫毒壅肺，內閉外脫

病癥：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚那么神昏譫語。

治法：清肺解毒，扶正固脫

參考處方：

炙麻黃炒杏仁生石膏知母魚腥草黃芩

炒梔子虎杖山萸肉太子參

水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。

(六)重癥患者的治療。重癥患者應入院治療，對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其它并發癥的患者應積極采取相應治療。

1.呼吸功能支持：

(1)機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快開展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原那么進行。

①無創正壓通氣：出現呼吸窘迫和(或)低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創通氣。但重癥病例無創通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創通氣。

②有創正壓通氣：鑒于局部患者較易發生氣壓傷，應當采用ARDS保護性通氣策略。

(2)體外膜氧合(ECMO)：傳統機械通氣無法維持滿意氧合和(或)通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。

(3)其他：傳統機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。

2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀態的監測及治療；預防并及時治療各種并發癥尤其是醫院獲得性感染。一、預防預案

〔一〕起居預防

1.春季萬物復蘇，應當早睡早起，以適應自然界的生發之氣。

2.“春捂〞防病：春季乍暖還寒，氣候多變，要保暖防寒，提高人體的防御能力。

3.運動鍛煉：春天，萬木吐翠，空氣清新，增加戶外運動鍛煉，既采納自然之氣養陽，又使氣血通暢、郁滯疏散，提高正氣，強體防病。

4.調暢情志：多曬太陽，多聽音樂，保持樂觀情緒。

〔二〕飲食預防

1.“春夏養陽〞，勿食寒涼損傷陽氣。

2.飲食要清淡：由冬季的膏粱厚味轉變為應季時蔬的清溫平淡。如：菠菜、蒜苗、香蔥、小油菜等

3.飲食宜多甘少酸：春季宜吃甘味食物，以健脾胃之氣，溫補陽氣；肝主升發，與春相應，酸入肝，少食酸性食物，既防陽氣生發太過，又能養肝，提高抗病能力。

〔三〕習慣預防

1.保持手部清潔，并用正確方法洗手。

2.防止手部接觸眼睛、鼻及口。

3.打噴嚏或咳嗽時應遮掩口鼻。

4.不隨地吐痰，如要吐痰應將分泌物包好，棄置于有蓋垃圾箱內。

5.有呼吸道感染病癥或發燒時，應戴上口罩，并盡早就醫。

(五)非藥預防

1.艾灸足三里、神闕、氣海等穴位，每日灸1次。

2.按摩迎香穴。

二、治療預案

〔一〕湯劑治療

1.疫毒犯肺

主癥：發熱，惡寒，咽痛，頭痛，肌肉關節酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脈浮滑數。

病機：疫毒襲于肺衛，致肺衛蘊邪，肺失宣降。

治法：清熱解毒，宣肺透邪。

根本方及參考劑量：

柴胡10g黃芩12g炙麻黃6g炒杏仁10g

銀花10g連翹15g牛蒡子15g羌活10g

茅蘆根各15g生甘草6g

加減：咳嗽甚者加炙枇杷葉、浙貝母；

惡心嘔吐者加竹茹、蘇葉。

用法：每日1劑，水煎服，分2次服用。

2.毒犯肺胃

病癥：發熱，或惡寒，頭痛，肌肉關節酸痛，惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛，舌苔白膩，脈浮滑。

病機：毒邪犯及肺胃，濕濁內蘊，胃腸失于和降。

治法：清熱解毒，祛濕和胃。

根本方及參考劑量：3.疫毒壅肺

主癥：高熱，咳嗽少痰，胸悶憋氣，氣短喘促，或心悸，躁擾不安，甚那么神昏譫語，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈細數。

病機：重癥毒邪壅肺，肺失宣降，故高熱，咳嗽；痰瘀閉肺，故口唇紫暗，氣短喘促。

治法：清熱瀉肺，解毒化瘀。

根本方及參考劑量：

麻黃10g生石膏30g先下炒杏仁10g黃芩10g

知母10g浙貝母10g葶藶子15g桑白皮15g

蒲公英15g敗醬草20g水蛭10g赤芍10g

丹皮10g蟬衣10g

加減：大便秘結者加生大黃，芒硝。

用法：每日1劑，水煎服，分2次服用。不能口服者，鼻飼或保存灌腸。

4.內閉外脫

主癥：高熱或低熱，咳嗽，憋氣喘促，手足不溫或肢冷，冷汗，唇甲紫紺，脈沉細或脈微欲絕。

病機：邪毒內陷，氣脫，陽脫，陰竭。

治法：扶正固脫。

根本方及參考劑量：

人參15g〔另燉〕麥冬15g五味子10g干姜10g

炮附子10g(先下)山萸肉30g炙甘草6g龍骨30g

牡蠣30g磁石30g

加減：痰多，喉中痰鳴，苔膩者，加天竺黃、膽南星、鮮竹瀝汁。

用法：每日1劑，水煎服，分2次服用。不能口服者，鼻飼或保存灌腸。

4.清熱祛濕類：可選用藿香正氣丸〔或膠囊〕、葛根芩連微丸等。

5.止咳化痰平喘類：麻杏石甘片、小青龍口服液、苦甘沖劑、痰熱清注射液等。

6.益氣固脫類：可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液等。

三、中醫藥防治本卷須知

〔1〕老人及兒童應在醫師的指導下使用;

〔2〕慢性疾病患者及孕婦慎用；

〔3〕預防感冒的中藥不宜長期服用，一般服用3天;

〔4〕服用期間或服用后感覺不適者，應立即停止服藥并及時咨詢醫師;

〔5〕對上述藥物有過敏史者禁用，過敏體質慎用;

〔6〕不要輕信所謂的“秘方〞、“偏方〞。二、辯證施治

本病表證短暫，傳變迅速。發病初期惡寒、發熱、干咳無痰等。繼之寒戰、高熱、咳嗽陣作、氣喘息促。而后迅速進入重危癥期，持續高熱、昏迷、厥脫等。可按照中醫衛氣營血辯證施治。

1.初期：衛氣同病

病癥：惡寒發熱，或高熱，干咳少痰，舌質偏紅，苔薄黃，脈浮數。

治法：透表清氣。

2.進展期：

(1)熱毒襲肺

病癥：寒戰、高熱，咳嗽氣喘，煩躁不安，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱瀉肺平喘。

參考方藥：麻杏石甘湯合葶藶瀉肺湯加減。石膏、麻黃、杏仁、葶藶子、寒水石、桑白皮、山梔、大貝母、知母、甘草。

加減：寒戰高熱加柴胡、黃芩、大青葉；腹脹便結加生大黃、枳實、厚樸。

中成藥：蓮花清瘟膠囊，痰熱清注射液，熱毒寧注射液。

3.危重