血氣分析和酸堿平衡

北京大學第三醫院樸梅花血氣與酸堿平衡紊亂

體內酸堿物質來源酸性物質：揮發性酸(H2CO3)、固定酸(硫酸、磷酸、有機酸)堿性物質：主要由食物和藥物代謝而來血氣與酸堿平衡紊亂酸堿平衡的調節

緩沖系統肺的調節腎的調節血氣與酸堿平衡紊亂緩沖系統與酸及堿起作用pH保持不變的化學反應

以HCO3－/H2CO3最重要。此緩沖作用在酸堿失衡的急性期最重要，發生最快但短暫血氣與酸堿平衡紊亂肺的調節

此調節發生較快，維持較長

代酸，HCO3－↓，呼吸深快，CO2排出↑代堿，HCO3－↑，呼吸淺慢，CO2排出↓血氣與酸堿平衡紊亂腎的調節作用

通過保留HCO3－以保持pH相對恒定，此作用需要數天才能完成

血氣與酸堿平衡紊亂血氣常用指標及意義

血氣與酸堿平衡紊亂

一、pH血H＋濃度，代表血液的總酸度

pH=－Log〔H＋〕=7.4正常值：pH=7.4（7.35～7.45）年齡差異：嬰幼兒＜兒童＜成人出生時pH7.242，1hpH7.332，24h達成人值血氣與酸堿平衡紊亂

pH與[HCO3-]/[H2CO3]關系

pH取決于[HCO3-]/[H2CO3][HCO3-]/[H2CO3]=20/1，pH=7.4原發性[HCO3-]↑或↓為代堿或代酸原發性[H2CO3]↑或↓為呼酸或呼堿血氣與酸堿平衡紊亂

pH的臨床意義

pH正常：

體內酸堿平衡狀態正常

存在代謝性或/和呼吸性酸堿中毒，但已被完全代償

血氣與酸堿平衡紊亂

pH的臨床意義pH↓，酸血癥，代酸或呼酸

pH↑，堿血癥，代堿或呼堿

血氣與酸堿平衡紊亂二、PaCO2

物理溶解于血漿中的CO2所產生的張力，反映肺泡通氣量，即呼吸性酸堿平衡紊亂的指標

血氣與酸堿平衡紊亂

PaCO2正常值：40(35～45)mmHg；終末毛細血管PCO246mmHg

新生兒49.1±5.8mmHg，1~6h達成人值

血氣與酸堿平衡紊亂

PaCO2的臨床意義

PaCO2↓，通氣過度，見于呼堿、代酸時呼吸代償

PaCO2↑，通氣不足，CO2潴留，見于呼酸、代堿時呼吸代償

血氣與酸堿平衡紊亂

三、標準碳酸氫鹽（SB）

血液標本在標準條件下(38℃，PaCO240mmHg，血氧飽和度為100％)測得的血漿HCO3－的濃度。由于呼吸因素完全排除，故為判斷代謝性因素的指標

血氣與酸堿平衡紊亂

標準碳酸氫鹽（SB）正常值：23～26mmol/L新生兒：出生時18.7±1.8mmol/L

24h20.2±1.3mmol/L

7d21.8±1.3mmol/L

血氣與酸堿平衡紊亂

四、實際碳酸氫鹽（AB）

隔絕空氣的血液標本，在實際的PaCO2和SO2條件下，直接測得的血漿HCO3－濃度，受呼吸及代謝兩方面的影響

血氣與酸堿平衡紊亂

實際碳酸氫鹽（AB）

正常值：24（21～27）mmol/L

當PaCO2↑或↓，AB↑或↓

AB與SB差值表示呼吸困難的影響程度

血氣與酸堿平衡紊亂

實際碳酸氫鹽（AB）

AB＝SB

皆正常，酸堿內環境穩定正常

AB＝SB

皆低于正常，為代酸未代償

AB＝SB

皆高于正常，為代堿未代償

AB＞SB

CO2有蓄積，為呼酸或代堿

AB＜SB

CO2排出過多，為呼堿或代酸

血氣與酸堿平衡紊亂

五、緩沖堿（BB）

全血中緩沖陰離子含量總和，包括[HCO3－]、[Hb－]、[Pr－]

反映代謝因素，PCO2的高低對之無影響代謝性酸中毒時BB↓

代謝性堿中毒時BB↑

正常值（50±5）mmol/L，新生兒44.1±1.82血氣與酸堿平衡紊亂六、剩余堿（BE）

在標準條件下，用酸或堿將人體1升血漿或全血滴定至pH=7.40時所用的酸或堿的mmol數

血氣與酸堿平衡紊亂

剩余堿（BE）堿過剩（+BE）為代堿，堿缺乏（-BE）為代酸

BE反映代謝性的改變，意義與SB大致相同

BE初生時-7.2±1.7，1h為-6.5±1.3，

7d為-3.2±0.6mmol/L

血氣與酸堿平衡紊亂

七、陰離子間隙（AG）

血清陽離子總數與陰離子總數的差值

AG=Na＋

–（Cl－+HCO3－）

正常值：12±4mmol/L

血氣與酸堿平衡紊亂

AG改變及其臨床意義

代酸的診斷

AG增加：乳酸酸中毒和酮癥酸中毒。宜改善微循環，保持呼吸道通暢和給氧

AG正常，多見于碳酸氫根丟失、高氯血癥。堿性液療效明顯

血氣與酸堿平衡紊亂

AG改變及其臨床意義

混合型酸堿失衡的診斷呼酸合并代酸，PCO2↑，HCO3－代償性↑，掩蓋了代酸，若AG↑，存在代酸代酸和代堿同時存在時，診斷較困難，

若AG↑則有代酸血氣與酸堿平衡紊亂酸堿失衡分類血氣與酸堿平衡紊亂

酸堿失衡分類單純性酸堿失衡代謝性酸中毒呼吸性酸中毒乳酸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿失衡二重酸堿失衡三重酸堿失衡血氣與酸堿平衡紊亂

診斷步驟1.

了解病史、臨床表現、治療情況、血氣2.

找優勢的酸堿失衡：

先看pH，再看PCO2、HCO3－3.

判定單純型或混合型血氣與酸堿平衡紊亂判斷主要酸堿失衡pH值7.40[HCO3-]/[H2CO3]20/1HCO3-24(22~26)PaCO240(35~45)判定類型

＜7.40提示

＞7.40提示

＜20/1

＞20/1↓↑

↓↓或正常

↑↓

↑↑或正常↓↑

↑或正常↑

↑↓

↓或正常↓代酸呼酸

代酸+呼酸代堿呼堿

代堿+呼堿血氣與酸堿平衡紊亂單純性酸堿失衡代償預期公式原發性失衡代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒預期代償公式PaCO2=40-(1~1.4)×Δ[HCO3-]PaCO2=40+(0.4~0.9)Δ[HCO3-]急性：HCO3-=24+(0.025~0.175)×ΔPaCO2慢性：HCO3-=24+(0.25~0.55)×ΔPaCO2急性：HCO3-=24-(0.2~0.25)×ΔPaCO2慢性：HCO3-=24-(0.4~0.5)×ΔPaCO2代償極限10mmHg55mmHg3mmol/L45mmol/L18mmol/L12mmol/L血氣與酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒血漿中HCO3－原發性減少

AG增加性代酸，血Cl－多正常

AG正常的代酸，Cl－多增高

血氣與酸堿平衡紊亂

代酸常見原因酸性產物過多或排出障礙：進食不足、吸收不良、糖尿病酮癥、腎衰，各種原因（缺氧、休克）所致乳酸血癥

堿性物質大量丟失：腹瀉、腎小管酸中毒等

血氣與酸堿平衡紊亂

代謝性堿中毒

血漿HCO3－原發性增加

血氣與酸堿平衡紊亂

代堿常見原因胃腸道丟失鹽酸，持續嘔吐、胃管引流

堿性物質輸入過多

應用利尿劑鹽水治療有效血氣與酸堿平衡紊亂

代堿常見原因鹽皮質激素分泌↑：原醛、庫興綜合征

嚴重缺鉀鹽水治療無效血氣與酸堿平衡紊亂

呼吸性酸中毒

H2CO3原發性增高

血氣與酸堿平衡紊亂

呼酸常見原因各種原因的通氣障礙、換氣不良，使CO2潴留和PaCO2升高新生兒呼酸主要見于RDS、吸入、肺炎等血氣與酸堿平衡紊亂

呼吸性堿中毒

H2CO3原發性減少

血氣與酸堿平衡紊亂

呼堿常見原因各種原因的通氣過度，使血中H2CO3減少，PaCO2減低。新生兒呼堿常見于機械通氣過度情況

血氣與酸堿平衡紊亂

混合性酸堿失衡

2種或2種以上類型酸堿失衡同時存在，除呼酸和呼堿不能同時存在外，余均可同時存在

包括二重、三重酸堿失衡血氣與酸堿平衡紊亂血氣在呼吸功能的應用

血氣與酸堿平衡紊亂

常用血氣指標

血氧分壓（PaO2）

PaO2范圍為80～100mmHg，新生兒出生時很低，生后迅速上升到60～90mmHg氧飽和度（SO2）

臨床最實用的指標—pH、PaO2、PaCO2、BE、SB

血氣與酸堿平衡紊亂

氧解離曲線

氧分壓與氧飽和度的關系呈“S”形曲線，即氧解離曲線

PaO2＞100mmHg，SO2變化甚微，對新生兒有害無益

在40mmHg以下，大幅度下降，對組織供氧有利，此時缺氧已很明顯，對機體危害很大

血氣與酸堿平衡紊亂

氧解離曲線氧離曲線的位置與Hb對氧的親和力有關曲線左移，結合力增強，組織中氧不易釋放。見于堿中毒、低體溫、早產兒曲線右移，結合力減低，組織中易于釋放氧。見于酸中毒、發熱

血氣與酸堿平衡紊亂

肺泡動脈氧壓差（A-aDO2）

肺動、靜脈之間有解剖學的短路，且肺的各部分通氣與血流比例不完全一致，正常人肺泡與動脈氧分壓即有一定的差值，稱肺泡-動脈氧壓差

血氣與酸堿平衡紊亂

肺泡動脈氧壓差（A-aDO2）A-aDO2=(760－47)×21％－PaCO2/0.8－PaO2差值增大，說明換氣功能障礙血氣與酸堿平衡紊亂

呼吸功能的判斷

呼衰發生時，通氣和換氣障礙常相繼或同時存在

PaCO2衡量肺泡通氣功能，PaCO2↑表示肺泡通氣不足

PaO2↓常為通氣和/或換氣障礙的結果

血氣與酸堿平衡紊亂

呼吸功能的判斷AaDO2可估計換氣狀況

低氧血癥，AaDO2↑，示V/Q比率失調、彌散障礙、肺內分流

AaDO2正常，則單純通氣不足

血氣與酸堿平衡紊亂

呼吸衰竭

Ⅰ型呼衰：

PaO2＜6.67KPa(50mmHg)

Ⅱ型呼衰：

PaO2＜6.67KPa，PaCO2＞6.67Kpa

輕癥：PaCO26.67~9.33Kpa（50~70mmHg）

重癥：PaCO2＞9.33Kpa（＞70mmHg）

血氣與酸堿平衡紊亂

新生兒酸堿平衡的特點

出生時有混合性酸中毒

呼吸的建立，呼酸迅速消除

代酸較持久，呈代償性血氣與酸堿平衡紊亂新生兒正常血氣值

項目

pH

PCO2(mmHg)

PO2(mmHg)

BE(mmol/L)出生~11小時7.32(7.22~7.41)40.6(32.9~48.3)58.0(45.8~70.2)-4.8(-9.8~-0.3)

12小時~4天

7.40(7.33~7.47)36.2(29.8~42.5)60.8(49.0~72.5)-2.2(-6.6~2.4)5~28天

7.39…37.4…62.8…-2.4…

血氣與酸堿平衡紊亂

新生兒酸堿平衡的特點呼吸調節功能差，代酸時呼吸深長不明顯，常為神萎、面灰、口唇櫻紅

以代酸、代酸+呼酸、代酸+呼堿為主血氣與酸堿平衡紊亂

血氣測定

動脈為準部位：橈動脈、頸后動脈、顳動脈。方便、安全

動脈化毛細血管血

足跟、指趾端、耳垂。環境影響大，數據不統一

血氣與酸堿平衡紊亂

血氣測定采血時使患兒安靜，哭鬧、屏氣、掙扎會直接影響結果

血標本應肝素抗凝，采集后隔絕空氣，立即送檢。否則置于4℃冰箱或冰水中待檢，須2小時內送檢

血氣與酸堿平衡紊亂酸堿失衡的治療

血氣與酸堿平衡紊亂

治療原則

尋找病因，積極治療原發病

判斷酸堿失衡類型，糾正酸堿血癥血氣與酸堿平衡紊亂

代酸治療輕者補液為主，較重者可給予堿性藥物

常用NaHCO3

，用量：

NaHCO3（mmol）=[24-HCO3－實測值]×體重(Kg)×0.3

（5％NaHCO31ml=0.6mmol）血氣與酸堿平衡紊亂

代酸治療已知[HCO3－]或CO2CP

5％NaHCO31ml/Kg(體重）可提高

1mmol的[HCO3－]

或2Vol％的CO2CP已知BE值

5％NaHCO3(ml)＝BE×體重(Kg)×0.5

血氣與酸堿平衡紊亂

代酸治療—注意點：

先給1/2量，大多可糾正

5％NaHCO3稀釋1倍或成等張液靜滴

＞30～60分鐘

血氣與酸堿平衡紊亂

代酸治療—注意點：

輸注速度宜慢，尤其早產兒，過快引起①高鈉血癥、心衰和腦室出血②腦內pH下降，病情惡化③糾酸后氧離曲線左移，組織缺氧更明顯④酸中毒糾正過快，細胞外液K＋、Ca＋＋降低，缺K＋、

Ca＋＋表現出來

血氣與酸堿平衡紊亂

代堿治療

主要治療原發病。新生兒較少見，多為幽門痙攣持續嘔吐引起。一般補適量生理鹽水、氯化鉀可糾正

血氣與酸堿平衡紊亂

呼吸性酸堿失衡治療

調整通氣量，改善通氣血流比例，使PaCO2上升或下降，恢復HCO3－/H2CO3比值

血氣與酸堿平衡紊亂

混合性酸堿失衡治療

主要治療原發病，酸堿處理要慎重，針對主要矛盾處理。

血氣與酸堿平衡紊亂三重酸堿紊亂

三重酸堿紊亂

血氣與酸堿平衡紊亂

概念及分型呼吸性酸或堿中毒合并代謝性二重酸堿平衡紊亂

呼酸＋代酸＋代堿（呼酸型三重酸堿失衡）

呼堿＋代酸＋代堿（呼堿型三重酸堿失衡）

血氣與酸堿平衡紊亂

診斷標準

呼酸或呼堿＋代堿＋AG↑

呼酸或呼堿＋潛在的HCO3－值＞HCO3－代償值上限＋AG↑

(潛在的HCO3－值＝實測HCO3－＋ΔAG)

血氣與酸堿平衡紊亂

判斷方法

根據電中性原理，AG每上升1mmol/L，應有等量的HCO3－下降，所以潛在HCO3－值應等于實測HCO3－值＋ΔAG，若潛在的HCO3－值＞HCO3－代償值上限，則示代堿。

血氣與酸堿平衡紊亂

判斷方法

HCO3－代償值計算方法：

呼酸型預計HCO3－代償值＝正常HCO3－＋ΔHCO3