高血壓腦出血微創治療提要高血壓腦出血微創治療提要

高血壓腦出血是臨床上常見病之一，具有高發病率，高死亡率，高致殘率三大特點，是醫學界急待解決的難題，自顱內血腫微創清除技術（簡稱微創術）問世以來，全國已有2500多家醫院采用微創術治療七萬余例患者，2000年5月在全國四個省，114家醫院隨機抽樣調查高血壓腦出血3986例，平均出血量為57.69毫升，死亡率為15.81%，致殘率22.5%（其中重殘率6.75%），收到了明顯的治療效果。前言高血壓腦出血微創治療提要因此微創術是一項非常適應中國國情，值得深入探討，研究，大有發展前景的新技術。然而，對于一個重癥高血壓腦出血患者微創治療而言，它的整個治療應被視為一個系統工程，微創術只不過是其中的一個重要環節，在血腫請除過程中需要規范化操作，高血壓腦出血的全程治療同樣需要規范化，標準化，系統化，要不斷總結，不斷提高。高血壓腦出血微創治療提要第一部分

全程治療原則

一.必須堅持三條治療原則(一)注意保持顱內壓平穩過度，忌顱內壓勿高勿低，大起大落。(二)控制和降低血壓應緩和適度，讓血壓平穩過度，忌大起大落，影響腦血流灌注。(三)努力維持體內環境恒定，忌血鉀、血鈉、血糖過高過低；忌過度脫水而出現脫水熱；忌血色素、紅血球過高，血液濃縮；忌短期內輸入液體過多；根據24小時尿量，顱內壓情況，合理使用脫水劑和調整每日補液量。

高血壓腦出血微創治療提要二.高血壓腦出血三大致死因素和九大并發癥㈠三大致死因素顱內繼續出血或再出血急性腦水腫或腦腫脹感染(肺－早期細菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，顱內及傷口感染，深靜脈插管感染)。提示：治療上應始終針對這三大致死因素，進行防治。高血壓腦出血微創治療提要㈡九大并發癥

肺炎；胃腸道出血；水電平衡紊亂；中樞性高熱；泌尿系感染；急性腎功能衰竭；腦梗塞；急性心衰，肺水腫；枕部、骶尾部褥瘡。提示：應嚴密觀察病情變化，及時進行檢查處理。三.嚴格無菌原則

高血壓腦出血微創治療提要第二部分

分期處理要點

一.入院術前處理1.檢查：細問病史，注意了解有無凝血機制障礙，血友病，血管畸形，慢性腎功能不全，高血壓，腦外傷等。查體，抽血查肝功、腎功、生化、血常規、血糖，頭顱CT。2.治療：靜注二種以上止血藥，保持呼吸道通暢。凡無手術指征或暫不手術者，應用止血劑之后應用脫水藥。高血壓腦出血微創治療提要3.術前準備：剃頭，穿刺點準確定位(CT片或CT下定位)，苯巴比妥鈉針0.1術前半小時肌注（含昏迷患者），普魯卡因皮試，青霉素鈉皮試，插導尿管，保持患者相對安靜，必要時安定針10mg靜推，或冬眠靈和非那根各25mg緩慢靜注（５分鐘內注完），控制好血壓，不宜過高，過低。

二.手術時期選擇1.凡幕上血腫超過30毫升，幕下血腫超過10毫升，預計不手術難以過關的患者，主張超早期手術。2.已發生小腦幕切跡疝的患者，立即手術。高血壓腦出血微創治療提要3.雙側瞳孔散大，深昏迷超過１小時者，慎用手術，超過3-6小時，原則上不考慮手術。4.幕上血腫小于30毫升，幕下血腫小于10毫升，患者意識清醒，生命體征平穩，偏癱不完全者，暫不考慮手術；如偏癱完全，腦反應較重，患者及家長強烈要求手術，可擇期手術，原則上發病6-24小時后手術為宜。5.患者持續昏迷，或呈嗜睡狀態，一側肢體完全偏癱，CT顯示顱內血腫仍有占位效應，腦受壓，中線有移位，發病后20-30天以上，雖病情穩定，生命體征平穩，仍可考慮手術治療。

高血壓腦出血微創治療提要三.顱內血腫清除方法1.準確定位，可采用頭表放置標志物，CT引導定位法或CT片定位法進行定位。2.選擇好穿刺點和穿刺靶點，穿刺點的選擇要遵循以下四條原則：

(1)避開顳淺動脈主干，矢狀竇，枕竇，側裂血管主干。

(2)穿刺點盡量選擇血腫外側緣離顱骨內板最近處。

(3)位于額顳葉腦內血腫，要注意避開運動區，側裂池及腦島處，如血腫離前額相對較近，穿刺點優先考慮前額部

(4)慢性硬膜下血腫穿刺點選在血腫內緣離顱骨內板最厚處。高血壓腦出血微創治療提要(5)穿刺靶點的選擇：球形血腫，靶點在血腫中心；腎形血腫靶點選在血腫的中心偏下，長條形大血腫，必要時可用雙針穿刺二個靶點；血腫破入腦室，并有腦脊液循環梗阻者，可用雙針同時穿刺血腫和側腦室；破入腦室內血腫量不多，無腦脊液循環梗阻者，單針穿刺腦部血腫即可；小腦血腫小于15ml以下，并腦脊液循環受阻，可穿刺側腦室作外引流后，再酌情穿刺小腦血腫；如小腦血腫量超過15-20ml，應先穿刺小腦血腫，再作腦室外引流。高血壓腦出血微創治療提要3.沖洗液

⑴有出血傾向者，選用冰鹽水較好；但對深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水。

⑵無出血傾向者，常溫下生理鹽水500ml+肝素1支，或單用生理鹽水。

4.液化劑⑴無出血傾向者，尿激酶2-4萬單位＋透明質酸酶1支＋肝素半支或1支。⑵有出血傾向，尿激酶2-4萬單位＋透明質酸酶1支。⑶腦室內血腫，或經沖洗液化之后與腦室相通的腦內血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次1-2萬單位為宜。

高血壓腦出血微創治療提要5.穿刺抽吸血腫

穿刺成功后，首次抽吸液態血腫部分原則上不得超過15－20毫升，使抽吸血腫后顱內壓力不低于5-15厘米水柱，余下顱內血腫的液態部分，可采用生理鹽水等量交換，循環沖洗的方法，再將剩余的液態和半固態血腫稀釋后，盡量清除出來，讓顱內壓平穩過渡，不致于形成負壓，引起顱內積氣。

6.注入血塊液化劑將所需的液化劑混合成2.5－3毫升液體，常規從粉碎針用力推注，使液化劑噴灑到血腫腔各方位，加快血塊液化降解過程。

高血壓腦出血微創治療提要7.閉管與開放引流液化劑注入后，原則上應閉管（太危重和也有新鮮出血的病例也可不閉管）四小時，再按時開放；凡閉管四小時內，出現病情惡化，顱內壓增高，第一個動作應是立即開放引流，再分析原因，對癥急救處理。高血壓腦出血微創治療提要8.沖洗、液化周期首次穿刺、抽吸血腫，生理鹽水等量交換沖洗血腫，待沖洗液已清時→注入液化劑→閉管4小時→開放引流1-2小時后→(進入第二治療周期)抽吸血腫，沖洗清理血腫→注入液化劑→……一般第一個24小時內運用上述方法作3-4個治療周期處理，第二個24小時，酌情用2-3個治療周期，這樣將血腫力爭在三天內基本清除，3-5天內酌情拔針，原則上留針時間不超過6天。抽吸血腫時，忌暴力抽吸，抽吸負壓嚴格控制在0.5-1毫升負壓之內(即注射器抽空控制在1毫升內)，這樣才能有效地預防顱內新鮮出血。高血壓腦出血微創治療提要

四.拔針

（1）下列三種情況，不要輕易決定拔針：

Ａ.微創術后24小時，血腫清除不很理想，經ＣＴ復查，發現穿刺針雖在血腫腔內，但偏一側，或在血腫邊緣處，先可采用調整穿刺針側孔方向，讓側孔對準血腫主體方向，同時加大血塊液化劑濃度和清除次數，大多可達治療目的，凡經此處理仍不解決問題，才可加打一微創針。Ｂ.血腫破入腦室或緊靠腦室的血腫，在血腫清除過程中，引流出大量腦脊液，這應是一件好事，因可達到有效的緩解顱內壓，值得注意的是：一要防腦脊液短時流失過多、過快，出現低顱壓，顱內積氣，使病情加重；二要注意在高血壓腦出血微創治療提要開放引流過程中，保持引流管通暢（其方法是：左手緊緊壓閉引流管近頭側25公分處，右手不斷擠壓頭側端引流管）并將引流管抬高5-15公分，維持顱內壓穩定；三是對加用脫水劑的患者，酌情減量；四是原則上不再沖洗，因常可出現沖洗液沖得進去，抽不出來，不好控制顱內壓，宜注入尿激酶1-2萬單位（只能用尿激酶一種），閉管3-4小時，再開放引流，如血腫較大，每日可應用此法3-4次，加速血腫液化清除。

高血壓腦出血微創治療提要

C．凡與腦室相通的引流管，在準備拔針前應閉管24小時，如此期間出現顱內壓升高，經加用脫水藥仍不能控制者，在嚴格無菌原則下，可酌情延長留針時間2-3天；必要時也可拔出此針，在對側腦室做外引流；如腦出血后并發腦積水，則行腦室-腹腔分流術，緩解顱內壓。

高血壓腦出血微創治療提要（２）下列八種情況，應綜合分析，衡量利弊決定拔針

Ａ.血腫基本清除干凈。Ｂ.顱內壓基本正常，或加用少量降顱壓藥物就能有效地控制顱內壓。Ｃ.腦室外引流或與腦室相通的引流管，見腦室系統已暢通，引流的腦脊液已清，經閉管24小時，確無顱內壓升高。Ｄ.CT復查，無中線移位，無腦受壓表現。Ｅ.穿刺針24小時內清出的血腫已很少，幕上殘留血腫在10毫升以下。F.穿刺針已保留６天。高血壓腦出血微創治療提要G.慢性硬膜下血腫微創術后，臨床癥狀明顯好轉，引流液已清，雖每日仍引流出200-300毫升腦脊液，CT復查，受壓腦組織并未復位，術后3-5天，經閉管24小時，病情穩定者。H.針口及顱內有感染傾向者。

（3）拔針方法嚴格消毒，敞開帽蓋，分段拔針，即每拔出0.5公分時，停１分鐘，無出血時，再拔0.5公分……。在拔針過程中，如發現有新鮮出血，立即套上粉碎針沖洗，按出血處理，暫停拔針，等出血停止后，觀察4-6小時，再酌情拔針。高血壓腦出血微創治療提要

五.血腫清除過程中，對新鮮出血的防治

（一）新鮮出血預防

（1）腦血管畸形，動脈瘤，凝血機制障礙的患者，再出血傾向大，微創術要慎用。（2）血腫清除時，忌用暴力抽或用10-20毫升注射器暴力沖洗；采用粉碎針沖洗血腫時，每次抽3-5毫升沖洗液，酌情用力沖洗較安全。（3）穿刺針固定要牢固，穩定，忌隨意出出進進，隨意擺動。（4）注意保持患者安靜，情緒穩定，血壓穩定，大便通暢，忌過早下床活動。

高血壓腦出血微創治療提要（二）新鮮出血的處理

（1）冰生理鹽水緩慢循環沖洗。

a：冰生理鹽水500ml加腎上腺素１支沖洗

b：冰生理鹽水250ml加腎上腺素１支沖洗

c：冰生理鹽水100ml加腎上腺素１支沖洗

(逐步升級加大濃度，以達到止血為度)（2）立止血1-2支，血腫腔內注入，閉管２分鐘,500單位凝血酶血腫腔內注入止血。（3）全身應用止血藥物2-3種。（4）適當降低血壓，注意防止病人躁動。（5）忌遇新鮮出血，立即閉管，不讓鮮血流出；而應遵循一條原則，有出血就要盡量，盡快從顱內清除出來，可運用上述方法，邊沖洗邊止血，直到出血停止。高血壓腦出血微創治療提要六.術中注意點⑴嚴防術中出現低顱壓，注意首次抽吸血腫不宜過急過快；凡與腦室相通引流管，開引流管時，要嚴防腦脊液在短時內大量流失，造成顱壓過低，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至20-25公分高，才打開引流管夾，開放引流，待腦脊液停止流出后，再酌情將引流管回落至5-15公分處，持續引流。維持顱內壓恒定，讓顱內壓平穩過渡。

⑵嚴防術中大量空氣進入顱內，關鍵的問題是首次抽吸血腫時不能過多，過快，不能形成顱內負壓；并注意排空注射器內、管道內空氣。⑶穿刺成功（確認穿刺針已達血腫中心）后，仍抽不出液態血腫，按下述四種方法，分別處理。

高血壓腦出血微創治療提要Ａ．旋緊帽蓋，用0.5-1毫升負壓，從側管端緩慢抽吸，同時可將穿刺針頭作360度不同方向旋轉抽吸，清除血腫。Ｂ．穿刺針頭進入血腫固態部分，臨床上較常見，可采用震蕩手法操作1-3次后，再從側管緩慢抽出血腫。Ｃ．急性硬膜外血腫，因暫無液態血腫形成，首次抽不出淤血不要勉強,可從穿刺針側管內注入血塊液化劑，閉管４小時，待血塊逐步液化后清除，通常經3-5次液化，抽吸，沖洗，可達絕大部分或完全清除血腫目的。Ｄ．大約有0.5-1％的患者，采用震蕩手法，也只能清除3-5毫升少量血腫，無法達到減壓目的，其原因之一可能是血腫中有分膈（確切原因尚不十分清楚）。此時如血腫較大，可在此針的前后位，或上下位加打一微創針，在二針間作對口沖洗，抽吸，可清除二針間的血腫，從而達到緩解顱內壓的目的。高血壓腦出血微創治療提要

震蕩手法：用10毫升的注射器抽取8毫升沖洗液，緊接側管端，先擰松帽蓋，排空側管內空氣，再旋緊帽蓋，后留3-5毫升沖洗液，從側管內快速推注，緩慢抽出，再快速推注，緩慢抽出，重復上述動作2-3次。

（4）在血腫清除過程中，隨著血腫不斷排空，腦組織逐步復位，這樣可出現穿刺針尖處無血腫，或針尖處已是復位的腦組織，而在針體部有較多的殘存血腫，此時應將穿刺針按CT片提示殘存血腫的部位和深度，酌情將穿刺針向外拔出適當長度，方能有效地清除殘存血腫，但應注意防止穿刺針隨意出出進進，刺傷腦部血管，造成新鮮出血。高血壓腦出血微創治療提要第三部分.術后處理幾個問題

一.是否應用脫水藥1.下列幾種情況，可暫不使用脫水藥⑴新入院患者，準備馬上行微創術。⑵術中清除血較多，術后顱內壓得到充分緩解，顱內壓偏低的老年患者。⑶血腫清除過程，顱內壓一直比較平穩，微創針管引流通暢或腦室引流通暢，顱內壓不高，腦搏動良好。⑷血腫清除中、后期，顱內壓不太高，余下血腫又感很難清出，應考慮減量或停用脫水藥，使之維持一定的顱內壓，有利血腫清除。⑸CT示中線無移位，腦干環池清楚，無明顯腦水腫表現，神志一直清醒的患者。(6)顱內血腫已清除，腦中線結構無偏移，因出現繼發性腦干損傷伴腦水腫者。

高血壓腦出血微創治療提要2.下列幾種情況應使用脫水藥⑴病情危重，有一側瞳孔散大者。⑵首次清除血腫不滿意，顱內壓偏高。⑶血腫清除過程中，顱內壓較高；腦水腫明顯；處于顱內壓升高的代償期或失代償期。⑷微創術前已應用較強的脫水藥，微創術后可酌情減量使用。⑸CT示中線移位，腦水腫，腦環池消失。總之，術后酌情使用脫水藥，待病情穩定后，逐步遞減脫水藥，忌驟停脫水藥。高血壓腦出血微創治療提要二.是否應用止血藥1.有出血傾向，發病后繼續出血，再次出現新鮮出血；激性潰瘍等要應用止血劑。2.無出血傾向，血腫清除期間，原則上可不用止血劑，這樣有利血腫清除。3.血管畸形，動脈瘤破裂出血形成顱內血腫，發病后要酌情應用兩種以上的止血藥2-3周。三.是否應用地塞米松（1）病情較重，血腫破入腦室或蛛網膜下腔；患者體質較好，年齡在70歲以下；腦水腫反應明顯；中樞性高熱等酌情使用地塞米松，每次5-10毫克，每6-8小時靜推一次，每用３天后，遞減50％。高血壓腦出血微創治療提要（2）有應激性潰瘍，消化道出血禁用；年齡在70歲以上，丘腦出血者慎用；（3）地塞米松可加入沖洗液內循環沖洗，有可能減輕腦水腫反應；（4）個別高齡患者，血腫清除后，顱內壓正常，生命體征平穩，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌精應用地塞米松3～5天，每日5-10毫克，提高機體的反應能力，上述癥狀可迅速緩解。其它情況，原則不用或慎用。四是否應用抗菌素微創術是一種要求非常嚴格的無菌手術，只要嚴格按無菌操作進行手術，術后治療，護理工作到位，按理不應發生穿刺針口感染及顱內感染，但誰也不能保證不發生一例顱內感染，其原因如下：高血壓腦出血微創治療提要1高血壓腦出血患者多數都是年大，體弱，機體抵抗力下降，抗感染的能力低。2國內有相當一部分微創術是在病房或區內設一專房進行，房間消毒的嚴格程度遠比不上手術室。3術后在病房內進行沖洗，液化要3-5天，病房內無法進行空氣消毒，加之微創術患者顱內或多或少都會帶進一些空氣。4國內已有微創術后發生顱內感染的個案，并出現醫療糾紛。作為經治醫生，如術后未應用任何抗菌素，那你將如何面對？因此，應盡量避免此類事件發生。我個人認為：微創術后一定應用抗菌素，而且要應用兩種以上抗菌素。

高血壓腦出血微創治療提要六.補液量控制腦出血患者，適當控制補液，每日根椐尿量補液，一般補液量比尿量多出500毫升左右，糖鹽各半；凡用脫水藥者要注意補充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等；高熱患者適當加補液體；補液時應注意防止輸液反應；嚴禁短時間內補進大量液體，加重腦水腫；每日補液量在24小時內平均補給為宜；不再強調過去那種補液每日嚴格控制在1500-2000毫升以內，幾天后使機體處于嚴重脫水狀態，出現脫水熱，血液濃縮，誘發腦梗塞。正確適量的補液，有利于維持機體內環境衡定，有利于腦功能及機體臟器功能正常發揮，有利于藥物在生理狀態下加充分發揮作用，加快康復。高血壓腦出血微創治療提要七.維持正常血壓維持正常血壓是三大治療原則之一，血壓過高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過低，腦血流灌注不足，加重腦損害。所謂正常血壓，通常以發病前患者基礎血壓為標準。值得一提的是術前由于顱內壓較高，因此血壓也很高，微創術成功后，顱內壓得到緩解，血壓也將隨之下降，考慮這一因素，因此術前不宜靜注過強的降壓藥，使血壓下降到正常或偏低，否則一但血腫清除，顱內壓得到緩解，患者血壓在原有基礎上將進一步下降，可出現血壓太低或測不到血壓的危象發生，從而使病情加重，要盡量避免。高血壓腦出血微創治療提要八．腰穿腰穿對盡快清除蛛網膜下腔血性腦脊液，緩解頭痛及預防日后顱底蛛膜粘連能起到積極的治療作用。如顱內壓不高，或有通暢的腦室外引流，只要嚴格無菌操作，腰穿是相對安全的。凡顱內壓較高的患者，腰穿有誘發腦疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小時內）內惡化，被視為禁忌。對已疑顱內壓高，又急需作腰穿的特殊病例，要充分作好腰穿前，后應急準備，選用小號腰穿針，盡量少放腦脊液，腰穿后嚴密觀察病情變化，及時處理。目前國內有少數學者通過腰穿作腦脊液置放；注入尿激酶加速瘀血排清；逆行性（從腰穿置管內高位滴注灌洗液，腦室外引流端低位排出灌洗液）灌洗排空三、四腦室及側腦室內血腫；腰穿置管，持續引流蛛網膜下腔積血等取得一定療效，有待進一步探討。高血壓腦出血微創治療提要九.發熱的處理

發熱，特別是高熱將導致腦細胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的發展，加重腦損害，使病情惡化。高血壓腦出血發熱常見的原因有：血腫破入蛛網膜下腔，破入腦室；腦干出血；繼發性腦干損傷；體溫調節中樞受損，中樞性高熱；細菌性感染（肺炎，泌尿系，傷口，顱內，腦室內等）；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃腸道）；敗血癥；嚴重脫水，導致脫水熱；皮疹，藥物疹等過敏反應；輸液反應等。一旦發現體溫升高，必須盡快查明原因，必要時作痰、血、腦脊液、分泌物細菌學培養加藥敏，選取有效的抗菌素；迅速補充液體，糾正脫水狀態；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發熱。高血壓腦出血微創治療提要十.顱內積氣的防治顱內積氣在臨床上比較常見，幾乎半數以上的微創術患者都有不同程度的顱內積氣。積氣部位通常出現在側腦室前角，前額葉和顳極，腦內血腫高位處。少量的顱內積氣不產生明顯的占位效應，不出現張力性氣顱時，所積氣體可通過人體自行吸收解決。如前額葉積氣太多，額葉受壓明顯移位，產生顱高壓效應，為盡快緩解顱內壓，應采用前額部穿刺氣顱排氣，排氣針或排氣管顱外端接閉式引流，并保留排氣通道2-3天，隨著腦組織復位，氣體就能逐步排空。對側腦室前角和血腫腔上方的積氣，原則上無須穿刺排氣，有少數臨床醫師企圖采用體位改變排氣，多數是無效的。高血壓腦出血微創治療提要十.顱內積氣的防治

顱內積氣的關鍵在于預防，預防的關鍵是在血腫清除過程中不要形成副壓。要防止顱內壓過低形成副壓：一是對血腫量較大，穿刺成功后首次抽吸血腫不得超過15-20毫升，余下的液態血腫采用等量生理鹽水沖洗交換出來；二是凡與腦室相通的引流管，開放引流時，要防止腦脊液在短期內大量流失。其次在沖洗操作時，注意排空側管內，注射器內的空氣，不要直接將空氣注入顱內，這樣才能有效的防止顱內積氣，多數是無效的。高血壓腦出血微創治療提要十一提高血塊液化效果，加速血腫排空

顱內血腫穿刺成功后，要力爭在3-5天內排空血腫，關鍵問題是如何提高血塊液化效果，通常可以采取以下五項措施：（1）增加每日沖洗，液化次數，必要時每日可作4-5個沖洗，液化周期；（2）加大液化劑的濃度，對腦內大血腫，尿激酶每次用量可由2-3萬單位，提高到4-6萬單位，國內有的學者主張必要時尿激酶一次用量可達10萬單位；高血壓腦出血微創治療提要（3）增加液化劑的種類，尿激酶和透明只質酸酶的聯合應用比單用尿激酶的效果好得多，如再加用肝素效果更好；（4）注意沖洗液的配制，沖洗液通常用常溫下的生理鹽水，必要時可加入肝素，尿激酶，地塞米松等；（5）同一部位的大血腫，必要時可用雙針，個別用三針，同時穿刺多個靶點，加速血腫排空。高血壓腦出血微創治療提要十二亞低溫治療

亞低溫對降低腦細胞氧耗量；保護血腦屏障，減輕腦水腫；抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺等內源性毒性產物對腦組織的損害作用；減少、阻斷鈣離子對神經元的毒性作用；促進腦細胞結構和功能修復；減輕彌漫性軸索損傷等起到積極作用，有條件應逐步推廣使用。

適應征：GCS3-8分；原發性和繼發性腦干損傷；難以控制的顱內高壓；中樞性高熱等。

維持時間：2-14天不等，當顱內壓降至正常范圍24小時以上，可停用。

應用方法：使用降溫毯，使中心體溫或腦溫降至32-35℃；用安定10-20mg靜注，適量冬眠靈靜脈維持點滴，必要時使用肌松劑使病人保持冬眠狀態。高血壓腦出血微創治療提要十三.氣管切開術