前列腺癌

臨床病理討論主講

葉定偉教授1990—2003上海市區(qū)前列腺癌發(fā)病率資料來源：上海市疾病預防控制中心近年上海市區(qū)男性十大惡性腫瘤泌尿生殖系腫瘤位次病史摘要病史摘要現(xiàn)病史患者99年7月開始出現(xiàn)漸進性排尿不暢，夜尿增多，2-3次/晚，無肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛膀胱刺激病癥，太倉中醫(yī)院予哈樂每晚1片口服，排尿病癥有所改善。02年7月外院體檢查血清PSA9.2ng/ml，為進一步診治來我院。體檢前列腺2度大，質(zhì)韌實，中央溝淺，未及明顯硬結(jié)。輔助檢查PSA8.7ng/mlf/t-PSA0.10病史摘要影像學檢查：盆腔MRI+磁共振波譜成像

左側(cè)葉外周帶異常信號，考慮K可能

盆腔未見腫大淋巴結(jié)，直腸、精囊未見累及

請放射診斷科周良平醫(yī)生讀片影像學檢查方法超聲〔TRUS〕－－依賴經(jīng)驗同位素骨掃描－－診斷骨轉(zhuǎn)移CT－－價值有限MRI－－多平面T2WI準確率82％～88％前列腺常用影像檢查方法1912年Lowsley前葉中葉后葉兩側(cè)葉前列腺傳統(tǒng)五葉解剖側(cè)葉后葉中葉前葉根本不用！！前列腺分區(qū)解剖前基質(zhì)纖維區(qū)中央?yún)^(qū)移行區(qū)外周區(qū)1972年McNeal

前基質(zhì)纖維區(qū)移行區(qū)中央?yún)^(qū)外周區(qū)PcaBPH診斷價值很有限！前列腺CT最有價值的影像診斷方法前列腺MRI常見前列腺病變前列腺癌的分期診斷波譜采集ROI每一體素VOI前列腺波譜掃描根據(jù)譜線可做出組織特異性診斷Kurhanwicz1996－RadiologyPcaCit↓↓Cho↑Cit>ChoBPH前列腺體積55ml移行區(qū)體積增大，回聲均勻左葉外周帶見一低回聲區(qū)10針法系統(tǒng)穿刺：左右葉外周帶側(cè)面上下各一針左右葉旁正中面上中下各一針

請泌尿外科戴波醫(yī)生介紹前列腺穿刺情況

傳統(tǒng)的前列腺六點穿刺活檢法，由Hodge等于1989年首次報道。通過TURS定位，在前列腺兩側(cè)葉旁正中面的底部、中部和尖部各穿刺一針，共獲得6條組織。獲得的前列腺癌檢出率明顯高于手指引導下穿刺活檢法，還可檢出TRUS表現(xiàn)正常的前列腺癌。我們采用系統(tǒng)性十針法，是在Hodge傳統(tǒng)六針法的根底上，在左右側(cè)葉外周帶外側(cè)的底部和中部各增加穿刺1針。10針前列腺組織分別放置于10個小瓶內(nèi)送病理檢驗。比傳統(tǒng)六針法增加30%的前列腺癌檢出率，不增加并發(fā)癥發(fā)生率。適應癥：①DRE發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)②PSA>4.0ng/ml③TRUS或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號區(qū)域并發(fā)癥：出血：血便、血尿、血精感染：發(fā)熱、泌尿系感染、敗血癥疼痛和不適排尿病癥：尿潴留、尿頻、尿急、尿痛血管迷走神經(jīng)反射嚴重并發(fā)癥發(fā)生率<1%(需要住院治療的出血和感染〕前列腺穿刺病理診斷左側(cè)葉5針，3/5見癌，Gleason評分:7(4+3)右側(cè)葉5針，良性前列腺增生

請病理科陳忠偉醫(yī)生介紹前列腺癌的病理診斷

前列腺穿刺病理診斷增生癌前列腺癌病理組織學分級Gleason評分系統(tǒng)：總分=主要組織學評分+次要組織學評分分級內(nèi)容描述1在密集排列的團塊中，有單個，分離大小一致的腺體，這種團塊具有明確的通常為圓形的邊界來限定腫瘤的區(qū)域2單個分離，略不一致的腺體，疏松排列（由少量的間質(zhì)分隔開），邊界不太明顯3a單個，分離，明顯不一的腺體，可能密集排列但通常被不規(guī)則分開，參差不齊，邊界不明顯3b如3a，但腺體非常小或為微小的細胞巢4a邊界參差不齊，浸潤多少不等，腺體融合4b如4a，伴有大而淡染的細胞（“腎上腺樣”）5a邊界清楚,幾乎由實性篩狀腫瘤組成的圓形團塊,通常伴有中心壞死(“粉刺癌”)5b間變性癌,邊緣不清,僅有少數(shù)腺體形成或空泡確定其為腺癌前列腺癌病理組織學分級Gleason系統(tǒng)是根據(jù)低倍鏡下確定的腺體結(jié)構(gòu)而分級的細胞學特點在Gleason腫瘤分級中不起作用確定主要的〔占優(yōu)勢的〕和次主要的〔占第二位的〕組織結(jié)構(gòu)類型，并對其分為1到5級1級表示分化最好的，5級表示未分化的Pattern1

Gleason3+3=6Gleason4+3=7當Gleason比較分級系統(tǒng)與生存率時，發(fā)現(xiàn)具有兩種不同組織結(jié)構(gòu)的腫瘤中，死亡人數(shù)大概介于根據(jù)主要的組織結(jié)構(gòu)估計的數(shù)字與根據(jù)次主要的組織結(jié)構(gòu)估計的數(shù)字之間腫瘤主要的和次主要的組織類型在預后分析時均被考慮為影響因素－－聯(lián)合Gleason分級。Gleason8＝〔3+5〕；〔5+3〕以一種簡單數(shù)學等式的形式表示，但反映的腫瘤的本質(zhì)不同。周圍導管和腺泡腺癌多數(shù)探討前列腺癌分級、分期、預后和治療的研究，均完全涉及到這一類型大導管腺癌大導管腺癌前列腺原發(fā)性移行細胞癌混合型腺癌－移行細胞癌其它具有神經(jīng)內(nèi)分泌的癌粘液腺癌印戒細胞癌腺鱗癌鱗狀細胞癌腺樣基內(nèi)幕胞腫瘤基內(nèi)幕胞樣癌淋巴上皮樣癌診斷全身評價：

胸片正側(cè)位未見異常B超肝膽胰脾腎未見異常

ECT全身骨掃描未見異常心肺功能，血生化正常范圍臨床診斷：前列腺癌臨床分期：T2bN0M0鑒別診斷1良性前列腺增生：前列腺呈彌漫性增大，外表光滑，可有結(jié)節(jié)感，PSA一般在正常范圍，B超檢查前列腺增大，其內(nèi)光點均勻，前列腺包膜反射連續(xù)，與周圍組織界限清楚。前列腺肉瘤：青年人發(fā)病率較高，病情開展快，病程較短。直腸指診前列腺腫大，但質(zhì)地柔韌、多伴有肺、肝、骨骼等遠處轉(zhuǎn)移的臨床病癥，PSA在正常范圍內(nèi)。

前列腺結(jié)石：前列腺結(jié)石作直腸指診時，前列腺質(zhì)韌，捫及結(jié)石質(zhì)硬有捻發(fā)感。盆腔X線攝片可見前列腺區(qū)結(jié)石陰影，B超顯示前列腺區(qū)有強光團伴聲影。鑒別診斷2非特異性肉芽腫性前列腺炎：此病的硬結(jié)開展較快，呈山峰樣突起，軟硬不一，有彈性。抗生素治療1-2個月，硬結(jié)變小，前列腺硬節(jié)穿刺活檢可明確。前列腺結(jié)核：有前列腺硬結(jié)，似與前列腺癌相似。但病人年齡較輕，有生殖系統(tǒng)其他器官，如精囊、輸精管、附睪結(jié)核性病變或有泌尿系統(tǒng)結(jié)核病癥，如尿頻、尿急、尿痛、尿道內(nèi)分泌物、血精等。尿液、前列腺液、精液內(nèi)有紅、白細胞。X線片有時可見前列腺鈣化陰影，前列腺活檢組織病理學可見典型的結(jié)核病變。討論1討論1討論1討論1治療討論2輔助內(nèi)分泌治療AHT輔助內(nèi)分泌治療AHT時間PSA值(ng/ml)03-10.0103-40.0203-110.0404-20.1204-50.3704-81.204-113.2請核醫(yī)學科胡四龍醫(yī)生介紹一下PET/CT在前列腺癌中的應用討論3治療前需要全面評估——局限還是轉(zhuǎn)移直腸指檢，TRUS和活檢，同位素骨掃描，盆腔CT或MRI，PET/CT治療方式：有爭議等待觀察〔密切隨訪surveillance〕挽救性放療內(nèi)分泌治療聯(lián)合治療：挽救性放療+內(nèi)分泌治療

等待觀察

適用于低危患者，PSA生化復發(fā)的早期挽救性放療①預期壽命＞10年②身體一般情況好③僅生化復發(fā)無臨床復發(fā)或轉(zhuǎn)移④臨床前列腺窩局部復發(fā)內(nèi)分泌治療生化復發(fā)且有很高的臨床廣泛轉(zhuǎn)移傾向的患者應盡早使用方式：最大限度雄激素阻斷，間歇性內(nèi)分泌治療，抗雄激素藥物單藥治療

請放射治療科姚偉強醫(yī)生介紹一下放療在前列腺癌中的應用腫瘤靶區(qū)65~70Gy亞臨床靶區(qū)55~60Gy直腸受量40Gy的體積≤35%,65Gy≤17%膀胱受量40Gy的體積≤50%,65Gy≤25%雙側(cè)股骨頭受量50Gy的體積≤10%

前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌挽救性放療該患者于04/11至04/12行3D-CRT總劑量：64Gy放療期間加用MAB(最大限度雄激素阻斷)諾雷德3.6mgq28d藥物去勢+康士得50mgqd，持續(xù)至05/8挽救性放療后PSA變化時間PSA值(ng/ml)05-20.105-50.0205-80.0105-100.405-121.206-10.306-30.106-52.706-76.8再次全雄阻斷05/12：ECT復查發(fā)現(xiàn)腰椎3-4轉(zhuǎn)移運用內(nèi)分泌治療：全雄阻斷〔諾雷德+康士得〕內(nèi)分泌治療〔至06/12〕時間PSA值(ng/ml)06-76.806-84.206-109.706-1115.606-1227.907-122.307-216.807-311.407-49.3停所有抗雄藥物PSA波動情況停所有抗雄藥物化療06/12起用化療：泰索帝75mg/m2+強的松5mgbid，至07/4完成6療程，目前病情穩(wěn)定討論4激素非依賴性前列腺癌(AIPC)的定義二線內(nèi)分泌治療的療效

如何處理激素抵抗性前列腺癌(HRPC)激素非依賴性前列腺癌(AIPC)晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌一線內(nèi)分泌治療的有效時間18月-24月無效后幾乎所有患者病變都將逐漸開展為激素非依賴性前列腺癌〔AIPC〕不同于激素抵抗性前列腺癌〔HRPC〕，局部AIPC患者對二線內(nèi)分泌治療仍有效二線內(nèi)分泌治療藥物二線內(nèi)分泌治療的療效我們的經(jīng)驗藥物劑量PSA下降超過50%康士得50mgqd53.5%康士得150mgqd20%氟他胺250mgtid38.5%酮康唑200mgtid/400mgtid42.8%激素抵抗性前列腺癌(HRPC)對所有的內(nèi)分泌治療均無反響患者中位生存期16月-18月化療是目前治療HRPC最主要的方法請化療科王中華醫(yī)生介紹一下化療在激素抵抗性前列腺癌中的應用化學治療對于晚期激素抵抗性前列腺癌〔HRPC〕目前有以下化療方案可供選擇：以docetaxel〔多西他賽〕為根底的化療具有生存期的優(yōu)勢目前公認的標準的一線化療方案以mitoxantrone〔米托蒽醌〕聯(lián)合強的松的化療可提高生活質(zhì)量，特別是減輕疼痛二線化療方案/不能耐受docetaxel其他可選擇的化療方案有：estramustin〔雌二醇氮芥〕+vinblastine〔長春花堿〕estramustin〔雌二醇氮芥〕+etoposide〔VP16〕←

TAX327、SWOG9916HRPC化療－TAX327HRPCN＝1006ABC75mg/m2(q3w)多西他賽30mg/m2(q1w)多西他賽米托蒽醌

12mg/m2(q3w)強的松

5mgbidpo

d1-21Tannocketal.NEJM2004,351:1502-1512MedianSurvival(mos):A18.9B17.4C16.525%標準一線化療方案多西他賽q3w＋強的松Mar2000-June2002

中國癌癥雜志2007Vol.17No.3P.236-239多西他賽聯(lián)合潑尼松或米托蒽醌聯(lián)合潑尼松治療激素抵抗性前