！！歷次重大醫院感染事件回顧2025/2/202歷次重大醫院感染事件：案例12025/2/2032025/2/204深圳孕婦感染事件開庭：

46人索賠兩千多萬2025/2/205醫院非法采血致13人因輸血感染艾滋病〔內蒙古清水河縣，2003年〕2003年11月，內蒙古自治區呼和浩特市防疫人員在流行病學調查中發現13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫院在1998年10月至2000年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染。歷次重大醫院感染事件：案例22025/2/206歷次重大醫院感染事件：案例32025/2/2072025/2/208丁香園網友說

醫院感染管理應該怎么管？

管理工作再不重視，這樣的事還會出現！2025/2/2092025/2/20102025/2/20112025/2/20122021西安交大新生兒醫院感染事件2021年8月28日至9月16日，西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科共收治新生兒患者94名。9月5日至15日，先后有8名新生兒患者死亡。9月23日，衛生部的聯合調查小組晚進駐西安交大第一附屬醫院全面開展死亡原因調查。系醫院感染所致！歷次重大醫院感染事件：案例42025/2/20132021年血透感染事件頻發山西省太原公交公司職工醫院、山西煤炭中心醫院血液透析感染事件，2所醫院共20名患者血液透析感染丙肝2021年安徽省霍山縣血透感染事件，在霍山縣醫院治療的57名血透病人，19例病人被診斷為醫院感染。歷次重大醫院感染事件：案例52025/2/20142021年1月安徽安慶、壽縣江蘇無錫、徐州、云南大理州……

又發生的多人感染丙肝病毒

血透感染丙肝，可能是一個新時期的開始！

2025/2/2015

醫院感染管理與每一位職工都密切相關一個環節、一個操作的疏忽，都可能威脅病人生命平安，損害醫院的聲譽，在社會上引起極其不良的后果。提出“人人認識，人人參與〞的醫院感染管理理念

警示2025/2/2016醫院感染——是醫療質量的重要內涵、是依法執業、保證醫療平安的重要內容。2025/2/2017衛生部副部長蔣作君——“醫院文化是醫院的靈魂，一個醫院沒有文化就變成了“人體修理廠〞。醫院文化的核心是要以病人為中心，要盡其應盡的醫療職責，不是病人為醫院而存在，而是醫院為病人而存在。〞2025/2/2018道德與修養醫院文化文化醫院感染文化2025/2/2019醫院感染管理的內涵——從每一個角度均能折射我們醫務人員職業道德與修養2025/2/2020醫務人員道德修養的引導是醫院感染文化建設的核心是防范各種醫療事故、缺陷的前提醫德標準是醫院感染精神文化的具體表達2025/2/20212025/2/20222025/2/2023二零零八年九月，西安交大附屬醫院嚴重醫院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。2025/2/2024

醫院是各種病人聚集的所，也是各種致病微生物集中的地方。病人由于疾病折磨及接受各種化學治療，使其抵抗力降低，此時，病原體有時機進入機體平時非寄居的部位發生感染性疾病。消毒隔離與病人康復的關系2025/2/20252025/2/2026醫院感染爆發2025/2/20272025/2/2028因為，從病人就醫，入院至出院，在這期間消毒隔離這項工作貫穿于始終，醫務人員每天在治療操作中，不但雙手與病人有著頻繁、廣泛、直接的接觸，而且，還要使用一些侵入性器械，如果，醫務人員消毒隔離意識冷淡，即形成了接觸-污染-攜帶-傳播的過程，將給病人生命帶來極大的威脅。2025/2/2029職業道德是提高

消毒隔離質量的保障2025/2/20302025/2/2031

如皮膚消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入無菌間不更換衣、鞋等等。還有些工作不是有形可見的，沒有量和質的限制，做與不做沒有多大區別。這時，靠的就是醫務人員高度的職業道德責任感和自覺性。2025/2/2032假設一個缺乏道德責任感的人，在工作中認為，少洗一次手，遲換一天消毒液，縮短空氣消毒時間等沒有什么關系，豈不知這里面已埋下了感染的隱患，輕者給病人產生不良的心理刺激，重者導致病人軀體受損，甚至危及生命。2025/2/20332021-03天津市薊縣婦幼保健院發生的新生兒院內感染目前已導致5名新生兒死亡。

2025/2/2034發生原因：

1、新生兒室管理混亂并存在重大醫療缺陷。

2、新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。

3、新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。

2025/2/20352025/2/2036消毒隔離中的道德要求

所謂道德行為，或倫理行為，就是人們在一定道德意識支配下，表現為有利或有害于社會和他人的行為。2025/2/2037在消毒隔離中，很多工作需要醫務人員從道德觀念的角度去認識，從職業的社會義務去理解，才能悟出其道理，使之以良心來約束標準自已的行為。2025/2/2038河北保定公布76名患者

“肌注感染〞事件

今年3月1日，保定市新市區衛生局在日常監督檢查過程中，發現該轄區孫玉蘭內科診所發生“注射感染〞事件，遂責令該診所停業整頓，并對感染事件展開深入調查。

2025/2/2039經查，所有患者發病前均在該診所就診并進行“利巴韋林、先鋒V、安痛定〞混合肌注治療，20-45天后注射部位出現硬結、腫塊，局部患者出現化膿，經多家醫院細菌培養無陽性反響，應用抗菌藥物無效，切開引流或自行破潰后愈合緩慢。2025/2/2040

因此，職業道德與素養對醫務人員更為重要。因為，醫生、護士單獨上班的時機多，而且有些工作有時是在病人失去知覺或是在沒有社會人群監督的情況下進行的。2025/2/2041

如不按消毒要求、滅菌規程去做，可能病人及家屬一輩了也不會知道，這就需要醫務人員具有良好的慎獨修養，以道德良心來標準自已的行為，良心對選擇護理道德行為，醫療道德行為具有特殊作用，它能支配人們在行為前正確選擇行為方式，在行為中能自覺自我監督，在行為后能正確自我評價。

2025/2/2042如果我們處于本錢考慮,把一次性使用的物品重復應用;消毒時間需要30分,我們縮短為15分;需要到達滅菌的我們只到達消毒,甚至不采取任何消毒措施等等都是對病人的傷害。2025/2/2043

常言道："最隱蔽的東西，最能看出人的道德品質，最微小的東西，最能顯示人的靈魂"。因此，越是微小的，隱蔽的地方，越應該按道德準那么辦事，日久天長的陶冶，就會形成良好的道德習慣。2025/2/2044良好的職業道德與修養——是白衣天使、白衣戰士特有的職業氣質！2025/2/2045

一個合格的醫務工作者，必須會高度重視慎獨修養，在消毒隔離工作中不做有損病人健康的事，不做違背自已良心的事，在道德意識行為上始終具有高度自覺性，一貫性。2025/2/2046優秀的醫院感染文化表達為南丁格爾風范和白求恩精神表達為良好的醫德醫風表達為“救死扶傷〞的革命人道主義2025/2/2047

因此需要通過醫院感染文化建設和宣傳、教育，營造良好的感控文化氣氛，讓更多的醫務人員了解、理解醫院感染預防控制工作內容2025/2/2048把控制醫院感染融入到

每一個人的日常工作中所有部門所有流程

所有器械所有物品

所有人員所有操作2025/2/2049

衛生部

自2001-2021公布下發醫院感染管理現行相關法律、法規、方法、標準、標準、文件等

2025/2/20502001年

標準性文件

醫院感染診斷標準(試行).

2002年

法律

職業病防治法.

部門規章

消毒管理方法

2025/2/20512003年行政法規

突發公共衛生事件應急條例醫療廢物管理條例

部門規章

醫療衛生機構醫療廢物管理方法

2025/2/20522025/2/20532025/2/20542025/2/20552006年

行政法規

艾滋病防治條例

部門規章

醫院感染管理方法

2025/2/20562007年

標準性文件

群體性不明原因疾病應急處置方案〔試行〕2021年

標準性文件

衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知

2025/2/20572025/2/20582025/2/20592021年

標準性文件?血液凈化標準操作規程〔2021版〕?〔1月〕?醫療機構血液透析室管理標準?〔3月〕2025/2/2060

可以說所有標準、標準的出臺，都是以無數沉重或者說慘痛代價作為奠基的！醫院感染暴發2025/2/2061我們所知道的這些醫院感染爆發事件只是所