醫(yī)院感染吳嫻波學(xué)習(xí)目的和學(xué)習(xí)內(nèi)容掌握醫(yī)院感染的定義、分類、流行環(huán)節(jié)及流行類型；了解醫(yī)院感染的分布特征和危險因素；了解醫(yī)院感染的監(jiān)測的定義和分類，常用的監(jiān)測指標(biāo)。第一節(jié)概述一、醫(yī)院感染的定義和診斷醫(yī)院感染(NosocomialInfection)

住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

-----2001年國家衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)所有在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。住院病人醫(yī)院各類工作人員〔醫(yī)院內(nèi)停留時間短，院外影響因素多〕

門診病人陪護(hù)家屬、探視者研究對象主要研究對象

獲得感染的時間要在醫(yī)院內(nèi)有明確潛伏期：按潛伏期推算感染時間

無明確潛伏期：病人入院后48小時后發(fā)生的感染感染時間的判斷標(biāo)準(zhǔn)不屬于醫(yī)院感染的情況：新生兒經(jīng)胎盤獲得〔出生后48小時內(nèi)發(fā)病〕的感染；(例如：單純皰疹病毒、弓形蟲病、水痘等)患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。屬于醫(yī)院感染的情況：本次感染直接與上次住院有關(guān)；在原有感染根底上出現(xiàn)其他部位部位新的感染；原感染病原體根底上又別離出新的病原體;新生兒在分娩過程中獲得的感染。醫(yī)院感染的診斷二、醫(yī)院感染的分類exogenousinfection：是指病原體來自病人體外，即來自其他住院病人、醫(yī)務(wù)人員、陪護(hù)家屬〔可以是感染者，也可以是帶菌者〕，或來自醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療器具的污染等。往往引起感染的爆發(fā)和流行；包括：醫(yī)源性感染、帶入傳染、交叉感染；外源性感染感染源病原體生長繁殖排出易感病人傳播途徑外源性感染的傳播過程接觸傳播〔直接、間接〕經(jīng)水、空氣和食物傳播醫(yī)源性傳播〔器械、血液制品、藥品〕Endogenousinfection：也稱自身感染。來源就是患者自己，因抵抗力下降或菌群失調(diào)，使平常不致病或致病力較弱的條件致病菌引起。或因為細(xì)菌定植的部位發(fā)生改變而產(chǎn)生。常表現(xiàn)為散發(fā)。內(nèi)源性感染貯菌所病原體易生環(huán)境易位途徑內(nèi)源性感染的傳播過程病人自身自身接觸----屬直接接觸傳播三、醫(yī)院感染的開展簡史及現(xiàn)狀醫(yī)院感染的開展簡史抗生素時代：預(yù)防治療

1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素

40年代以革蘭氏陽性球菌為主

50年代革蘭氏陽性球菌出現(xiàn)耐藥性(MRSA)

60年代以革蘭氏陰性桿菌、腸球菌為主人類壽命的增加，約有10歲得益于抗生素的廣泛使用

醫(yī)院感染的開展簡史后抗生素時代：抗生素與耐藥菌超級耐藥基因的出現(xiàn)抗生素資源的枯竭

醫(yī)院感染的開展簡史國外報道醫(yī)院感染的發(fā)病率3-17%〔99年〕：美國5%英國9.0%西班牙9.9%瑞典3-5%國內(nèi)自1983年以來報道醫(yī)院感染發(fā)病率5-18%，2001年全國醫(yī)院感染控網(wǎng)報告，醫(yī)院感染現(xiàn)患率中人次感染率為5.22%，例次感染率為5.58%我國的報告數(shù)據(jù)中漏報率較高，據(jù)專家估計，我國真實的感染發(fā)生率在10%左右。醫(yī)院感染發(fā)病率

美國醫(yī)院感染每年導(dǎo)致萬人死亡，醫(yī)源性感染已成為美國的第四位死因。美國內(nèi)科的死亡病例中有50%與醫(yī)院感染有關(guān)。英國每年因醫(yī)院感染死亡的病人達(dá)5000例，位居英國人口十大死因之一。在我國，住院死亡病人中約22.2％的死因，直接或間接與醫(yī)院感染有關(guān)。醫(yī)院感染威脅著病人的健康和生命

住院總?cè)藬?shù)感染人數(shù)死亡總?cè)藬?shù)死亡病例的醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染死亡人數(shù)感染病人的病死率未感染病人的死亡率非死亡病例的醫(yī)院感染發(fā)病率死亡病例的醫(yī)院感染發(fā)病率203800710423884283655.1%1.0%3.20%17.90%醫(yī)院感染是住院病人死亡的重要原因醫(yī)院感染帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)醫(yī)院感染將成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。－WHO?醫(yī)院獲得性感染預(yù)防控制指南?引言醫(yī)院感染學(xué)是研究在醫(yī)院發(fā)生的一切感染的發(fā)生、開展和控制管理的一門學(xué)科。包括:流行病學(xué)、病原學(xué)、疾病學(xué)、管理學(xué)流行病學(xué)是醫(yī)院感染管理(預(yù)防和控制)的根底。第二節(jié)醫(yī)院感染的流行病學(xué)一、醫(yī)院感染的流行環(huán)節(jié)1.傳染源病人：血液、體液、分泌物、排泄物污染病原攜帶者：無病癥，臨床意義更大2.傳播途徑接觸傳播：

直接接觸：病人與病人、醫(yī)務(wù)人員與病人、切口至全身、腸桿菌至鼻咽部間接接觸：手、鍵盤鼠傷寒沙門菌爆發(fā)事件1982年安徽某醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生鼠傷寒沙門菌的爆發(fā)流行，這起事件相繼持續(xù)了3個月。期間雖把患者與其他病室分開，但由于醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療用具導(dǎo)致其他病室兒童受感染而必發(fā)病。經(jīng)調(diào)查，醫(yī)護(hù)人員和陪護(hù)家長的手、醫(yī)療用具等均檢出鼠傷寒沙門菌。15STEPSYOUCANTAKETOREDUCE

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1.Askthathospitalstaffcleantheirhandsbeforetreatingyou,andaskvisitorstocleantheirhandstoo.Thisisthesinglemostimportantwaytoprotectyourselfinthehospital.Ifyou'reworriedaboutbeingtooaggressive,justrememberyourlifecouldbeatstake.Allcaregiversshouldcleantheirhandsbeforetreatingyou.Alcohol-basedhandcleanersaremoreeffectiveatremovingmostbacteriathansoapandwater.Donothesitatetosay:"Excuseme,butthere'sanalcoholdispenserrightthere.Wouldyoumindusingthatbeforeyoutouchme,soIcanseeit?"Don'tbefalselyassuredbygloves.Ifcaregivershavepulledongloveswithoutcleaningtheirhandsfirst,theglovesarealreadycontaminatedbeforetheytouchyou.[1]

2.Beforeyourdoctorusesastethoscope,askthatthediaphragm(theflatsurface)bewipedwithalcohol.StethoscopesareoftencontaminatedwithStaphylococcusaureusandotherdangerousbacteria,becausecaregiversseldomtakethetimetocleantheminbetweenpatientuse.[2]

3.Ifyouneeda"centralline"catheter,askyourdoctoraboutthebenefitsofonethatisantibiotic-impregnatedorsilver-chlorhexidinecoatedtoreduceinfections.

[3]

4.Ifyouneedsurgery,chooseasurgeonwithalowinfectionrate.Surgeonsknowtheirrateofinfectionforvariousprocedures.Don'tbeafraidtoaskforit.

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5.Beginningthreetofivedaysbeforesurgery,showerorbathedailywithchlorhexidinesoap.Variousbrandscanbeboughtwithoutaprescription.Itwillhelpremoveanydangerousbacteriayoumaybecarryingonyourownskin[4]

6.Askyoursurgeontohaveyoutestedformethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)atleastoneweekbeforeyoucomeintothehospital.Thetestissimple,usuallyjustanasalswab.Ifyouhaveit,extraprecautionscanbetakentoprotectyoufrominfection.[6]

7.Stopsmokingwellinadvanceofyoursurgery.Patientswhosmokearethreetimesaslikelytodevelopasurgicalsiteinfectionasnonsmokers,andhavesignificantlyslowerrecoveriesandlongerhospitalstays.[7]

8.Onthedayofyouroperation,remindyourdoctorthatyoumayneedanantibioticonehourbeforethefirstincision.Formanytypesofsurgery,apre-surgicalantibioticisthestandardofcare,butitisoftenoverlookedbybusyhospitalstaff.[8]

9.Askyourdoctoraboutkeepingyouwarmduringsurgery.Operatingroomsareoftenkeptcold,butformanytypesofsurgery,patientswhoarekeptwarmresistinfectionbetter.Thiscanbedonewithspecialblankets,hatsandbooties,andwarmedIVliquids.[9]

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10.Donotshavethesurgicalsite.Razorscancreatesmallnicksintheskin,throughwhichbacteriacanenter.Ifhairmustberemovedbeforesurgery,askthatclippersbeusedinsteadofarazor.[10]

11.Avoidtouchingyourhandstoyourmouth,anddonotsetfoodorutensilsonfurnitureorbedsheets.Germssuchas"C.Diff"canliveformanydaysonsurfacesandcancauseinfectionsiftheygetintoyourmouth.Allcaregiversshouldcleantheirhandsbeforetreatingyou.Abouttwo-thirdsofmedicalstaffwereunawaretheyshouldcleantheirhandswithsoapandwater,becausealcoholsanitizersdon'tkillthissuperbug.

12.Askyourdoctoraboutmonitoringyourglucose(sugar)levelscontinuouslyduringandaftersurgery,especiallyifyouarehavingcardiacsurgery.Thestressofsurgeryoftenmakesglucoselevelsspikeerratically.Whenbloodglucoselevelsaretightlycontrolled,heartpatientsresistinfectionbetter.Continuemonitoringevenwhenyouaredischargedfromthehospital,becauseyouarenotfullyhealedyet.[12]

13.Avoidaurinarytractcatheterifpossible.Itisacommoncauseofinfection.Thetubeallowsurinetoflowfromyourbladderoutofyourbody.Sometimescathetersareusedwhenbusyhospitalstaffdon'thavetimetowalkpatientstothebathroom.Ifyouhaveacatheter,askyourcaregivertoremoveitassoonaspossible.[13]

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14.IfyoumusthaveanIV,makesurethatit'sinsertedandremovedundercleanconditionsandchangedevery3to4days.Yourskinshouldbecleanedatthesiteofinsertion,andthepersontreatingyoushouldbewearingcleangloves.Alerthospitalstaffimmediatelyifanyrednessappears.

15.IfyouareplanningtohaveyourbabybyCesareansection,followthestepslistedaboveasifyouwerehavinganyothertypeofsurgery.[14]

Ideally,youwouldchooseahospitalwithalowinfectionrate.Goodluckgettingthatinformation.It'simpossible.Manystatescollectdataoninfectionsthatleadtoseriousinjuryordeath,butnearlyeverystate-withtheexceptionof6-hasgivenintothehospitalindustry'sdemandstokeeptheinformationsecret.ThefederalCentersforDiseaseControlandPreventionalsocollectinfectiondatafromhospitalsacrossthenation,butrefusetomakeitpublic.Governmentistoooftenonourbacks,insteadofonourside.

What'stheanswer?Hospitalinfectionsreportcards.Hospitalsobjectthatcomparisonswouldbeunfairbecausehospitalsthattreatsickerpatients,suchasAIDS,cancer,andtransplantpatientswhohaveweakenedimmunesystems,willhaveahigherinfectionrate.True,butthedatacanberiskadjustedtomakecomparisonsfair.Whatisunfairispreventingthepublicfromknowingwhichhospitalshaveinfectionepidemics.Keepinginfectionratessecretmayhelphospitalssaveface,butitwon'tsavelives.

2.傳播途徑經(jīng)空氣傳播：飛沫、濕化器、霧化器經(jīng)水和食物傳播：飲用水受污染經(jīng)醫(yī)源性傳播：器械設(shè)備、血液制品、藥品黑龍江某農(nóng)墾醫(yī)院在臨床應(yīng)急用血中，明知本單位不具備檢測艾滋病毒抗體條件，仍縱容采用私自非法不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的血液，致使19名農(nóng)場職工因接受輸血而感染艾滋病，1人死亡，患者索賠全額高達(dá)3000余萬元。2005年吉林省發(fā)生由于1名艾滋病帶毒者有償供血15次，造成25名受血者感染艾滋病毒〔其中8人死亡〕。這是由于采供血期間短間隔采血、漏檢，未按試驗說明書要求檢測，室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不標(biāo)準(zhǔn)所致。

2006年欣氟事件：未按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌,降低滅菌溫度,縮短滅菌時間,增加滅菌柜裝載量,影響了滅菌效果。3.易感人群4.醫(yī)院感染的病原體絕大多數(shù)為細(xì)菌細(xì)菌種類發(fā)生了很大的變化耐藥菌株多新的醫(yī)院感染病原體出現(xiàn)不同感染部位主要細(xì)菌種類不同真菌、病毒、支原體屬等也是引起院內(nèi)感染的重要病原真菌所致院內(nèi)感染的發(fā)病率為80年代的2-5倍2000-2006年南方醫(yī)院醫(yī)院感染檢出菌%主要G+菌檢出率趨勢圖

主要G-菌檢出率趨勢圖

2001-2006年金黃色葡萄球菌耐藥率碳青霉烯類2001-2006年銅綠假單胞菌耐藥率情況

抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。六、醫(yī)院感染的流行特征

流行強(qiáng)度1.醫(yī)院感染常為免疫功能低下病人的時機(jī)性感染，以散發(fā)為主；常被無視，尤其是內(nèi)源性感染2.當(dāng)醫(yī)院消毒滅菌與隔離措施失誤時可發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)3.耐藥譜廣，耐藥性強(qiáng)的“醫(yī)院株〞可造成流行或爆發(fā)醫(yī)院感染的分布地區(qū)分布可表現(xiàn)出國家間的差異，同一國家不同等級醫(yī)院里、同一醫(yī)院不同科室發(fā)生的頻率也有所不同。級別愈高的醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、大醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)生率愈高。2000-2006年南方醫(yī)院住院總?cè)藬?shù)、發(fā)病率、例次發(fā)病率、發(fā)病密度趨勢圖發(fā)病率為3.1%~4.0%；例次發(fā)病率為3.3%~4.8%；發(fā)病密度為1.6‰~2.7‰；病死率為2.5%~6.3%不同規(guī)模醫(yī)院

醫(yī)院感染發(fā)生率的標(biāo)準(zhǔn)：<100張床位<7%100-500張床位<8%>500張床位<10%--國家衛(wèi)生部?醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)(試行)?醫(yī)院感染的科室分布

率發(fā)病率位于第2位發(fā)病密度位于第6位康復(fù)科：平均住院時間長達(dá)43.1天由于各科室病人的平均住院時間不同，發(fā)病密度更適用于不同科室發(fā)病強(qiáng)度的橫向比較。醫(yī)院感染各部位構(gòu)成比呼吸道感染的分布特點主要影響著總感染率的分布特點時間分布可常年發(fā)生，且無周期性及明顯的季節(jié)性分布特點長期趨勢30年代起主要以革蘭陽性球菌為主60年代初起革蘭陰性桿菌和真菌不斷上升90年代耐藥革蘭陽性球菌上升醫(yī)院感染的分布人群分布不同年齡人群，醫(yī)院感染發(fā)生率存在很大的差異無性別差異不同疾病的住院病人，醫(yī)院感染發(fā)生率有明顯差異2.醫(yī)院感染的分布發(fā)病率各年齡組醫(yī)院感染的發(fā)病情況〔1〕P<0.001%‰發(fā)病率%各年齡組醫(yī)院感染的發(fā)病情況〔2〕P=0.058P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001不同性別醫(yī)院感染的發(fā)病情況P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P=0.255P=0.967P=0.119發(fā)病率%發(fā)病密度‰宿主因素：年齡<2歲或>60歲高危病種侵入性操作血液及血液制品；輸液制品不合理使用抗生素、激素等

醫(yī)院感染的危險因素七、醫(yī)院感染的預(yù)防和控制1、醫(yī)院感染的管理定義：系統(tǒng)地連續(xù)地觀察在醫(yī)院人群中醫(yī)院感染發(fā)生的頻率和分布情況，以及影響醫(yī)院感染的各種因素。定期匯總監(jiān)測資料，分析其規(guī)律性，作為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的依據(jù)。2、醫(yī)院感染的監(jiān)測目的：加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防和控制，消除醫(yī)院感染的危險因素，并根據(jù)監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題提出相應(yīng)的具體措施，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生2、醫(yī)院感染的監(jiān)測任務(wù)：提出預(yù)防方案和建議；評價醫(yī)院現(xiàn)行的預(yù)防措施的效果；對已發(fā)生的醫(yī)院感染，快速查明原因，采取有針對性的緊急措施，盡快控制傳播；醫(yī)院感染的監(jiān)測指標(biāo)：發(fā)生率例次發(fā)生率患病率續(xù)發(fā)率漏報率醫(yī)院感染的監(jiān)測醫(yī)院感染的科室分布

率