內(nèi)科學(xué)試題病例分析

第一題、

病史摘要男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動(dòng)后氣促10余年，下

肢水腫1周。30年來(lái)每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3-4個(gè)月，經(jīng)抗感染及平喘

治療有所緩解。近10余年來(lái)于癥狀加重時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促。1周前感冒癥

狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來(lái)食欲差，有時(shí)

夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、心臟

病、結(jié)核病、肝病等病史，吸煙40余年，每日20支。

查體：T37.5°C,P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg,神志清,淺表淋巴

結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇略發(fā)綃，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩過(guò)清音，雙肺

呼吸音弱，呼氣延長(zhǎng)，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小,

劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)。肝肋下2cm,觸痛陽(yáng)性，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，睥肋下未

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及,移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。雙下肢水腫(++)o輔助檢查：WBC5X10,92%0

請(qǐng)回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需要作的進(jìn)一步檢查和治療原則。

第二題、

病史摘要男性，60歲，胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)。

4小時(shí)前無(wú)誘因突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。旁人給予

硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未緩解，遂來(lái)急診，在連接心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)，病

人突然抽搐，意識(shí)喪失，無(wú)二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外按壓后，意識(shí)立即恢復(fù)。

既往無(wú)冠心病、糖尿病、高血壓病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。

查體：T36.5°C,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHgo神志清，鞏膜無(wú)黃染，

瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)紫絹，雙肺底細(xì)濕羅音，心界不大，心率82次/分，律不

齊，可聞及早搏3-5次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未及，雙下肢

不腫。

輔助檢查：心電圖：V1-6導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高0.3mV,有RonT室性早搏，CK

及CK-MB增高，肌鈣蛋白T2.56ng/ml（正常值＜0.005ng/ml）。

請(qǐng)回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需要作的進(jìn)一步檢查和治療原則。

第三題、

病史摘要男性，40歲，間斷上腹痛10余年，在發(fā)3天。

10余年前間斷出現(xiàn)上腹脹痛，伴惡心、曖氣，無(wú)嘔吐，自服“胃藥”好轉(zhuǎn)，此后

常于秋冬、冬春之交出現(xiàn)餐前及夜間上腹痛，伴反酸，進(jìn)食后減輕。食欲好。發(fā)

作期間體重略有下降，癥狀緩解后體重可恢復(fù)。3天前勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀,

二便正常。既往無(wú)其他病史，吸煙史15年。

查體：T36.7°C,P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHgo體型瘦高，無(wú)貧血貌，

淺表淋巴結(jié)不大。心肺無(wú)異常。腹軟，見(jiàn)下、劍下壓痛、無(wú)反跳痛，肝脾肋下未

觸及。Murphy征陽(yáng)性，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hbl35g/L,WBC7.2X107L,N65%,L35%,PLT200X107L,腹部B

超示：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)異常。

請(qǐng)回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需要作的進(jìn)一步檢查和治療原則。

第四題、

病史摘要女性，70歲，突發(fā)頭痛、神志不清、左側(cè)肢體癱瘓2小時(shí)。

2小時(shí)前在活動(dòng)中突然出現(xiàn)頭痛，繼而摔倒在地，神志不清。在送往醫(yī)院途中尿

便失禁，并嘔吐1次，為少許咖啡色樣物，無(wú)抽搐發(fā)作，左側(cè)肢體不動(dòng)。既往高

血壓病史15年，最高血壓180/120mmHg,平時(shí)服用復(fù)方降壓片，血壓控制在

140/90mmHgo

查體：T36.5°C,P60次/分,R16次/分，BP200/100mmHgo意識(shí)不清，壓眶有反

應(yīng)。面色紅，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)、淤斑，雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角

下垂。頸抵抗（+）。雙肺呼吸音清，心率60次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收

縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，左上下肢弛緩性癱瘓，肌力0級(jí),

左Babinski征（+）,Brudzinski征（+）。

請(qǐng)回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需要作的進(jìn)一步檢查和治療原則。

病例分析題答案：④、中性粒細(xì)胞比例增三、進(jìn)一步檢查

第一題高1、血?dú)夥治?/p>

-、診斷及診斷依據(jù)2、阻塞性肺氣腫2、胸片

㈠、診斷①、活動(dòng)后氣促10年3、電解質(zhì)、肝腎功能

1、慢性喘息性支氣管炎②、體檢肺氣腫體征4、痰培養(yǎng)+藥敏

發(fā)作3、慢性肺原性心臟病、5、超聲心動(dòng)圖

2、阻塞性肺氣腫心功能失代償期6、心電圖

3、慢性肺原性心臟病①、右心擴(kuò)大體征四、治療原則

4、心功能失代償期②、右心功能衰竭的臨1、持續(xù)低流量吸氧

㈡、診斷依據(jù)床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、2、抗感染治療（聯(lián)合使

1、慢性喘息性支氣管炎肝大、肝頸靜脈逆流征用抗生素或廣譜）

急性發(fā)作陽(yáng)性、下肢水腫）3、化痰、平喘（支氣管

①、慢性咳、痰、喘病二、鑒別診斷舒張劑）

史，咳嗽、咳痰加重，1、支氣管哮喘4、控制右心衰（間斷利

伴發(fā)熱2、冠心病尿）

②、長(zhǎng)期大量吸煙史3、心肌病5、康復(fù)治療

③、雙肺干濕性羅音4、心包積液

第二題、3、急性肺栓塞㈠、診斷

一、診斷及診斷依據(jù)4、急腹癥十二指腸潰瘍（消化性

㈠、診斷5、主動(dòng)脈夾層潰瘍）

冠心病三、進(jìn)一步檢查㈡、診斷依據(jù)

急性廣泛前臂心肌梗1、動(dòng)態(tài)觀察心電圖1、慢性病程，反復(fù)上腹

死2、動(dòng)態(tài)觀察血清心肌酶痛10余年，呈季節(jié)性發(fā)

心臟不大3、血?dú)夥治觯δ茏鳎ㄇ锒⒍航患荆?/p>

室性早搏檢查規(guī)律性疼痛（空腹明顯，

心功能（Killip）2級(jí)4、血常規(guī)檢查，血脂、進(jìn)食后減輕）

心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后血鉀2、除劍突壓痛外，無(wú)其

㈡、診斷依據(jù)5、超聲心動(dòng)圖他陽(yáng)性體征

1、急性起病，突發(fā)胸骨6、胸部X片3、血常規(guī)正常，B超未

后壓榨性疼痛，含硝酸四、治療原則見(jiàn)異常

甘油無(wú)效1、一般治療：休息、吸二、鑒別診斷

2、突然抽搐，意識(shí)喪失氧，監(jiān)測(cè)、護(hù)理1、潰瘍病

3、雙肺底細(xì)濕羅音，心2、解除疼痛，擴(kuò)冠抗凝2、慢性胃炎

音低3、再灌注治療：溶栓或3、胃癌

4、輔助檢查：心電圖胸介入治療4、功能性消化不良

前導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上4、對(duì)癥治療：消除心律5、慢性膽囊炎、膽石征

抬高，室性早搏，CK及失常，控制休克，糾正三、進(jìn)一步檢查

CK-MB增高，肌鈣蛋白T心衰1、糞便常規(guī)+潛血

增高5、心肌梗死的II級(jí)預(yù)防2、胃鏡及黏膜活檢、HP

二、鑒別診斷檢測(cè)

1、心絞痛第三題、四、治療原則

2、急性心包炎一、診斷及診斷依據(jù)1、一般治療：戒煙，避

免過(guò)度勞累、精神緊張,㈡、診斷依據(jù)血

避免辛辣食物等1、老年女性、急性起病4、血電解質(zhì)、血糖、肝

2、藥物治療：①抑酸劑2、意識(shí)障礙，伴有定位腎功能

或堿性抗酸劑、②胃黏體征四、治療原則

膜保護(hù)劑、③即陽(yáng)性者3、腦膜刺激征陽(yáng)性1、維持患者生命體征，

抗Hp治療4、高血壓病史必要時(shí)可進(jìn)行機(jī)械通氣

3、預(yù)防復(fù)發(fā)5、腦血管病的同時(shí)出現(xiàn)2、降低顱內(nèi)壓（靜脈點(diǎn)

上消化道出血滴甘露醇等）

第四題、二、鑒別診斷3、控制血壓

一、診斷及診斷依據(jù)