11.020.10CCS

C043201 DB3201/T

1078—2022安寧療護服務規范Specification

of

hospice

service南京市市場監督管理局 發

布DB3201/T

1078—2022 前言

.................................................................................

II1

...............................................................................

32 規范性引用文件

.....................................................................

33 術語和定義

.........................................................................

34 服務原則

...........................................................................

35 機構要求

...........................................................................

36 服務對象

...........................................................................

37 服務模式

...........................................................................

48 服務流程

...........................................................................

49

...............................................................................

5附錄

A（規范性） 安寧療護機構設置要求.................................................

6附錄

B（規范性） 安寧療護服務團隊人員職責.............................................

8附錄

C（資料性） 功能狀態評分表（）...............................................

10附錄

D（資料性） 姑息功能評分表（）...............................................

11附錄

E（資料性） 姑息預后指數（PPI）.................................................

12附錄

F（規范性） 安寧療護服務知情和意愿確認同意書示例................................

13附錄

G（資料性） 埃德蒙頓癥狀評估量表................................................

14附錄

H（資料性） 簡明疼痛評估量表（BPI）.............................................

15附錄

I（資料性） 心理痛苦評估

........................................................

17附錄

J（規范性） 安寧療護機構分級、居家等服務及轉介規范..............................

20參考文獻

.............................................................................

23DB3201/T

1078—2022 本文件按照GB/T

—《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由南京市衛生健康委員會提出并歸口。南京明基醫院、南京市兒童醫院、南京醫科大學。沙慧子、武麗桂、周玉潔、朱姝芹。IIDB3201/T

1078—20221 范圍評價。本文件適用于醫療衛生機構提供的安寧療護服務。其他提供安寧療護服務的機構可參照執行。2 規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。3 術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1安寧療護

care神等方面的照護和人文關懷，以提高生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴離世的服務。3.2安寧療護機構

institution提供安寧療護服務的醫療機構。4 服務原則4.1遵循不以治愈性治療為目的，以控制癥狀、減輕痛苦、提高生命質量為目標的原則。4.2 遵循尊重、有利、不傷害、公平的醫學倫理原則。4.3 遵循盡可能地滿足患者需求，提供安全、有效、舒適的人文服務的原則。5 機構要求5.15.25.35.4

設施和人員應符合附錄

A

的要求。依據《安寧療護中心基本標準（試行）》的規定建設安寧療護中心。團隊人員及分工應符合附錄

B

的要求。安寧療護服務人員應經過安寧療護崗位培訓，具備從事安寧療護服務的知識和技能，遵守服務倫理。6 服務對象DB3201/T

1078—2022

6

患者及其家屬。7 服務模式7.1 住院服務7.1.1 開設安寧療護病房/病床，以住院方式提供安寧療護服務。7.1.2 以多學科會診的方式為各?？苹颊咛峁┌矊幆熥o服務。7.2 居家服務7.2.1 根據患者意愿和情況，以居家方式提供安寧療護服務，包括線上咨詢和線下上門服務。7.2.2 安寧療護機構可通過門診和急診，為居家的安寧療護對象提供服務。8 服務流程8.1 接診曉，尊重患者及家屬的選擇。8.2 識別8.2.1 執業醫師應依據病史和下列條件進行識別：a)

明確診斷的晚期惡性腫瘤臨終患者；b)

重要器官持續衰竭、常年臥床、高齡、處于非常痛苦狀態的老年衰竭臨終患者；c)

其他疾病失代償期臨終患者。8.2.2 醫護人員可運用量表輔助識別：a)

應用卡氏功能評分（KPS）初步評估患者功能狀態，見附錄

C；b)

應用姑息功能量表（PPS）預期生存期,見附錄

D；c)

應用姑息預后指數（PPI）進行預計生存期評估，見附錄

E。8.3 告知附錄F的要求簽署《安寧療護服務知情和意愿確認書》。8.4 評估8.4.1 評估者為經過安寧療護崗位培訓的醫護人員。8.4.2 評估時機。a)

住院安寧療護患者：入院

24

h

內完成首次評估，每日動態評估安寧療護服務需求。b)

居家安寧療護患者：收案時必須面診并進行首次評估，并在居家的第

2

需求適時評估。8.4.3評估內容包括。DB3201/T

1078—2022a)

患者病情（生存期）評估，見附錄

E。b)

常見癥狀評估：埃德蒙頓癥狀評估量表，見附錄

G；疼痛評估表,見附錄

H。c)

舒適照顧需求評估：自理能力評估、環境管理、口腔護理、腸內營養、腸外營養靜脈導管的維護（PICC/CVC）、留置導尿管的護理、體位轉換等。d)

患者及其家屬心理評估，見附錄

I

，及精神需求評估。e)

患者和家屬社會支持評估。8.5 計劃8.5.1 以患者為中心，以家庭為導向，制定安寧療護患者診療計劃。8.5.2 醫護人員應在患者入院

h

內共同制定安寧療護照護計劃，或在患者通過居家安寧療護申請48

h

內制定安寧療護照護計劃。8.5.3 對于居家安寧療護，應制定出診計劃并做好相關記錄。8.6實施8.6.1

主要內容包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷。a)

癥狀控制：主要包括對疼痛、呼吸困難、水腫、口干、譫妄等癥狀控制。b)

舒適照護：主要包括環境管理、口腔護理、靜脈導管的維護（PICC/CVC）、體位轉換等。8.6.2

以對癥和支持治療為主。8.6.3

依據《安寧療護實踐指南（試行）》的規定進行常見照護。8.6.4

對家屬提供哀傷輔導。8.6.5

推廣運用中醫藥適宜技術及自然醫學療法減輕癥狀，提高生命質量。8.6.6

根據癥狀需求及機構條件，有序轉介，轉介應符合附錄

J

的要求。8.6.7

依據《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》，對安寧療護患者規范使用精神麻醉藥物。8.6.8

安寧療護服務團隊應開展個案討論并總結和記錄。9 評價9.1 可采用醫療機構自評或患方評價兩種方式。9.2 評價內容包括但不限于服務內容與要求的執行程度、患者生存質量與患方滿意度等。

>120(lx)DB3201/T

1078—2022附 錄 A（規范性）安寧療護機構設置要求表A.1規定了安寧療護機構設置的要求。表表A.1

安寧療護機構設置要求MDTMDT101010101010DB3201/T

1078—2022表A.1表A.1

安寧療護機構設置要求（續）

）提供與疾病相關的家庭問題磋商DB3201/T

1078—2022

附錄 B（規范性）安寧療護服務團隊人員職責表B.1規定了安寧療護服務團隊人員的職責。表B.1表B.1

安寧療護服務團隊人員職責

香治DB3201/T

1078—2022表

表

B.1

安寧療護服務團隊人員職責（續）序號體力狀況評分

90

80

70

60

50

40

30

20

1010

11

評分，是（卡氏，，百分法）功能狀態評分標準。得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療），即生活自理級。分～分為半依賴級（），即生活半自理。分以下為依賴級（），即生活需要別人幫助。大于分者狀態較好，存活期較長。得分越低，健康狀況越DB3201/T

1078—2022

附 錄 C（資料性）功能狀態評分表（）表C.1給出了功能狀態評分表（），適用于住院和居家安寧療護。表C.1

功能狀態評分表（）床號：

床號：

姓名：

性別：

年齡：

住院號：

診斷：序號軀體活動活動和疾病癥狀自我護理攝入意識水平評分

90

80

70

60

50

40

30

20

1010

11

KPS6040DB3201/T

1078—2022

附 錄 D（資料性）姑息功能評分表（）表D.1給出了姑息功能評分表（），適用于住院和居家安寧療護。表D.1

姑息功能評分表（）床號：

床號：

姓名：

性別：

年齡：

住院號：

診斷：PPS104.0

80

85

80

77302.5602.51.01.03.54.0DB3201/T

1078—2022

附 錄 E（資料性）姑息預后指數（PPI）表E.1給出了姑息預后指數（PPI）。表E.1表E.1

姑息預后指數（PPI）DB3201/T

1078—2022

附錄 F（規范性）安寧療護服務知情和意愿確認同意書示例下面給出了安寧療護服務知情和意愿確認同意書的示例。安寧療護知情和意愿確認同意書患者姓名：性別： 年齡：科室： 身份證號： 住院號：尊敬的□患者

□患者近親屬/法定監護人/授權委托人：安寧療護是指對經過多學科專家診治后，預計生存期在6月內，對根治性治療已不再有效的臨終患索、耽誤診治的風險。醫務人員將尊重患方意愿，對明確要求進行安寧療護的終末期病人，根據其疾病以及痛苦的狀態，最大化的維護其尊嚴。補充說明:患者、患者近親屬或法定監護人、授權委托人意見：助改善過程中的狀態。故我方經過慎重考慮，明確表達自主選擇/拒絕）安寧療護診療。希望院方醫護人員在我生命末期且無自主意識時，能充分考慮我的如下意愿以及尊重我的基本權利：——接受 eq

\o\ac(□,/) 進行藥物或其他救治行為。如對癥輸液eq

\o\ac(□,/) 、血壓維持□、無創呼吸機□、有創呼吸機□、血液透析□、其它□。——接受 eq

\o\ac(□,/)施行心肺復蘇術。如氣管內插管、體外心臟按壓、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他一切有創緊急救治行為。愿有改變則會主動告知醫務人員，

在沒有主動表達更改意愿并確認前，則為維持原定決策，現簽署書面文書確認。患者簽名簽名日期 年 月日如患者無法簽字，監護人/授權委托人/近親簽名 與患者關系簽名日期 年月 日談話醫生簽名 簽名日期 年 月 日談話護士簽名 簽名日期 年 月 日11

使用方法：圈出最能描述在最近24小時中自己的健康狀態的數字。1010患者選擇一個數字表達自己的主觀感受，數字越大表示該癥狀越嚴重。分為輕度，10DB3201/T

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附錄G（資料性）埃德蒙頓癥狀評估量表表G.1給出了埃德蒙頓癥狀評估量表。表G.1表G.1

埃德蒙頓癥狀評估量表DB3201/T

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附錄 H（資料性）簡明疼痛評估量表（BPI）表H.1給出了簡明疼痛評估量表（BPI）。表H.1

簡明疼痛評估量表（BPI）患者姓名： 病案號： 診斷： 評估時間： 評估醫師：1.是否還感到有別的類型的疼痛？⑴是 2.請您在下圖中標出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標出。3.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內您疼痛最劇烈的程度。（不痛）0 1 2 3 4 5

678 910（最劇烈）4.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內您疼痛最輕微的程度。（不痛）0 12 3 4 5

6 7 8 9 10（最劇烈）5.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內您疼痛的平均程度。（不痛）0 1 2 3 4 5

6 7 8 910（最劇烈）6.請選擇下面的一個數字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）0 1 2 3 4 5

6 78 9 10（最劇烈）7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？13DB3201/T

1078—2022表H.1

簡明疼痛評估量表（BPI）（續）8.在過去的24以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）0 ％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％

70％ 80％ 90％ ％（完全緩解）9.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內疼痛對您的影響（1）對日常生活的影響（無影響）0 1 2 3 4 5 6 78 9 （完全影響）（2）對情緒的影響（無影響）0 12 3 4 5 6 7 8 9 （完全影響）（3）對行走能力的影響（無影響）0 1 2 34 5 6 78 9 （完全影響）（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務勞動）（無影響）0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 （完全影響）（5）對與他人關系的影響（無影響）0

12 3 4 5 6 7 8 9 （完全影響）（6）對睡眠的影響無影響01 2 3 4 5 6

7 8 9（完全影響）（7）對生活興趣的影響（無影響）01 2 3 4 5 6 7 8 9 （完全影響）14DB3201/T

1078—2022

附 錄I（資料性）心理痛苦評估I.1 心理痛苦溫度計圖I.1給出了心理痛苦溫度計的試樣。數字由0到10表示痛苦程度，0代表無痛苦，10代表心理極度痛苦。選出最能體現被評估者近期心理痛苦程度的數字，并在相應數字上畫“”。圖I.1

心理痛苦溫度計17

DB3201/T

1078—2022I.2 心理痛苦評估問題表表I.2給出了心理痛苦評估問題表。表

表

I.2 心理痛苦評估問題表

使用方法：逐個瀏覽每個分類下的所有項目，根據個人的具體情況，如果存在相應的問題，請在“有”的一欄上打“√”；如果不存在問題，請在“無”的一欄上打“√”。DB3201/T

1078—2022表

表

I.2 心理痛苦評估問題表（續）

MDTa)b)c)a)b)c)a)b)c)a)b)a)b)c)a)b)c)a)b)c)a)b)c)a)

b)

a)b)a)

b)

a)b)a)b)a)b)a)b)a)b)DB3201/T

1078—2022附錄 J（規范性）安寧療護機構分級、居家等服務及轉介規范J.1 要求表J.1規定了安寧療護機構分級、居家等服務及轉介的要求。表

表

J.1安寧療護轉介規范

()DB3201/T

1078—2022J.2安寧療護聯盟病人轉介單下面規定了南京市安寧療護聯盟病人轉介單的內容及格式要求。[患者一般信息]患者姓名

性別：____ 民族：______

____________

電話：家庭住址：________________________________身份證號:___ 主要照顧者姓名：______

性別：___ 身份證號:___ __電話：1、文化程度：①文盲 ③中學 ④大專以上2、職業：①無業

②退休

③在職

④工人

⑤機關干 ⑥技術人員

⑦商業人員 ⑧自由職業3、婚姻:①已婚 ②再婚 ③喪偶 ④離婚 ⑤未婚4、月收入:①少于

500

元

②1000

元

③2000

元

④3000

元⑤4000

元⑥≧5000

元5、醫療費用來源：①醫保 ②自費③外地醫保④農保6、子女情況：①無子女②一個③兩個或兩個以上7、宗教信仰情況：①無 ②有8、接受進入醫聯體醫院及原因：①他人介紹 ②媒體③醫院轉介 ④自己本來就知道的9、轉出方式：①擔架 ③步出 ④扶出10、患者對疾病知曉情況：①基本知道 ②知道但發展情況不知 ③不知道[轉出情況]轉出機構： 負責醫護姓名：__

_ _

__轉出時間：____年____月____日1、入院時主訴和主要問題：__________________________ _________