甲狀腺功能亢進癥

甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)簡稱甲亢，是由多種原因引起甲狀腺激素分泌過多所致的一組內分泌疾病。根據不同病因可分為下列六類：一．甲狀腺性甲亢甲狀腺素合成分泌增多出現甲亢癥狀者：(一)彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(又稱Graves病)，最常見。(二)多結節性甲狀腺腫伴甲亢。(三)自主性高功能性甲狀腺腺瘤。等二．垂體性甲亢三．異源性TSH綜合征或HCG相關性甲亢四．卵巢甲狀腺腫伴甲亢五．暫時性甲亢六．藥源性甲亢本章重點闡述彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥，為甲亢中最常見的一類。臨床上常有高代謝癥群、甲狀腺腫大、眼征等主要表現。【發病機制】

本病病因尚未完全明了。目前認為主要和自身免疫反應密切有關。彌漫性甲狀腺腫伴甲亢發病示意圖（下）

抑制性T細胞免疫監護功能和調節功能遺傳缺陷精神刺激應激感染

體內免疫穩定性受破壞

“禁忌株”細胞失控

B淋巴細胞增生TH細胞協助

分泌大量TRAb（即TSAb）

TSAb（甲狀腺興奮性抗體）能從95％甲亢患者血清中檢出，具有抑制TSH（促甲狀腺素）而與甲狀腺濾泡細胞膜上的TSH受體結合，使甲狀腺細胞功能增強，合成甲狀腺增多。【病理】一、甲狀腺

不同程度的彌漫性腫大，腺內血管增生、充血，濾泡上皮細胞增生、功能活躍。二、眼部分病人有浸潤性突眼，球后組織中纖維組織增生，脂肪組織、淋巴細胞、漿細胞浸潤，粘多糖、透明質酸增多，以至體積增大而使眼球前突。三、脛前粘液性水腫病變皮膚組織腫脹，透明質酸沉積，伴肥大細胞、吞噬細胞、成纖維細胞浸潤，電鏡下可見大量微纖維伴糖蛋白沉積。四、其他橫紋肌纖維腫脹，橫紋消失，退行性變。心臟擴大，心肌肥厚，可有局灶性心肌壞死。肝臟可腫大，可有灶性心肌壞死。甲亢的病理圖。

【臨床表現】

本病多見于女性，一般起病緩慢，典型病例常有高代謝癥狀群，甲狀腺腫大及突眼征。

一、T3、T4分泌過多所致的臨床表現(一)高代謝常有多食、疲乏無力，怕熱多汗、皮膚溫暖濕潤，尤以手足掌、腋下等處為多，平時可有低熱。(二)神經系統有神經過敏、易于激動、脾氣急躁、多語多動，煩躁多、緊張失眠，檢查手有細震顫、伸舌震顫，腱反射亢進。甲亢患者的雙手細顫(三)心血管系統有心悸、胸悶、氣促。1．心動過速常為竇性，一般每分鐘90～120次，休息或睡眠時仍快，與代謝率升高呈正相關。2．心律失常以過早搏動較為常見，房顫。3．心音和雜音心臟搏動增強，

心尖區第一音亢進，常有I、Ⅱ級收縮期雜音。4．心臟肥大、擴大5．血壓變化

脈壓增大，出現水沖脈、毛細血管搏動

等周圍血管體征。6．血液循環時間臂肺、臂舌循環時間縮短。(四)消化系統患者食欲亢進，但體重明顯下降，腹瀉。

(五)運動系統絕大多數病人均有肌肉軟弱無力,最后發展為甲亢性肌病，表現為：①眼肌麻痹性突眼癥；②急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹；③慢性甲亢性肌病；④甲亢性周期性麻痹；⑤甲亢性重癥肌無力。甲亢伴重癥肌無力右眼瞼下垂(六)其他表現

女性月經減少，甚至閉經。毛發脫落，早生白發，脛骨前局限性粘液性水腫，指甲可有溝紋，可有貧血、白細胞偏低，血小板壽命縮短可出現紫癜。

二、甲狀腺腫一般呈輕、中度彌漫性、對稱性腫大，表面光滑，質地柔軟，可觸到震顫、聽到血管雜音。甲狀膿腫大程度與甲亢病情嚴重程度一般無明顯關系。極少數患者甲狀腺位于胸骨后縱隔內，則需用同位素或X線方可查明。

正常甲狀腺解剖位置甲狀腺腫大模式圖甲狀腺觸診。

甲狀腺腫大甲狀腺腫大側面

三、眼征是甲亢重要癥狀之一，具有特殊性，可分為非浸潤性和浸潤性突眼兩種類型。(一)非浸潤性突眼又稱良性突眼

◆眼裂增寬(Dalrymple征

達爾林普爾征)；◆少瞬目和凝視(Stellwag征施特爾瓦格征)；

甲亢特殊面容，眼裂增寬、瞬目減少。甲亢驚恐◆眼球向下看時，因上眼瞼后縮而往往不能隨眼球下垂(VonGraefe征格雷費征)；

◆眼向上看時，前額皮膚不能皺起

(Joffroy征若夫魯瓦征)

◆眼球向內側聚合欠佳(M?ebius征墨比厄斯征)。(二)浸潤性突眼又稱惡性突眼，較少見。患者有畏光、流淚、眼部脹痛、刺痛、異物感，甚至有復視，視野縮小，視力減退。突眼度一般在18mm以上。

由于角膜經常暴露，易受外界刺激而發生結膜充血、水腫、角膜炎、角膜潰瘍，嚴重時會引起全眼球炎以致失明。

惡性突眼甲亢患者兩眼突出可不對稱

良性惡性比例多見，95％少見，約5％癥狀無癥狀，但有其他眼征：癥狀明顯。可有視力疲勞、異物感、怕光、復視、視力減退，甚至眼部脹痛、刺痛、流淚等。突眼度一般不超過18mm

(正常不超過16mm) 突眼度一般在19mm以上原因交感神經興奮使眼外肌群和上瞼肌，張力增高眼球后軟組織水腫和淋巴細胞浸潤預后良好。病情控制后突眼常自行消失因高度突眼，不能閉眼、結膜角膜經常暴露，受外界刺激，引起充血、水腫、繼而感染。可出現角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。四、特殊臨床表現(一)甲亢危象主要誘因為精神刺激、感染、手術前準備不充分等。表現為體溫在39℃以上，心率在160次／分以上，大汗、譫妄、昏迷。(二)甲亢性心臟病

甲亢伴有心律失常(主要是心房顫動)、心臟增大、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心絞痛或顯著心電圖改變，而無其他原因的心臟病變時，有其中一項或一項以上者可診斷為甲亢性心臟病。

(三)淡漠型甲亢神志淡漠，反應遲鈍，心率增加不顯，多有食欲減退或伴腹瀉。多見于老年人。

應與精神病或神經官能癥鑒別。(四)三碘甲狀腺原氨酸(T3)型甲亢血清中T4濃度不高，而T3增高。（五）脛骨前粘液性水腫脛骨前粘液性水腫

【實驗室和輔助檢查】一、基礎代謝率(BMR)

BMR=脈率+脈壓（mmHg）-111

例：脈率：100次/分，血壓130/80mmHg

則：BMR=100+50-111=+39%

正常BMR=-10%～+15%

輕型：+15%～+30%

中型：+31%～+60%

重型：>+60%

增高程度與病情程度一致。

二、甲狀腺攝131碘率正常人3小時吸碘率5～25%，24小時20～45%，高峰在24小時出現。

甲亢病人甲狀腺攝131碘率高于正常，

3小時吸碘率>25%，24小時>45%，并高峰前移(或3小時>24小時的80％)。T3抑制試驗呈不可抑制反應(抑制率<50％)。而單純性甲狀腺腫，T3抑制試驗呈可抑制反應(抑制率>50％)。

三、血清總甲狀腺素(TT4)、總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)

為目前最敏感可靠的檢查方法。均高于正常。四、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗無TSH（促甲狀腺激素）升高反應。五、血清TSH和TSAb（甲狀腺興奮性抗體）

測定，甲亢患者TSH降低，TSAb可升高。

六、其他檢查【診斷和鑒別診斷】診斷：根據神經精神癥狀、代謝率增高、突眼、甲狀腺腫大和循環系統方面的表現，診斷一般不難，常需實驗室檢查方可確診，尤其是TT3、TT4鑒別：單純性甲狀腺腫結核病慢性結腸炎周期性麻痹

【治療】一、一般治療

減少或避免精神上的不良刺激，保證患者有適當的休息，可酌情服鎮靜劑：安定、利眠寧等,心動過速用普萘洛爾。飲食：高糖、高蛋白、適量脂肪。甲亢治療：

目前常用的方法有抗甲狀腺藥物，放射性碘治療、手術治療等方法。

二、抗甲狀腺藥物治療（一）硫脲類制劑及作用機制

抑制甲狀腺合成甲狀腺素。

可分為硫氧嘧啶類和咪唑類。硫氧嘧啶類常用的制劑有甲基硫氧嘧啶

（MTU）和丙基硫氧嘧啶（PTU）。

咪唑類有甲巰咪唑（他巴唑）和卡比馬唑（甲亢平）。（二）適應證①病情較輕，甲狀腺較小；②年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等疾病而不宜手術者；③手術前準備；等

（三）．禁忌證①對硫脲類藥物有嚴重過敏反應或毒性反應者。②應用ATD（抗甲狀腺藥物）治療兩個療程復發者；③周圍血白細胞持續低于3×109/L者；④哺乳期甲亢患者。（四）療法和劑量1、長程療法臨床上應用最多，可分三個階段：

①治療量階段（控制癥狀期）甲基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶300～400mg/d，（50mg/片）分3次口服。或他巴唑或甲亢平30～40mg/d（5mg/片）分3次口服。使癥狀好轉，心率降至80次/分，體重顯著增加，BMR降至+20%左右，一般需1～2月。②減量階段繼續用原劑量1～2周，以后每1～2周遞減一次，每次減少劑量如他巴唑5～10mg，逐步過渡到維持量，一般需要2～3個月。③維持量階段維持量他巴唑每日2.5～5mg/d，繼續鞏固治療三個月左右，然后停藥。故總療程至少一年以上，一般為1.5年。2.單劑短程療法

用于甲狀腺腫較小的輕癥甲亢患者。每日頓服他巴唑15～45mg，直到癥狀和體征恢復正常后停藥，一般為4～6個月。3.阻斷-替代療法對少數難治性甲亢。國內應用尚少。

4.聯合療法應用硫脲類藥物治療甲亢的開始階段，加用普萘洛爾（心得安)，甲亢癥狀開始改善后，加用適量干甲狀腺片。

（五）不良作用有白細胞或粒細胞減少、皮疹等。

(六）停藥與復發問題停藥依據：①癥狀消失，甲狀腺腫縮小，血管雜音消失；②眼征好轉或消失；③他巴唑維持量小于2.5～5mg／d；④甲狀腺攝131碘率正常或稍高，可被T3抑制；⑤血T3、T4和TSH均恢復正常；⑥TRH興奮試驗呈升高反應；⑦血TSAb滴定度明顯下降。三、放射性131碘治療利用甲狀腺有高度濃集碘的能力，131碘能在組織內主要放出射程僅為2mm的β射線，使甲狀腺濾泡受射線破壞而萎縮，致甲狀腺素合成和分泌減少。（一）適應證①年齡在30歲以上，中度彌漫性甲狀腺腫，病情不十分重者；

②對抗甲狀腺藥物有過敏反應而不能繼續服用者，或長期治療無效，或治后復發者；③合并有肝、心、腎等疾病不宜手術或不愿手術者，或術后復發者；等。（二）禁忌證

①年齡小于20歲；

②妊娠或哺乳期婦女；③癥狀輕、病程短，未經藥物治療者；

④重度浸潤性突眼；

⑤血白細胞低于3×109／L；等。（三）劑量與療法根據臨床及實驗室估計的甲狀腺重量，每克甲狀腺組織給80微居里量，1次口服。（四）并發癥劑量偏大或個體對射線敏感，引起甲狀腺功能減退癥。

四、手術治療甲狀腺次全切除

（一）適應證①中、重度甲亢患者，長期服藥無效，或停藥后復發，或不能堅持長期服藥者；②甲狀腺顯著腫大壓迫鄰近器官，或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；③結節性甲狀腺腫伴甲亢者。（二）禁忌證①浸潤性突眼；②有較重心、肝、腎、肺等疾病或全身情況差不能耐受手術者；③妊娠早期(第三月前)及晚期(第六月后)；④病情輕可用藥物治療者；等。（三）術前準備術前需應用抗甲狀腺藥物，至癥狀基本控制，BMR正常，心率80次/分左右，血T3

、T4基本正常。

術前加服復方碘溶液，每日2～3次，每次3滴，以后漸增至每次10滴，共兩周。

甲狀腺手術

（四）并發癥傷口出血、感染、甲亢危象、喉上或喉返神經損傷—聲音嘶啞、甲狀旁腺功能低下，甲狀腺功能減退及突眼癥加重等。五、甲亢危象治療需緊急搶救（一）大劑量抗甲狀腺藥物阻斷甲狀腺素的合成。丙基或甲基硫氧嘧啶，首劑600mg，口服，以后，200mg，3～4次/d，待癥狀緩解后減量治療。（二）碘劑抑制甲狀腺素的釋放。在用抗甲狀腺藥物后1～2小時后使用，復方碘溶液首劑30～60滴，以后15～30滴q4～6h，或碘化鈉靜滴。（三）降低周圍組織對甲狀腺激素反應

普萘洛爾口服或靜注或利血平肌注。（四）腎上腺糖皮質激素應用氫化可的松100mg稀釋后靜脈滴注，每6～8小時一次。

(五)對癥治療如降溫（物