治療心血管系統

疾病常用藥物南開大學醫學院藥理學張京玲E-mail:jlzhang@臨床常見的心血管系統疾病動脈粥樣硬化心肌梗死高血壓2常見心血管系統疾病的治療藥物動脈粥樣硬化：抗動脈粥樣硬化藥物心肌梗死：抗心絞痛藥物高血壓：抗高血壓藥物3抗動脈粥樣硬化藥物抗動脈粥樣硬化藥物

1.調血脂藥

HMG-CoA還原酶抑制劑:洛伐他汀等膽汁酸螯合劑:考來烯胺酰基輔酶A膽固醇酰基轉移酶抑制藥：甲亞油酰胺煙酸類:煙酸、阿西莫司苯氧酸類：吉非貝齊等其他抗動脈硬化藥2.抗氧化藥：普羅布考、VE、VC等3.多烯脂肪酸類：二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸等4.保護動脈內皮藥

：肝素、硫酸軟骨素、藻酸雙酯鈉等

主要降低TC、LDL主要降低TG、VLDL5人體內正常脂質代謝途徑6膽固醇膽汁酸HMG-CoA還原酶

肝臟血液HMG-CoA羥甲基戊酸鯊烯LDL受體IDLLDL-7

羥化酶膽汁VLDL腸腔膽固醇TG+乳糜微粒CM殘體CMEEE：脂蛋白酯酶+TG釋放出膽固醇膽固醇HDL+外周組織→外源性脂代謝途徑內源性脂代謝途徑TGTG他汀類（statins）洛伐他汀lovastatin、從真菌培養物辛伐他汀simvastatin、中分離而來的。普伐他汀（pravastatin）、為人工半辛伐他汀（simvastatin）、合成品。氟伐他汀（fluvastatin）、新近人工阿伐他汀（atorvastatin）、合成品。7膽固醇膽汁酸HMG-CoA還原酶

肝臟血液HMG-CoA羥甲基戊酸鯊烯HMG-CoA還原酶抑制劑對血脂的影響③阻礙VLDL的合成及釋放①抑制HMG-CoA還原酶HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)①②增加LDL受體數量,降低血漿LDL水平LDL受體②VLDLLDL③羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑主要降低TC和LDL的藥物8他汀類（statins）洛伐他汀、辛伐他汀；藥理作用調血脂（大劑量能輕度降低血漿TG水平）改善血管內皮細胞功能抗炎、穩定動脈粥樣硬化斑塊上述作用可以明顯降低冠心病、心肌梗死的發病率和死亡率9他汀類（statins）臨床應用

適用于原發性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥、III型高脂蛋白血癥，及糖尿病性和腎性高脂血癥不良反應胃腸道反應、失眠、皮疹；

橫紋肌溶解（與苯氧酸類、煙酸、紅霉素、環孢素合用）、肝炎及血管神經性水腫，肝疾病者慎用，不宜用于孕婦和哺乳期婦女10膽固醇膽汁酸HMG-CoA還原酶

肝臟血液LDLVLDLHMG-CoA羥甲基戊酸LDL受體鯊烯腸腔膽汁酸Х7

羥化酶HMG-CoA還原酶抑制劑+考來烯胺+-[作用機制]膽汁酸結合樹脂消膽胺（考來烯胺），降膽寧（考來替泊）1.鰲合膽汁酸，減少外源性膽固醇吸收，促進內源性代謝，增加排泄量2.解除膽汁酸對7-羥化酶的抑制3.反饋性地增強HMG-CoA還原酶活性11膽汁酸結合樹脂臨床應用主要用于治療以TC和LDL-C升高為主，而TG水平正常不能使用statins的高膽固醇血癥病人與其他降血脂藥合用不良反應胃腸道不適、便秘，血漿TG水平增加高劑量引起脂肪痢長期應用可干擾脂溶性維生素及一些藥物（地高辛、法華林）的吸收；可引起高氯酸血癥12煙酸（g級濃度）主要降低TG及VLDL藥物煙酸（Nictinicacid）又稱尼可酸、維生素B5、維生素PP等TG脂肪組織肝臟FFATGVLDLlipaseLDL煙酸（–）外周細胞FCCEHDL2抑制肝合成TG，抑制VLDL的分泌減少LDL，增加HDL水平13煙酸作用機制：通過多種途徑影響脂蛋白代謝；減少肝合成TG的原料減少TG的合成促進TG的清除升高HDL-C和apoA-I水平14煙酸臨床應用廣譜降血脂，除I型以外的各型高血脂癥均可應用不良反應面部潮紅、心悸、胃腸道反應，肝功能異常、過敏反應15苯氧酸類（貝特類）氯貝特(clofibrate)，最早應用，效好，不良多。吉非貝齊(gemfibrozil)、苯扎貝特(benzafibrate)、非諾貝特(fenofibrate)、環丙貝特(ciprofibrate)藥理作用明顯降低血漿VLDL,降低TG,伴有LDL水平的中度降低，一定程度增加HDL水平。抗凝血和降低血漿粘度，加強纖維蛋白溶解過程16苯氧酸類（貝特類）不良反應：橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿癥和腎衰胃腸道反應禁忌癥：肝腎功能不良、孕婦、哺乳期婦女和膽石癥者禁用，小兒慎用17抗氧化藥Antioxidants普羅布考(Probucol)降低TC、LDL-C、HDL-C的濃度藥理作用阻止LDL的氧化修飾，防止Ox-LDL的形成及其致AS作用有一定抗炎作用，利于穩定動脈粥樣硬化斑塊不良反應禁用于QT間期延長者，禁止與可使QT間期延長的藥物合用18多不飽和脂肪酸（PolyunsaturatedFattyAcids，PUFAs）PUFAs分類：

-3型主要藥理作用：1.降血脂2.改善血液流變學3.抑制血管平滑肌細胞增殖，預防再狹窄4.延長出血時間、降低血漿纖維蛋白原水平及抗炎作用19保護動脈內皮藥硫酸多糖、肝素、硫酸軟骨素A、硫酸葡聚糖帶有大量負電荷，結合在血管內皮表面，防止白細胞、血小板及有害因子黏附，保護血管內皮；抑制血管平滑肌增殖，防止再狹窄。20抗動脈粥樣硬化藥物

1.調血脂藥

HMG-CoA還原酶抑制劑:洛伐他汀等膽汁酸螯合劑:考來烯胺酰基輔酶A膽固醇酰基轉移酶抑制藥：甲亞油酰胺煙酸類:煙酸、阿西莫司苯氧酸類：吉非貝齊等其他抗動脈硬化藥2.抗氧化藥：普羅布考、VE、VC等3.多烯脂肪酸類：二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸等4.保護動脈內皮藥

：肝素、硫酸軟骨素、藻酸雙酯鈉等

主要降低TC、LDL主要降低TG、VLDL21長期降脂及抗動脈粥樣硬化可以穩定斑塊可能機制減少斑塊內脂質，尤其是膽固醇酯降低炎性細胞機制減少巨噬細胞來源的泡沫細胞數量通過降低血小板反應性，減少炎性細胞表達組織因子和（或）改善內源性纖維蛋白溶解來降低血栓形成的危險全面改善內皮功能22抗心絞痛藥物心絞痛的治療方法藥物治療硝酸酯類、β–受體阻斷劑、鈣拮抗劑外科手術治療：經皮冠狀動脈成形術（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTAC）冠狀動脈搭橋術（coronaryarterybypassgraftsurgery,CABG）生物治療：血管內皮生長因子基因（VEDF165）心臟注入

24常見抗心絞痛藥物硝酸酯類：硝酸甘油、戊四硝酯、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾鈣拮抗藥：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓25硝酸酯類抗心肌缺血藥物治療心絞痛示意圖正常心肌心肌耗氧量心肌供氧量心肌耗氧量心肌供氧量心絞痛側支血流心肌耗氧量心肌供氧量室壁張力前負荷回心血量舒張靜脈舒張動脈舒張冠脈心臟射血阻力后負荷解痙攣/改變血液分布缺血區冠脈血流量心內膜供血藥物治療26阻力血管輸送血管側支擴張正常心肌缺血區正常心肌缺血區動脈粥樣硬化塊硝酸酯類的效應心肌局部缺血27硝酸酯類作用機制及特點硝酸酯類作用機制：NO供體作用特點：無需通過血管內皮細胞即可產生擴血管作用對病變血管：血管內皮細胞損傷或不完整仍有擴張作用抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用28硝酸酯類應用及不良反應臨床應用預防、治療各型心絞痛穩定型：舌下含服、氣霧吸入坐位給藥不穩定型：iv輔以阿斯匹林用于心功能不全的治療，降低前負荷不良反應：反射性地引起心率加快

大劑量可引起高鐵血紅蛋白血癥29硝酸酯類藥物應用注意避免首過效應：多舌下含服；避免體位性低血壓：坐位給藥耐受性：短時間內反復應用，藥效降低不同的硝酸酯間存在交叉耐受性，宜采用間歇給藥法，從最小劑量開始。30β受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾藥理作用阻斷受體，降低心肌耗氧改善缺血區血液供應臨床應用治療心絞痛穩定型心絞痛：尤以伴有心律快、高血壓心律失常療效好；治療心肌梗死31β受體阻斷藥注意事項應逐漸減量：突然停藥，可致心絞痛加劇/誘發心梗心功能不全、支氣管哮喘、哮喘過往史及心動過緩和傳導阻滯者不宜應用32鈣拮抗藥（Calciumantagonist）鈣拮抗藥是目前作用最強的冠脈擴張藥藥理作用1.降低心肌耗氧量：心肌&血管

2.增加心肌的血液供應：擴冠3.保護缺血的心肌細胞：Ca2+超載33鈣拮抗藥治療心絞痛方面的臨床應用藥物名稱作用特點適用癥尼非地平（Nifedipine）1.擴冠和外周血管的作用強2.促進側枝循環的開放可反射性加快心率，增加耗氧量1.變異型心絞痛效果好，尤適用于伴高血壓的患者；2.急性心梗3可用于房室傳導阻滯的患者.維拉帕米（Verapamil）抗心律失常作用明顯變異型不單用用于伴有心律失常的心絞痛患者地爾硫卓（Diltiazem）擴冠，對外周擴張作用較弱減慢心率&抑制傳導非特異性抗交感神經作用變異型、穩定型、不穩定型皆可不穩定型療效好34抗心絞痛類藥物的作用機制及特點藥物名稱作用機制優點缺點鈣拮抗藥（Nifedipine）阻Ca2＋內流降低耗氧量；擴冠；保護缺血心肌細胞降低后負荷反射性加快心率，心肌收縮力增加硝酸酯類（Nitrates）NO供體，擴血管擴張動脈、靜脈、大的冠狀血管降低前負荷可反射性加快心率，增加心肌收縮力，增加耗氧量

-R阻斷藥（Propranolol）

-R阻斷降低收縮，減慢心率減慢心率、降低心肌收縮力外周血管阻力增高，心室容積增加藥物合用優勢互補強強聯合單方協同35抗高血壓藥物抗高血壓藥物分類1.利尿藥（diuretics）：氫氯噻嗪2.腎素－血管緊張素系統抑制藥

ACEI：卡托普利，依鈉普利

ARBs：氯沙坦腎素抑制藥3.鈣通道阻滯藥4.腎上腺素受體阻斷藥：阻斷α1；β；α,β受體5.交感神經抑制藥中樞性降壓藥；神經節阻斷藥；去甲腎上腺素能神經末稍阻斷藥6.血管擴張藥37抗高血壓藥作用部位及機制中樞性降壓藥β受體阻斷藥減少交感神經放電活動（減少心排出量、降低外周阻力）去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥β受體阻斷藥減慢心率和減弱收縮力（減少心排出量）α受體阻斷藥鈣通道阻滯藥血管擴張藥RAS抑制藥舒張血管平滑肌（降低外周阻力）利尿藥RAS抑制藥β受體阻斷藥

降低血容量（減少心排出量）38第一節

利尿藥(Diuretics)以中效噻嗪類為主，降壓作用溫和持久臨床應用單獨:作為首選藥治療輕度高血壓，聯合:治療中度及高度高血壓；對伴有心功能不全的高血壓患者尤為適用39不良反應1.電解質紊亂：長期使用可致低血鈉、低血鉀、低血鎂（補鉀或與補鉀利尿藥合用）2.激活RAAS：代償作用，血漿腎素活性增高，激活RAAS（與降低腎素活性的藥物合用）。3.脂代謝紊亂：增加血中膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇含量，升高血糖和尿酸40第二節血管緊張素I轉化酶抑制藥及血管緊張素II受體阻斷藥血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收縮促CA釋放促醛固酮釋放腎臟作用細胞增殖ACEACE抑制藥AT1-R阻斷藥外周阻力增加水鈉潴留心肌細胞生長、增殖、肥厚腎血管痙攣提高交感興奮性緩激肽降解產物NO、PGI2擴張血管AT1-RAT2-R腎素41（一）血管緊張素轉化酶抑制藥含有巰基（-SH）如卡托普利（captopril）、阿拉普利（alacepril）等含有羧基（-COOH）如伊那普利（enalapril）、賴諾普利（lisinopril）等含有次磷酸基（-POOR）如福辛普利(fosinopril)42（一）血管緊張素轉化酶抑制藥[藥理作用]有較強的降壓作用，對低鈉高腎素活性者降壓作用較為明顯。[臨床應用]輕中度原發性和腎性高血壓能逆轉高血壓左室心肌肥厚,抑制血管平滑肌肥大、增生、重構伴有其他疾病的高血壓患者（慢性心功能不全、缺血性心臟病、糖尿病腎病）43（一）血管緊張素轉化酶抑制藥[不良反應]干咳皮疹、瘙癢、嗜酸性粒細胞增多、味覺異常或缺失低血壓高血鉀急性腎功能損傷致畸44（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥沙坦類AngⅡ受體亞型：AT1、AT2、AT3、AT4

AT1主要分布在血管平滑肌、心肌組織、腦、腎及腎上腺皮質球狀帶，主要介導AngⅡ的心血管作用AT2主要分布在腎上腺髓質、中樞神經系統，生理作用尚未完全清楚45第二節血管緊張素I轉化酶抑制藥及血管緊張素II受體阻斷藥血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收縮促CA釋放促醛固酮釋放腎臟作用細胞增殖ACEACE抑制藥AT1-R阻斷藥外周阻力增加水鈉潴留心肌細胞生長、增殖、肥厚腎血管痙攣提高交感興奮性緩激肽降解產物NO、PGI2擴張血管AT1-RAT2-R腎素46（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦[藥理作用]降低外周血管阻力，使血壓下降使血容量減少降低血管平滑肌和心肌細胞的增生降低中樞及外周交感神經系統的活性大劑量促進尿素排泄，明顯降低血漿尿素水平47（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦[臨床應用]治療高血壓的首選藥物（可用于服用ACE抑制劑引起劇烈干咳而不能耐受的高血壓患者）；能改善左室心肌肥厚，可治療充血性心衰。[注意事項]用藥期間慎用保鉀利尿及補鉀藥妊娠及哺乳婦女禁用48第三節鈣通道阻滯藥[作用特點]降壓同時不降低心、腦、腎等重要器官血流量降低血液粘滯度可逆轉心肌肥厚和血管肥厚，改善心功能，增加血管順應性保護缺血心肌抗動脈硬化49第三節鈣通道阻滯藥50[不良反應與注意事項]眩暈、頭痛、心悸、水腫、皮疹、多尿第四節腎上腺素受體阻斷藥降低心血管并發癥如腦卒中和