第十七章顱內壓增高癥

一、概述

顱內壓增高是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎癥等疾病所導致的顱腔內容

物體積增加或顱腔容積縮小，顱內壓持續在200mmi卜0以上，從而引起相應的臨床綜合癥。

(一)病因

1.顱腔內容物的體積增大。

2.顱內占位性病變使顱內空間相對變小。

3.先天性畸形使顱腔的容積變小。

(二)病理生理

頓內壓增高對機體的影響包括以下幾個方面：生命體征變化、腦疝、腦水腫、腦血流量

降低。

急性顱內壓增高患者早期可出現血壓升高、心跳脈搏緩慢、呼吸加深變慢，繼之出現血

壓下降、脈搏細速、呼吸節奏紊亂甚至呼吸停止，稱為庫欣(Cushing)反應。

(三)分類

1.根據病因不同，顱內壓增高分為兩類：

(1)彌漫性顱內壓增高

(2)局灶性顱內壓增高

3.根據病變發展的快慢不同，顱內壓增高可分為三類：

(1)急性顱內壓增高

(2)亞急性顱內壓增高

(3)慢性顱內壓增高

(四)臨床表現

1.三主征：頭痛+惡心嘔吐+視乳頭水腫=顱內壓增高的三主征(公式稍有不妥)

(1)頭痛：是顱內壓增高最常見的癥狀，多是由于顱內壓增高使腦膜血管和神經受刺激與

牽扯所致。

(2)嘔吐：可呈噴射性，常發生在頭痛劇烈時，嘔吐后頭痛可緩解。嘔吐是由于迷走神經

中樞及神經受激惹引起

(3)視乳頭水腫：是由于顱內壓增高，傳導至硬腦膜與視神經管相鄰之處，使視神經受壓,

眼底靜脈回流受阻所致。

2.意識障礙

3.其他癥狀及體征

(五)診斷

首選CT檢查

(六)治療原則

1.一般處理

(1)密切觀察監測

(2)禁食補液

(3)預防顱內壓增高

(4)保持呼吸道通暢

(5)吸氧

(6)病因治療(治療顱內壓增高的根本方法)

2.病因治療：治療顱內壓增高的根本方法

3.對癥治療

(1)脫水療法：靜脈注射制劑：20%廿露醇(首選藥物)、吠塞米等，若意識清楚，顱內壓

輕度增高者，可口服高滲性利尿劑，如：氫氯嘎嗪、氨苯蝶咤等。

(2)激素應用

(3)冬眠低溫療法

二、腦疝

腦疝：顱內某分腔有占位性病變，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，壓力差是腦組

織由高壓區向低壓區移位，從而形成一系列嚴重的臨床綜合征。

(一)常見病因：形成腦疝的根本條件是：顱內各分腔壓力不均衡。

1.顱內血腫

2.顱內腫瘤、膿腫、肉芽腫、寄生蟲等。

3.醫源性：如顱內壓增高患者，行腰椎穿刺，放出腦行液過多過快，是各分腔的壓力增大,

誘發腦疝。

(二)腦疝的分類及臨床表現及鑒別

1.小腦幕切跡疝：又稱顆葉鉤回疝，常由幕上病變引起。

臨床表現：

(1)顱內壓增高的癥狀：劇烈的頭痛、頻繁嘔吐及煩躁不安。

(2)意識障礙

(3)瞳孔變化：患側瞳孔逐漸散大。小腦幕切跡疝致一側瞳孔散大的原因是同側動眼神經

受壓。

(4)錐體束征：對側肢體肌力減弱，病理征陽性。

(5)生命體征變化：可出現Cushing反應。

2.枕骨大孔疝：又稱小腦扁桃體疝，多由幕下病變引起。

臨床表現：常有劇烈頭痛、反復嘔吐、頸項強直、強迫頭位。可出現呼吸，循環驟停。

3.小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的鑒別：

小腦幕切跡疝：意識障礙發生早，患側瞳孔逐漸散大，對側肢體病理征陽性。

枕骨大孔疝：早期發生呼吸循環驟停，意識障礙發生較晚。

(三)腦疝的處理原則

1.快速降低顱內壓：腦疝病人首選20%甘露醇快速輸注，然后根據情況決定是否手術。

2.迅速開顱手術：盡快去除病因。

3.側腦室體外引流、腦脊液分流術、各種減壓術等姑息性手術。

第十八章顱腦損傷

一、概述

(一)分類：按顱腔是否與外界溝通分為開放性損傷和閉合性顱腦損傷。

(-)損傷程度分級：

格拉斯哥昏迷評分(GCS,GlasgowComaScale)：根據睜眼、語言和動作三個方面的

反應來評分，最高15分，最低3分。15分表示正常，13-14分為輕度腦損傷，9-12分為中

度腦損傷，3-8分為重度腦損傷，總分越低，表明意識障礙越重。

Glasgow昏迷評分法

睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分

自動睜眼4回答正確5按吩咐完成動作6

呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛時能定位5

刺痛睜眼2語無倫次3刺痛時肢體回縮4

不能睜眼1只能發音2刺痛時肢體過屈3

不能發音1刺痛時肢體過伸2

無反應1

二、頭皮損傷

（―）頭皮血腫

1.分類：

按血腫出現于頭皮內的具體層次可分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。

2.臨床表現

皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫

血腫位置皮下組織帽狀腱膜與骨膜中間骨膜與顱骨之間

血腫范圍小而局限大而廣泛，可波及整個頭皮血腫止于骨縫

血腫硬度較硬較軟，有明顯的波動感張力大，波動感不明顯

3.治療原則

（1）小的血腫1-2周左右可自行吸收，不需特殊處理。

（2）較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，為避免感染，一般不需要穿刺抽吸。

（3）頭皮血腫繼發感染者，切開排膿；兒童巨大頭皮血腫出現貧血或血容量不足時，可輸

血治療。

（4）處理頭皮血腫時，應著重考慮是否有顱骨損傷、腦損傷的可能。

（二）頭皮裂傷

血運豐富，出血較多，一期縫合時限可放寬至24小時。

（三）頭皮撕脫傷

治療上應在壓迫止血、防止休克、清創、抗感染前提下行中厚皮片植皮術。

三、顱骨骨折

（~）顱蓋骨折

1.定義：顱骨受外界暴力導致顱蓋骨的完整性和連續性中斷。

2.診斷：顱蓋骨以線性骨折最為常見，主要依靠病史及顱骨X線片。

3.治療原則：一般線性骨折不需要特殊處理，如有下列情況則需要手術治療：

（1）凹陷性骨折片陷入顱腔＞1cm,可擇期行骨折片復位或清除術。

（2）骨折片壓迫重要部位引起神經功能障礙，如偏癱、癲癇等，應盡早行骨折片復位或清

除術。

（3）合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，引起顱內壓增高，需行骨折片清除減壓術。

（4）開放粉碎性骨折碎片易導致感染，需清創復位。

（5）位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經體征或顱內壓增高，即使陷入較深，也

不宜手術。必須手術時，須做好大出血的準備。

（-）顱底骨折

1.定義：顱骨受外界暴力導致顱底骨的完整性和連續性中斷，多為線性骨折，根據部位可分

為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。

2.臨床表現

顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折

臨床特征腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏乳突部皮下淤血

熊貓眼征（眶周淤血斑）腦有液耳漏Battle征

助記方法眼：熊貓眼征，球結膜淤血斑，鼻：腦有液鼻漏枕：Battle征

視神經損傷耳：腦脊液耳漏，枕下部腫脹，淤血斑

鼻：腦脊液鼻漏、嗅神經損傷鼓室出血

3.診斷：顱底骨折的診斷依據主要靠臨床表現。

4.治療原則

（1）一般不需要特殊治療，著重觀察有無腦損傷、腦脊液漏等。

（2）合并腦脊液漏時視為開放性顱腦損傷，應預防感染。半坐臥位，給予抗生素，嚴禁堵

塞或沖洗、禁做腰穿、避免用力咳嗽、打噴嚏。

（3）腦脊液漏口超過4周不自愈者，可行漏口修補術。

四、腦損傷

（-）腦震蕩

1.定義：表現為一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變，顯微鏡下可見神經結構

紊亂。

2.臨床表現

（1）意識障礙：時間短暫，一般不超過30min。

（2）逆行性遺忘：指清醒后大多不能會議受傷當時及傷前一段時間內發生的事情。

（3）自主神經功能紊亂

（4）神經系統檢查無陽性體征

3.治療原則

臥床休息、對癥治療，鎮靜止痛，監測生命體征和神經系統功能。

(二)腦挫裂傷

1.定義：頭部外傷后，腦組織實質性損傷，腦實質點片狀出血、水腫、壞死。

2.臨床表現：

(1)意識障礙：傷后立即昏迷，，時間較長，一般超過30min。

(2)局灶性癥狀體征：偏癱、失語、錐體束征、視野缺損、感覺障礙等

(3)生命體征改變：體溫升高、心率加快、呼吸淺快，瞳孔變化等；損傷嚴重者可出現顱

內壓增高癥狀。

3.診斷：首選CT檢查

4.治療

(1)非手術治療：

一般處理--監測生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，對癥治療降溫、鎮痛。

亞低溫冬眠一高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內壓；神經營養。

(2)手術治療：

經內科治療后，顱壓仍超過30mmHg,甚至出現腦疝，CT顯示有占位效應，中線移位,

需行去骨瓣減壓術或腦損傷灶清除術。

(三)原發性腦肝損傷

(四)彌漫性軸索損傷

五、外傷性顱內血腫

(一)概述

1.按血腫的來源和部位分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫。

2.按傷后至血腫出現的時間可分為：急性血腫(V3天)，亞急性血腫(3天一3周)，慢性

血腫(>3周)。

(-)硬膜外血腫

1.定義：頭部外傷后，血腫積聚在硬腦膜和顱骨之間，常與顱骨骨折有關。

出血來源：腦膜中動脈最常見。

2.臨床表現：

(1)意識障礙：可有三種表現

①中間清醒期：指傷后立即昏迷，然后清醒或意識好轉一段時間再出現昏迷，中間清醒

期的長短取決于原發性腦損傷的輕重和出血速度。

②意識障礙進行性加重：見于原發性腦損傷較重或血腫形成迅速。

③無原發昏迷：見于原發腦損傷較輕。

(2)顱內壓增高，嚴重時可出現腦疝表現。

(3)神經系統體征

3.診斷：首選CT,CT檢查顱骨內板和腦表面之間有雙凸鏡形或弓形高密度影。

4.治療原則

(1)內科治療：監測生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，降顱壓等，對癥治療，營養支持

等。

(2)外科治療：多采用骨瓣開顱硬膜外血腫清除術，偶爾也可采用鉆孔引流術。

(二)硬膜下血腫

1.定義：頭部外傷后，腦皮質動靜脈或橋靜脈撕裂，血腫積聚于硬膜下腔。

血腫來源：橋靜脈為主

2.臨床表現

(1)意識障礙：傷后昏迷，無中間清醒期，意識障礙進行性加深，瞳孔進行性散大。

(2)顱內壓增高：嚴重時可出現腦疝癥狀。

(3)神經功能障礙。

3.診斷

(1)急性硬膜下血腫

首選CT檢查，可見顱骨內板下新月狀高密度影，參考病史和臨床表現。

(2)慢性硬腦膜下血腫

①多見于中老年：

②不明顯的外傷史；

③慢性顱內壓增高癥狀；

④有精神癥狀：

⑤有肢體偏癱和尿失禁；

⑥最確切的診斷為CT檢查。

4.治療原則

(1)內科治療：監測生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，降顱壓等，對癥治療，營養支持

等。

(2)外科治療：多采用鉆孔沖洗引流術，若血腫呈血凝塊，也可采用骨瓣開顱硬膜下血腫

清除術。

(-)腦內血腫

1.定義：指腦實質內的血腫，急性期CT檢查可見腦內圓形或不規則高密度影。

2.顱內血腫的手術指征：

(1)意識進行性加重，在非手術治療中病情惡化;

(2)有局灶性腦損害體征;

(3)CT示血腫較大(幕上＞40ml,幕下＞10ml),或血腫雖不大，但中線結構移位明顯

(＞lcm),腦室、腦池受壓明顯;

(4)顱內壓監測壓力＞270mmH2。，并呈進行性增高。

第十九章顱腦、椎管、脊髓的外科疾病

一、顱內腫瘤

(一)病因

多種因素引起，病因不明。

(二)分類

I.顱內腫瘤是神經外科常見疾病，分原發性和繼發性兩大類。

2.常見的3種顱內腫瘤為：膠質瘤、腦膜瘤和垂體瘤。

(1)膠質瘤(神經上皮組織腫瘤)

顱內最常見的惡性腫瘤，占顱內腫瘤總數的40%-50%。分為星形細胞瘤、膠質母細胞瘤,

少突角質細胞瘤、室管膜瘤、髓母細胞瘤等。膠質瘤中惡性程度最高的腫瘤是多形性膠質母

細胞瘤，易發生腫瘤中心多處出血壞死。腫瘤生長較慢，瘤內常有鈣化斑塊的是少突膠質

瘤。第三腦室內腫瘤最常見的是室管膜瘤。

(2)腦膜瘤

中年者高發，男性多見，多為良性。約占顱內腫瘤總數的20%。

(3)垂體瘤

起源于腺垂體，約占顱內腫瘤的15%。根據內分泌癥狀可分為泌乳素瘤(最常見)、

促腎上腺皮質激素腺瘤、Cushing綜合征，生長激素腺瘤。

3.按具體位置可以分為幕上腫瘤和幕下腫瘤,

幕上腫瘤、幕下腫瘤的鑒別診斷為：

部位幕上腫瘤幕下腫瘤

發病年齡成年人兒童

顱內壓增高癥狀小腦蚓部：肌張力下降，軀體及下肢共濟失調

臨床表現定位癥狀、壓迫癥狀小腦半球：同側肢體共濟失調

刺激癥狀、破壞癥狀橋小腦角：耳鳴、眩暈、聽力下降等

主要腫瘤類型膠質瘤，腦膜瘤髓母細胞瘤，室管膜瘤，聽神經鞘瘤

（三）臨床表現

I.顱內壓增高的癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。

2.同灶性癥狀和體征：是腫瘤刺激、壓迫或破壞腦組織所引起，包括刺激性癥狀和麻痹性

癥狀。

臨床癥狀腫瘤定位

精神癥狀癡呆、個性改變額葉

癲癇發作全身陣攣性大發作或局限性發作額葉＞顆葉、頂葉

感覺障礙兩點辨別感、實體覺及對側肢體位置覺障礙頂葉

運動障礙腫瘤對側肢體肌力減弱或呈上運動神經元完全性癱瘓

失語癥運動性失語、感覺性失語、混合型失語、命名性失語優勢大腦半球

視野損害對側象限性視野缺損、對側同向性偏盲枕葉、顫葉深部

（三）治療

顱內腫瘤的治療原則是：盡可能手術全切除，對于不能全切除的腫瘤，用爭取部分切除

術后根據病情選擇y刀，x刀，普通放化療等，以延長生命。

二、腦膿腫

（一）病因：

1.常見致病菌：葡萄球菌、肺炎球菌、大腸埃希菌菌等，有時為混合感染。

2.感染途徑：來自鄰近的感染病灶、血型感染、外傷性感染、隱緣性？感染。

（-）臨床表現

早期可出現發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等急性化膿性腦炎及顱內壓增高的表現。

（三）診斷

1.主要依靠病史和臨床表現。

2.輔助檢查：1.腰穿和腦積液檢查，CT與MRI檢查（對腦膿腫診斷最有價值）

（四）治療

膿腫尚未局限時，一般采用抗感染及降顱壓治療。抗生素應足量、療程長、必要時可腰

椎穿刺鞘內給藥。

1.膿腫穿刺術：適用于單發的膿腫，特別是位于深部或功能區的膿腫，或年老體弱病情危

重不能手術者。

2.膿腫引流術

3.膿腫切除術：適用于膿腫壁較厚，估計通過膿腫穿刺或引流效果不好；膿腫穿刺或引流

術失敗以及多囊分葉狀的膿腫。

第二十二章胸部損傷

一、概述

胸部損傷是胸壁、胸腔和胸腔內臟器損傷的總稱。常見的胸部損傷有肋骨骨折、氣胸和

血胸。胸部損傷是一種常見的損傷，占全身創傷的1/4。

（一）分類

1.閉合性損傷:常由暴力擠壓、沖撞或鈍性碰擊胸部所致。其特點是壁層胸膜保持完整，胸

膜腔不與外界相通。

（1）創傷性窒息：猛烈的暴力擠壓胸部時，驟升的胸內壓使上腔靜脈壓急劇升高，致使頭、

頸、肩、眼結膜、顱內等毛細血管破裂出血。

（2）肺爆震傷：高壓氣浪或水浪沖擊胸部時，可引起小支氣管和肺泡破裂及肺組織毛細血

管出血，而產生嚴重的肺水腫，這種肺損傷成為肺爆震傷。

2.開放性損傷：常因利器刀錐或火器彈片等穿破胸壁所造成。其特點是胸膜腔與外界相通。

胸腹聯合傷：不論是閉合性損失還是開放性損，無論是否穿破膈肌，都可能同時傷及腹

部臟器，這類胸和腹連接部同時累及的多發性損傷稱為胸腹聯合傷。

（二）臨床表現

1.胸痛：是胸部損傷主要癥狀，常位于受傷處，深呼吸或咳嗽時加劇。

2.呼吸困難：常見原因有胸痛，氣道分泌物，肺挫裂傷，肋骨骨折等。

3.咯血：肺與支氣管損傷。

4.休克：常見原因為大出血、心包填塞、張力性氣胸。

5.體征：皮膚青紫、胸壁血腫、皮下氣腫、骨摩擦音、胸廓變形、胸壁軟化及反常呼吸運

動，開放性損傷可有氣體響聲等。

（三）診斷

1.外傷史及臨床表現。

2.X線檢查：是胸部損傷的重要檢查方法。

3.診斷性穿刺：懷疑有氣胸或者血胸時。

（四）治療

1.保證呼吸道通暢。

2.保證呼吸交換：開放性氣胸盡早封閉傷口，排除積氣、積血，固定胸廓。

3.防治休克：去除休克因素，輸血、補液。

4.應用抗生素、破傷風抗毒素（TAT）o

5.外科治療

剖胸探查的適應癥：

（1）胸膜腔內進行性出血；

（2）肺及氣管、支氣管嚴重損傷、食管破裂、經胸膜腔引流后持續大量漏氣，呼吸困難仍

重；

（3）心臟損傷，造成急性心臟壓塞；

（4）胸內較大異物存留；

（5）嚴重胸腹聯合傷。

二、肋骨骨折

（一）概述

肋骨骨折是最常見的胸部損傷。以第4一7肋多見，老年人因骨質疏松較易發生。

（二）病因、病生

1.病因

（1）直接暴力：外力局部肋骨向內折斷，可刺破胸膜、肺、肋間血管而產生氣胸和血胸。

（2）間接暴力：胸部受到外力擠壓，使肋骨向外彎曲而折斷。

（3）病理肋骨骨折：肋骨病變受輕微外力折斷，如骨質疏松，惡性腫瘤，結核等。

2.病生

（1）單處肋骨骨折對呼吸影響不大；

（2）反常呼吸運動：多根雙處或多根多處肋骨骨折，尤其前側局部胸壁因失去完整的肋骨

支持而軟化，吸氣時，軟化區的胸壁內陷，而不隨其余胸廓外展；呼氣時則相反.稱為“反

常呼吸運動”，這類胸廓又叫連枷胸。

（3）連枷胸的反常呼吸運動可使傷側肺受到塌陷胸壁的壓迫，呼吸時兩側胸腔壓力不平衡

造成縱隔撲動，影響肺通氣，導致體內缺氧和二氧化碳滯留，嚴重時發生呼吸和循環衰竭。

（4）引起呼吸和循環功能嚴重障礙

①氣體交換障礙②縱膈擺動③呼吸道阻塞

（三）臨床表現

1.胸痛

2.呼吸困難：（1）疼痛（2）反常呼吸

3.查體：腫脹、畸形、反常呼吸、壓痛、骨擦音、胸部擠壓試驗陽性。

（四）診斷

1.外傷史及臨床表現

2.胸部X線片是肋骨骨折重要的檢查方法，肋軟骨骨折不顯示。

（五）治療

處理的原則是鎮痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發癥。

1.閉合性單處肋骨骨折：多能自行愈合。固定胸廓的目的主要為減少肋骨斷端活動、減輕

疼痛。

2.閉合性多根多處肋骨骨折：包扎固定法，牽引固定法。對咳嗽無力、不能有效排痰或呼

吸衰竭者，需作氣管插管或氣管切開，以利抽吸痰液、給氧和施行輔助呼吸。

3.開放性肋骨骨折：清創、固定。胸膜穿破者，胸腔閉式引流。應用抗生素，以防感染。

三、氣胸

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損,

胸膜腔積氣，稱為氣胸。

按病理生理變化又分為閉合性（單純性）、開放性（交通性）和張力性（高壓性）三類。

（-）閉合性氣胸

1.定義：形成氣胸后，肺裂口自行封閉，或積氣壓迫使其封閉，胸膜腔與大氣不通，不再繼

續漏氣。

2.臨床表現和診斷

（1）小量氣胸：肺萎陷＜30%者可無癥狀。

（2）大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促，氣管健側移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。

(3)X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。

3.治療

(1)小量氣胸且患者無明顯癥狀勿需特殊治療、鼓勵吸氧。

(2)大量氣胸需行胸膜腔穿刺，抽盡積氣。

(3)行胸膜腔引流術，促使肺及早膨脹。

(4)應用抗生素預防感染。

(二)開放性氣胸

1.定義：胸膜腔與外界相通，空氣可經胸壁傷口或軟組織缺損處隨呼吸自由進出胸膜腔，成

為開放性氣胸。多見于銳器或火器彈片傷及胸壁。

2.病理生理

(1)胸膜腔負壓消失，傷側肺完全萎陷，喪失呼吸功能

(2)縱隔撲動：呼、吸氣時兩側胸膜腔壓力周期性變化，使縱膈在吸氣時移向健側，呼氣

時移向傷側。

(3)影響靜脈回心血流，循環障礙；影響氣體分流，呼吸功能障礙。

胸部吸吮傷口：傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發出的吸吮樣聲音的傷口。

3.臨床表現

(1)癥狀：氣促、呼吸困難、發絹、休克。

(2)體征：呼吸時可聽見空氣進出傷口的吹風聲、傷側叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣

管縱隔向健側移位。

(3)X線：傷側肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。

4.治療

(1)緊急處理：立即封閉傷口，抽氣減壓、暫時緩解呼吸困難。

(2)來院處理：

①吸氧、輸血、補液、抗休克

②清創、縫合

③胸腔閉式引流

④有指征開胸探查

⑤應用抗生素

(三)張力性氣胸

1.定義：氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨吸氣進入胸膜腔并積累增多，胸膜腔壓

力高于大氣壓，又稱高壓性氣胸。多見于肺大泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。

2.病理生理：

(1)積氣逐漸增多一肺嚴重萎陷f縱膈移向健側一健側肺受壓，腔靜脈回流障礙一呼吸和

循環功能障礙。

(2)較高的胸內壓使氣體經支氣管、氣管周圍疏松結締組織或胸壁膜裂傷處進入縱膈或胸

壁軟組織，形成縱膈氣腫或皮下氣腫。

3.臨床表現：

(1)嚴重呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發緝；

(2)氣管明顯移向健側、頸靜脈怒張、皮下氣腫；

(3)脈博細速、血壓降低。

4.診斷：

(1)傷側胸廓飽滿、叩診成鼓音呼吸活動度降低；

(2)呼吸音消失；

(3)X線胸片;

(4)胸腔穿刺有高壓氣體外推針筒。

5.治療：

(1)緊急處理：傷側第二肋間鎖骨中線迅速用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝

置。

(2)外科處理：胸腔閉式引流(正常3-7日愈合，按拔管指征拔管)

剖胸探查必要時肺切除

(3)一般治療：抗感染治療

四、損傷性血胸

(-)定義與形成：(概述是否更好)

胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。常伴有氣胸稱為血氣胸。

來源于心臟、胸內大血管及其分支、胸壁肺組織、膈肌和心包血管出血。

(-)臨床表現及檢查

L一般表現：

(1)胸悶、呼吸困難

(2)內出血征象休克

(3)胸腔積液表現(呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管健側移位、傷側叩診濁音、呼吸音低、

胸片改變）

2.X線表現

小量血胸（〈0.5L）肋膈角消失

中量血胸（0.5-1L）大片陰影，縱隔移位

大量血胸（＞1L）全胸陰影，縱隔移位

3.診斷性穿刺

抽出血液小量血胸（500ml以下）：無明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍或消失:

（1）血胸進行性出血征象：

①脈搏逐漸加快、血壓持續下降；經輸血補液后，血壓不升或升高后又迅速下降。

②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內積血又迅速增加。

③閉式引流血量＞200ml/h連續3小時。

④重復測定HB、RBC和RBC比容持續降低。

（2）感染性血胸征象：

①高熱、寒戰、疲乏、出汗等全身表現、白細胞計數升高。

②抽得胸腔積血1ml,加入5ml蒸播水，無感染呈淡紅透明狀，出現混濁或絮狀物提示感染。

③穿刺抽出的血液作涂片檢查，紅：白比例正常為500:1,如為100:1則提示感染。

④積血涂片和細菌培養發現致病菌。

（三）治療

1.非進行性血胸：小量自然吸收；較多量則穿刺，抽出積血（促使肺膨脹，改善呼吸功能）；

放置閉式引流。

2.進行性血胸：抗休克同時手術探查。

3.凝固性血胸：傷情穩定后盡早手術，清除積血和血塊（防感染或機化）；對機化血塊一進行

血塊和纖維組織剝除術。

4.感染性血胸：及時改善胸腔引流，排盡積血積膿；手術清除感染性積血、剝離膿性纖維膜。

五、心臟損傷

根據致傷原因可分為鈍性心臟損傷和穿透性心臟損傷。

心包壓塞時出現Beck三聯癥，表現為：①靜脈壓增高；②心搏微弱，心音遙遠而微弱；

③動脈壓降低

附：胸膜腔閉式引流術

（-）目的

1.排除胸膜腔內的液體及氣體，并預防其反流。

2.重建胸膜腔內負壓，使肺復張。

3.平衡壓力，預防縱隔移位（全肺切除）。

（二）適應癥:

1.張力性氣胸。

2.外傷性中量以上血胸。

3.內科治療無效的膿胸，尤其是伴有支氣管胸膜瘦或食管胸膜瘦者。

4.開胸術后。

（三）定位

1.液胸、血胸腋中/后線第6-8肋間

2.氣胸鎖骨中線第2肋間

3.膿胸膿腔最低點

（四）步驟

1.局部浸潤麻醉達壁層胸膜后，進針少許，再將行胸膜腔穿刺抽吸確診。

2.沿肋間作2?3cm的切口，依次切開皮膚及皮下組織。

3.用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進入胸膜

腔。此時可有明顯的突破感，同時切口中有液體溢出或氣體噴出。

4.立即將引流管順止血鉗置入胸膜腔中。其側孔應位于胸內2?3cm。

5.切口間斷縫合1?2針，并結扎固定引流管，以防脫出。引流管接于水封瓶，各接口

處必須嚴密，避免漏氣。

（五）注意事項

1.保持管道的密閉

2.嚴格無菌操作，防止逆行感染

3.保持引流管通暢

4.觀察和記錄

5.拔管（指征、方法）

6.拔管后的護理

第二十三章胸壁疾病與膿胸

一、非特異性肋軟骨炎

（-）定義

一般認為非特異性肋軟骨炎是一種非化膿性肋軟骨腫大，女性為多，多位于2-4肋軟骨。

（二）臨床表現：

1.局部肋軟骨輕度腫大隆起，表面光滑，皮膚正常。

2.局部有壓痛，咳嗽，上肢活動或轉身時疼痛加重。

3.病程長短不一，數年或數月，時輕時重，反復發作。

（三）輔助檢查：

X線胸片因肋軟骨不顯影，不能確診，但它可以排除胸內病變，肋骨結核或骨髓炎等。

（四）治療：

一般采取對癥治療，若長期治療無效，且癥狀較重或不能排除腫瘤可能時，可行手術切

除。

二、胸部結核

（一）定義

繼發于肺或胸膜結核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結核病變。多表現為結核性寒性膿

腫或慢性胸壁竇道。

（二）病理

胸壁結核絕大多數為繼發性感染。最常見的原發病變是肺結核、胸膜結核或縱隔淋巴結

核。然胸壁病變的程度并非與肺、胸膜病變的輕重成正比，臨床上看到往往在出現胸壁膿腫

時，其原發病灶，可能靜止或愈合。

由肺、胸膜的原發病灶侵入胸壁組織，可有三種途徑：

1.結核菌由肺或胸膜的原發病灶經淋巴侵入胸壁組織，此為最常見的感染途徑。

2.肺或縱隔的結核病灶穿破胸膜后，直接入胸壁各種組織，包括胸壁軟組織以及骨和軟

骨都可受到損害。

3.結核菌經血循環侵入胸壁組織，病原菌破壞肋骨或胸骨，引起結核性骨髓炎。

（三）臨床表現

1.胸壁結核全身癥狀多不明顯。早期癥狀，起初胸壁結核沒有明顯可為不紅無熱的膿腫,

亦可能有輕微疼痛，但無急性炎癥征象。

2.胸壁無痛軟塊，在按壓時可能有波動感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量干酪樣物質，

涂片或普通培養無化膿細菌可見。病變繼續發展，腫塊逐漸長大、變軟、穿破皮膚，形成久

不愈合的慢性竇道，長期流膿。

鑒別診斷：胸壁腫瘤、肋骨和胸骨化膿性骨髓炎、胸椎結核椎旁膿腫、胸壁放線菌病。

(四)診斷

1.穿刺：若抽的膿液，涂片及細菌培養陰性，多可確定診斷。

2.胸部X線檢查：可發現肺、胸膜或肋骨結核病變、但X線檢查陰性并不能排除胸壁

結核的診斷。

3.活檢：若有慢性瘦管或潰瘍，可做活檢以明確診斷。

(五)治療

1,對無骨質破壞且較小的胸壁寒性膿腫，可選用抽刺抽膿。

2.病灶清除是治療胸壁結核的主要方法。

3.胸壁結核混合感染時，應先切開引流，待感染控制后再行結核病灶清除術。

三、膿胸

(一)急性膿胸

1.定義

致病菌進入胸腔引起感染炎性滲出，造成胸腔炎性或膿性積液，稱為膿胸；急性膿胸是

胸膜腔急性感染所致的積膿。

按致病菌的種類可分為化膿性、結核性和特異病原性膿胸。

2.臨床表現

主要表現為胸膜急性化膿性感染的全身中毒癥狀和積液致肺萎縮的呼吸功能障礙，常有

高熱、脈速、胸痛、呼吸急促、咳嗽、全身乏力等急性病容，不能平臥或改變體位時咳嗽，

嚴重時可出現發組。

局限性包裹性膿胸的陽性體癥多不典型，僅在病變局部有某些陽性體癥，不易發現。

3.輔助檢查

(1)X線：膿胸的主要診斷方法大量積液時病側胸部呈致密陰影，縱膈移位；中等量

積液時，可見外高內低的弧形陰影，同時可見肺組織受壓；少量積液時，僅顯示肋膈角變鈍。

(2)B超：在早期還沒有纖維素沉著形成胸膜肥厚時，液體內沒有沉渣，液性暗區清

亮，其內沒有光點。

(3)CT檢查：膿胸表現為與胸壁平行的弓形均勻致密影，變動體位可以確定積液能

否移動。

4.治療原則

有效地控制感染，增強機體抵抗力，徹底排凈膿液，使受壓肺盡快復張。

(1)全身治療：①加強營養，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。②控制原發感染,

并根據膿液細菌培養和藥物敏感試驗，選用有效抗生素。

(2)局部治療：徹底排凈膿液，使受壓肺盡快付賬是治療急性膿胸的關鍵措施

方法：胸膜腔穿刺抽膿，胸腔閉式引流術，膿腫早期廓清術

(-)慢性膿胸

病理特征：臟、壁胸膜纖維性增高；膿腔壁堅厚，肺不能膨脹：壁胸膜增厚的纖維板使

肋骨聚攏，肋間隙變窄，胸廓塌陷。

I.病因

(1)膿胸處理不適當；

(2)胸腔內異物殘留；

(3)引起膿胸的原發疾病未能治愈；

(4)特異性感染；

(5)合并支氣管或食管瘦未能及時處理，胸膜腔受到持續感染。

2.臨床表現

長期感染、慢性消耗，常使患者呈現慢性全身中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲不振、消

瘦、營養不良、貧血、低蛋白血癥等。有支氣管胸膜瘦者，咳大量膿痰，且與體位有關。合

并皮膚瘦時，有膿液自瘦口外溢。

查體可見患側胸廓下陷、肋間隙窄、呼吸運動減弱或消失，叩診呈實音，縱隔心臟向患

側移位，呼吸音減弱或消失，脊柱側彎，杵狀指(趾)。

3.診斷

(1)X線：患側胸膜肥厚，肋間隙窄，大片密度增高的毛下班樣模糊陰影。

(2)CT檢查：能進一步明確肺組織是否有病變，如結核、支氣管擴張、囊腫或膿腫，

對制定手術方案有極大幫助。如有肺內病變常需作胸剝脫加肺葉甚至全肺切除，或加胸廓成

形術。

(3)B型超聲檢查：在胸腔積液的液性暗茫茫然中因為液體內細胞成分多，常互相聚

集，形成絮狀物，故聲像圖上見有強弱不等、分部不均的細小回聲，并稍有浮動現象。

4.治療

(1)治療原則：

①改善全身情況，加強營養；

②消除感染源及致病因素；

③手術閉合膿腔，盡量保存與恢復肺功能

（2）常用的手術治療方法：

①改進胸腔引流：

②胸膜纖維板剝脫術；

③胸腔成形術；

④胸膜肺切除術。

慢性膿胸最理想的術式是胸膜纖維板剝除術。

第二十四章肺部疾病的外科治療

一、肺癌

肺癌絕大多數起源于支氣管粘膜上皮，故稱支氣管肺癌。肺癌的發病率占惡性腫瘤的首

位。男性多于女性，男女之比約為4-8:1。城市多于農村，年齡多在40歲以上。

（-）病因

吸煙、環境污染、職業因素、肺部既往疾患、遺傳易感性.

（-）分類：

1.按解剖部位分類：

（1）中央型肺癌段支氣管及以上，靠近肺門者

（2）周圍型肺癌段支氣管以下，位于肺的邊緣

2.按組織學分類：

（1）鱗狀細胞癌：最常見50%以匕多為中心型，淋巴轉移為主，血行轉移發生晚

（2）小細胞癌（未分化細胞癌）：多為中心型，惡性程度高，預后最差，血行轉移、淋巴

轉移早。

（3）腺癌：多為周圍型，多見女性，早期發生血行轉移

（4）大細胞癌：少見，惡性程度高，轉移較早，預后很差

（三）轉移：

1.直接擴散：侵入鄰近組織，造成管腔全部或部分阻塞；

2.淋巴結轉移：最常見

3.血行轉移：晚期表現：

4.種植轉移

（四）臨床表現

1.由原發腫瘤引起的癥狀

（1）咳嗽：刺激性干咳：最常見表現。

（2）咯血：持續痰中帶血喘鳴胸悶、氣急體重下降發熱。

2.腫瘤局部擴展引起的癥狀

（1）呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、胸痛、上腔靜脈阻塞綜合征。

（2）位于肺尖部的肺癌稱上溝癌（Pancoastcarcinoma）,壓迫頸部交感神經出現Horner綜

合征。

Horner綜合癥：肺尖癌壓迫或侵犯頸交感神經節時，出現患側眼球凹陷，上瞼下垂、

瞳孔縮小、眼裂狹窄、患側上半胸部皮膚溫度升高、無汗等。

（3）上腔靜脈綜合癥：腫瘤壓迫上.腔靜脈或直接侵入上腔靜脈引起面、頸部水腫，上胸部

靜脈曲張并水腫，伴頭暈、胸悶、氣急等癥狀。

3.肺外表現（副癌綜合癥）

（1）肥大性肺性骨關節病，杵狀指（趾）

（2）男性乳房發育促性腺激素

（3）Cushing綜合征促腎上腺皮質激素樣物

（五）診斷：早期診斷具有重要意義

1.X線檢查：是診斷肺癌的重要手段

2.CT：對早期肺癌及判斷有無淋巴結轉移很有價值。

3.痰細胞學檢查：準確率80%以上，連續數日重復送痰。

4.支氣管鏡檢查：對中心型肺癌做出病理診斷有重要意義。經胸壁穿刺法檢查。

5.經胸壁穿刺活檢：對周圍型肺癌常能得到定性診斷，可發生氣胸。

6.轉移灶活組織檢查

（六）鑒別診斷

1.結核球：多見于青年，發展緩慢，多位于上葉尖后段或下葉背段，X線片塊影密度不均

勻，可見稀疏透光區和鈣化點，肺內常有散在結核病灶。

2.支氣管肺炎：發病急，感染癥狀較明顯。X線片表現為邊緣模糊的片狀或斑點狀陰影，

密度不均勻，不局限于一個肺段或肺葉。抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也

較快。

3.肺膿腫：急性期有明顯感染癥狀，大量膿痰，X線片空洞壁較薄，內壁光滑，常有液平

面，肺膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。

4.縱隔淋巴肉瘤：臨床上常有發熱，生長迅速，身體淺表淋巴結亦腫大。X線片表現兩側

氣管旁和肺門淋巴結腫大，對放、化療高度敏感。

（七）治療原則

1.治療原則：肺癌首先的治療方案是手術治療，然后綜合治療。

2.常用措施有：

手術治療、放射治療、化學治療、中醫中藥治療、免疫治療。

二、肺結核

肺結核是由結核分枝桿菌引發的肺部感染性疾病。一般采取內科治療，多數患者可獲

得臨床治愈。

治療：肺結核手術治療方法有肺切除術和胸廓改形術。

（-）肺切除術手術目的切除結核病灶，切除范圍根據病灶而定，可行肺段切除、肺葉切

除或一側全肺切除。

1.肺切除術適應證

（1）肺結核空洞：

①后壁空洞，經內科治療不能閉合的；

②張力性空洞，引流不暢；

③巨大空洞，空洞＞3cm,空洞周圍纖維化且與胸壁粘連者。

（2）結核球：直徑＞2cm以上，且難以與肺癌鑒別者。

（3）損毀肺

（4）結核性支氣管狹窄與擴張

（5）反復或持續咯血

2.禁忌癥

（1）肺結核活動期或肺內其他部位有較廣泛的活動性病灶。

（2）一般情況和心肺代償能力差。

（3）臨床檢查及肺功能測定提示病肺切除后較嚴重影響病人呼吸功能者。

（4）合并肺外其他臟器結核病，經過系統的抗結核治療，病情仍在進展或惡化者。

3.術后并發癥

（1）支氣管胸膜痿：結核病人的發生率高于結核病人，多發生于術后1-2周。

（2）結核播散：預防：嚴格掌握手術適應證，術前做好充分的準備，加強術中麻醉管理和

術后處理。

（3）膿胸：

（二）胸廓改行術

是一種萎陷療法，現已很少應用。手術要點是將病肺部位相應的肋骨切除，使胸壁軟組織下

陷靠近縱膈壓縮病肺。

其作用為：

（1）壓縮病肺，減少呼吸運動幅度，使病肺得到休息；

（2）萎縮使空洞壁靠攏，有利于空洞愈合；

（3）壓縮病肺的淋巴和血液回流，減少毒素吸收，局部缺氧，阻止結核菌繁殖。

三、支氣管擴張癥

（一）定義

由于支氣管及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成，多因支氣管阻塞及遠端發生感染，這兩者

常互為因果。支氣管擴張多發生于下葉。

（-）病因

引起支氣管阻塞的原因有淋巴結腫大、異物、稠厚分泌物、腫瘤等。

（三）分類

解剖學上可將支氣管擴張分為圓柱狀和囊性擴張兩種，前者病理改變較輕，后者管壁破壞多

較嚴重。

（四）臨床表現

1.慢性咳嗽，咯血，咳大量膿痰，反復發作呼吸道和肺部感染。

2.痰液多呈腥臭味，靜置后分為三層。

3.體征：早期多無明顯體征，重癥或合并感染者，叩診可呈濁音，聽診可聞及干濕性羅音，

痰咳出后，上述體征明顯減輕或消失。

（五）診斷

1.癥狀體征：咳嗽、咳痰、咳血。

2.影像學表現

（1）X線：可出現“雙軌征”、“卷發征”或蜂窩狀。

（2）支氣管造影：明確支氣管擴張最可靠的依據。

（3）CT

（六）治療措施

支氣管擴張以內科治療為主，但內科治療不能逆轉支氣管擴張癥的病理變化。故切除病肺組

織是治療中度以上支氣管擴張的有效方法。

1.手術適應證與手術方式

（1）病變局限一段或一葉者，可行肺段或肺葉切除術。

（2）病變累及一側肺多葉或全肺，一般情況良好，對側肺功能良好，可行肺葉切除或全肺

切除術。

（3）雙側肺有病變且均集中于一葉，一般情況良好，心肺功能可耐受手術，可考慮分期或

同期行肺葉切除術，分期間隔時間應半年以上。

（4）大咯血經內科藥物治療仍難以控制，應急癥手術。

2.手術禁忌癥

（1）一般情況差，心、肺、腎、肝功能不全，不能耐受手術者。

（2）病變范圍廣泛，切除病肺后可能嚴重影響呼吸功能者。

（三）合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者。

（七）預后

1.支氣管擴張手術后，療效多較滿意。

2.癥狀消失或明顯改善者占90%左右。

3.術后有殘余癥狀者，多為殘留病變，或因術后殘腔處理不當，致支氣管擴張復發。

第二十五章食管疾病

食管癌

（一）病因：病因不明

1.飲食因素吸煙、飲酒、進食過快過熱過硬、喜食腌菜、隔夜剩菜；

2.食管慢性炎癥刺激；

3.微量元素缺乏（鋁、鐵、鋅、氟、硒等）；

4.維生素缺乏（A、B2、C及動物蛋白等）；

5.遺傳因素；

6.生物因素（真菌）

（二）病理

1.食管分段：食管分頸、胸、腹三段。胸部又分為上、中、下三段。

上段：胸廓上口至主動脈弓平面

中段：主動脈弓平面至肺下靜脈平面。中段食管癌較多見，多系鱗癌食管癌組織學分型

下段：肺下靜脈以下部分（包括腹段食管）。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段

2.食管癌病理形態：

（1）髓質型：

（2）縮窄型：

（3）覃傘型:

（4）潰瘍型：

（三）臨床表現

1.早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛

三感：

（1）咽下食物哽噎感

（2）食物通過停滯感

（3）食管內異物感

一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛

2.典型癥狀（中晚期）：進行性吞咽困難

難咽干的食物一半流質一水和唾液不能咽下

3.外侵癥狀：

（1）侵犯食管外組織一持續胸背痛

（2）侵犯喉返神經一聲音嘶啞

（3）壓迫頸交感神經節一Homer綜合征

（4）侵入主動脈一大嘔血

（5）侵入氣管一食管氣管屢

（四）轉移途徑

1.直接浸潤：最早浸潤粘膜下層，繼而向上下全層浸潤，侵襲臨近（鄰近）器官。

2.淋巴轉移：主要轉移途徑，粘膜下淋巴管一區域淋巴結。

3.血行轉移：發生較晚

（五）診斷

1.輔助檢查

對于40歲以上有吞咽困難的病人，應懷疑之，常用檢查方法有：

（1）食管吞鋼造影:

(2)內鏡檢查：確診最有效！!

(3)胸部和或上腹部CT；

(4)拉網查脫落細胞：早期病例陽性率可達90%-95%。

2.早期食管癌X線表現：

(1)食管粘膜皺裳紊亂、粗糙或中斷

(2)小的充盈缺損

(3)局限性管壁僵硬，蠕動中斷

(4)小龕影

3.中晚期食管癌X線表現：

(1)充盈缺損嚴重

(2)可見不規則龕影

(3)食管壁僵硬、扭曲、成角等

(六)鑒別診斷

早期沒有吞咽困難時：

1.食管炎：相似：胸骨后刺痛或灼痛

鑒別：X線檢查無粘膜紊亂斷裂，食管鏡檢查，脫落細胞檢查

2.食管憩室：相似：胸悶和胸骨后灼痛

鑒別：吞銀X線檢查

3.食管靜脈曲張：相似：X線有粘膜改變

鑒別：1.病史2.X線食管粘膜呈串珠樣改變，食管蠕動良好。

中晚期有吞咽困難者：

1.賁門失弛癥賁門失弛癥：①年輕(青壯年)、女性多見；②病程長，間歇性吞咽困難③食

管吞刨X線檢查：可見食管下端呈光滑鳥嘴狀狹窄④食管鏡檢查

2.食管良性狹窄：①化學灼傷史②領餐X線不規則細線狀狹窄

3.食管良性腫瘤：①病史長②銀餐X線檢查：食管腔外壓迫粘膜光滑完整

(七)治療

以手術為主的綜合治療，包括手術、放療、化療、免疫治療、中醫中藥及生物治療等。

1.手術治療：食管癌的首選方法，

適應癥：

(1)全身情況良好，有較好的心肺功能儲備；

(2)無遠處轉移灶;

(3)局部病變可能切除，一般頸段＜3cm,胸上段＜4cm,胸下段＜5cm；

(4)無頑固性胸痛和背痛，無聲音嘶啞或刺激性咳嗽。

禁忌癥：

(1)全身情況差，已呈惡病質；

(2)病變侵及范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象者；

(3)已遠處轉移者；

(4)嚴重心、肺、肝、腎功能不全者。

2.放射治療

(1)放射和手術綜合治療，可增加手術切除率，也能提高遠期生存率

(2)單純放射療法：多用于頸、胸上段食管癌，或有手術禁忌而病變不長，患者可耐受放

療者

(3)化學治療

(4)生物治療和中醫中藥治療

第二十六章心臟及主動脈疾病

一、先天性心臟病的外科治療

(-)動脈導管未閉

I.概述：

2歲以后，動脈導管持續開放，肺動脈水平自左向右分流，左心室負荷增加，肺動脈高

壓及右心負荷增加，艾森門格綜合癥等。

艾森門格綜合癥:當肺動脈壓力接近或超過主動脈壓力，可呈雙向或逆向分流(右向左分流),

臨床出現發絡，導致艾森門格綜合癥。

2.臨床表現：

(1)癥狀：導管細、分流量少者，可終生無癥狀。導管口徑較大，分流量大者患者體弱，

經常感冒，上呼吸道感染，發育不良。

(2)體征：胸骨左緣第2肋間響亮粗糙的連續性機器樣雜音，肺動脈第二心音亢進，向頸

部、左鎖骨下窩傳導。脈壓增大，可出現槍擊音，水沖脈等。

3.輔助檢查

(1)X線檢查：主動脈結突出，可呈漏斗征，肺野充血

(2)心電圖：正常或左室高電壓或左心室肥大

(3)超聲心動圖

4.治療原則

一旦發現，及早治療。手術是其主要治療方法，最理想的手術年齡是3-7歲。

(1)手術方法：結扎、鉗閉、切斷縫合、直視縫閉等。

(2)適應癥：合并肺動脈高壓者，反復發作肺炎、心衰，內科難以控制者

(3)禁忌癥：艾森門格綜合癥，發維型心臟病合并動脈導管未閉不能單獨行導管閉合的各

種手術。

(-)房間隔缺損

1.概述

常見，占先天性心臟病的10%-15%,預后較好。分為原發孔型和繼發孔型，以后者多見。

左向右分流，導致右心負荷增大。

2.臨床表現

(1)癥狀：兒童期和青少年期無癥狀，20歲左右開始出現勞累后心悸、氣急或呼吸道感染

和心力衰竭。

(2)體征:

①左前胸廓略膨隆，心搏增強；

②胸骨左緣滴2、3肋間可聽到吹風樣雜音，第二心音增強、亢進和固定分裂。

3.輔助檢查

(1)X線檢查：左右心房增大，肺動脈段突出，肺充血。

(2)心電圖檢查：P波增高，電軸右偏，不完全性或完全性右束支傳導阻滯，右心室肥厚。

(3)超聲心動圖

4.治療原則

(1)手術適應證

①房間隔缺損已有右心負荷增大，即使無癥狀，應手術治療，3-5歲為手術適應年齡；

②原發孔型，或已有輕、中度肺動脈高壓者，或成年人的房間隔缺損應及時手術：

③重度肺動脈高壓、心房纖顫仍為左向右分流者

(2)禁忌癥：肺動脈高壓已呈逆向分流。

(3)手術方法

①體外循環直視下行房間隔缺損直視縫合或補片修補術；

②原發孔缺損手術先修補二尖瓣裂缺或三尖瓣裂缺，再補片修補房間隔缺損；

③導管傘封堵術，主要適用于繼發孔缺損；

(三)室間隔缺損

1.概述

為最常見的先天性心臟病，占先天性心臟病的25%以上，根據缺損的位置分三大類型：

膜部缺損、漏斗部缺損、肌部缺損，期中膜部缺損最多。

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