羥考酮在胸腔鏡下縱膈病損切除術圍術期的應用演講提綱疼痛管理的重要性病例介紹與關注點阿片類藥物對比與選擇麻醉實施術后鎮痛與評估演講提綱疼痛管理的重要性病例介紹與關注點阿片類藥物對比與選擇麻醉實施術后鎮痛與評估五大生命體征疼痛體溫脈搏呼吸血壓短期不利影響耗氧量增加術后肺部并發癥增加胃腸道功能恢復延遲機體活動受限神經內分泌應激反應增強高凝狀態心理負面因素加重睡眠障礙持續的疼痛刺激中樞神經系統病理性重構慢性疼痛性格、心理改變疼痛對患者的不良影響深靜脈血栓疼痛管理是ERAS的重要環節HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《控制術后病理生理和康復的多模式方法》中，認為ERAS包括如下要素：控制術后狀況術前咨詢和培訓

減少應激緩解疼痛腸內營養運動鍛煉生長因子降低并發癥發生和促進康復ERAS提倡弱阿片化的主要原因惡心嘔吐、腸梗阻→抑制胃腸蠕動、延緩進食痛覺過敏：傳統阿片類藥物鎮痛易引起呼吸抑制：與μ2受體激活相關譫妄：使用阿片類鎮痛阿片藥物仍是術后鎮痛的基石演講提綱疼痛管理的重要性病例介紹與關注點阿片類藥物對比與選擇麻醉實施術后鎮痛與評估病例介紹年齡：67歲性別：女主訴：體檢發現前縱膈占位7周既往史高血壓病5年，血壓最高180/120mmHg，口服硝苯地平控釋片，血壓控制尚可發現血糖升高（近臨界值），未規律治療臍疝術后，腰椎間盤突出術后查體：T：36.3℃P：97次/分R：19次/分BP：150/90mmHg體重：109kg身高：162cmBMI：40kg/m2輔助檢查：實驗室檢查：甘油三酯

2.43mmol/L，葡萄糖

12.38mmol/L腹部B超：中度脂肪肝顱腦MRI：腦白質脫髓鞘變性，雙側基底節區腔隙性腦梗死胸部CT：前縱隔軟組織結節，胸腺來源？左肺下葉少許炎癥；左肺下葉小結節病例介紹術前診斷縱隔腫物肺部陰影高血壓病3級2型糖尿??？腰椎間盤突出術后臍疝術后擬擇期行胸腔鏡下縱膈病損切除術入室后生命體征P：78次/分R：18次/分SpO296%BP：180/99mmHg（無創），160/95mmHg（有創）關注點1：老年患者的病理生理心血管系統SV降低心率變異性降低高血壓冠心病心律失常神經系統腦萎縮中樞抑制藥物敏感性增加自主神經系統退行性改變血流動力學不穩，代償能力差身體成分與解剖肌肉減少脂肪增多體內含水量減少骨質疏松---骨折牙齒脫落---插管困難消化系統和肝臟胃排空延長腸蠕動減弱肝功能減退經肝代謝藥物藥效增強或作用延長腎臟腎臟萎縮腎濃縮功能降低高鈉血癥水中毒內分泌系統與代謝糖尿病高鉀血癥降鈣素降低耐受中等程度應激基礎代謝率降低體溫調節能力降低凝血與抗凝系統心腦血管意外增加血栓危險凝血功能亢進抗凝系統減弱血液流變性改變凝血因子減少呼吸系統功能殘氣量增加余氣量增加肺順應性降低呼吸功能儲備減少氣體交換受限關注點2：肥胖患者的病理生理功能殘氣量下降肺順應性降低靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加阻塞性睡眠呼吸暫停高血壓冠心病心力衰竭心律失常血栓形成糖尿病高脂血癥脂肪肝、膽石病胃排空減慢高容、高酸胃液胃食管反流病蛋白尿癌癥風險增加圍術期感染率增加腦卒中風險增加自主神經系統功能障礙骨關節炎和退行性關節病心血管系統呼吸系統內分泌與消化其他肥胖關注點3：疼痛來源手術切口縱隔損傷胸膜損傷引流管刺激尿管刺激12345演講提綱疼痛管理的重要性病例介紹與關注點阿片類藥物對比與選擇麻醉實施術后鎮痛與評估常用阿片類藥物及阿片受體表1常用阿片類藥物及阿片受體常用阿片類藥物類型作用特點羥考酮μ、κ雙受體激動強效鎮痛，獨特減輕內臟痛；更少的呼吸抑制作用嗎啡、芬太尼家族、氫嗎啡酮μ受體激動強效鎮痛反復/快速/大量易呼吸抑制地佐辛混合激動-拮抗劑鎮痛作用機制不明，主要用于術后中度痛常用阿片類藥物對比表2常用阿片類藥物對比理想藥物羥考酮芬太尼舒芬太尼氫嗎啡酮嗎啡起效/達峰(min)快2-3/52-3/3-61-3/5-65/205/30鎮痛強度強強強強強強持續時間(h)中等40.512-44-5代謝與毒性代謝產物無活性、對肝腎依賴性小活性代謝產物極少，腎功依賴小無活性，依賴性小，可蓄積代謝產物有活性，肝腎功能依賴大代謝產物無明顯活性，對肝腎依賴小代謝產物有活性、對肝腎功能依賴大親脂性低很低水溶性高更高高很低副作用小較小小較小較小較多羥考酮獨特雙受體激動，強效、全面鎮痛羥考酮——唯一的μ、κ雙受體激動劑，對內臟痛更有效無封頂效應強效鎮痛無器官毒性無呼吸抑制作用無軀體依賴作用無胃腸道蠕動抑制作用較少引起躁動減輕內臟痛作用κ受體激動效應μ受體激動效應羥考酮演講提綱疼痛管理的重要性病例介紹與關注點阿片類藥物對比與選擇麻醉實施術后鎮痛與評估麻醉方案麻醉誘導咪達唑侖1.0mg順式阿曲庫銨20mg依托咪酯20mg羥考酮20mg丙泊酚90mg術中監測

HR

60~90bpm

BP＜150/90mmHgSpO2

＞95%BIS40~60PetCO235~45mmHg氣管插管雙腔氣管導管：左F35纖維支氣管鏡對管插管深度：27cm左單肺通氣麻醉維持丙泊酚20-40ml/h順式阿曲庫銨10mg瑞芬太尼0.2-1mg/h

七氟烷1-1.5%相關時間麻醉誘導開始至停藥：228min手術時間：182min停藥至拔管：23min術畢至拔管：20min出入量入液2200

ml失血20ml尿量800ml術后一般情況術后第四天：拔除引流管術后第七天：陣發性房顫術后第八天：出院藥物數據羥考酮（n=45）芬太尼（n=48）停藥-拔管min14.6419.3停藥-拔管＞20min15%35%停藥-拔管＞25min2.2%27%演講提綱疼痛管理的重要性病例介紹與關注點阿片類藥物對比與選擇麻醉實施術后鎮痛與評估鎮痛方案術前：凱紛50mg+多拉司瓊12.5mg術中：羥考酮5mg靜滴（放置胸腔引流管后）術后：配方：羥考酮50mg＋多拉司瓊25mg＝100ml持續量：2ml/hPCA量：0.5mg/次（1ml/次）鎖定時間：15min疼痛評估：Wong-Baker面部表情評分視覺模擬評分（VAS）術后疼痛評分表3胸腔鏡下縱膈病損切除術后VAS評分（mm）時間項目拔管后5min蘇醒后2h蘇醒后12h蘇醒后24h蘇醒后48hVAS評分

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