2025年度工傷賠償與勞動仲裁調(diào)解協(xié)議范本本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（用人單位）名稱：________________________法定代表人（或負責人）姓名：________________________住所地：________________________乙方（勞動者）姓名：________________________性別：________________________出生日期：________________________住所地：________________________鑒于：1.甲方系依法設(shè)立的用人單位，乙方受甲方雇傭，從事甲方指定的工作。2.乙方在甲方工作期間，因工作原因受傷，經(jīng)認定構(gòu)成工傷。3.甲方與乙方就工傷賠償事宜達成一致意見，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，就工傷賠償事宜達成如下協(xié)議：一、工傷認定1.乙方在甲方工作期間，于____年____月____日，因工作原因受傷，經(jīng)認定為工傷。2.工傷認定結(jié)論由______（工傷認定機構(gòu)名稱）作出，認定書編號為：______。二、工傷賠償（1）一次性傷殘補助金：______元；（2）一次性工傷醫(yī)療補助金：______元；（3）一次性傷殘就業(yè)補助金：______元；（4）一次性生活護理費：______元；（5）醫(yī)療費：______元；（6）停工留薪期工資：______元；（7）其他應(yīng)賠償費用：______元。2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，將上述賠償款項支付給乙方。三、勞動仲裁調(diào)解1.甲乙雙方同意，如對本協(xié)議的履行發(fā)生爭議，應(yīng)通過協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向______（勞動仲裁機構(gòu)名稱）申請仲裁。3.仲裁裁決為終局裁決，對甲乙雙方均有約束力。四、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。3.本協(xié)議未盡事宜，按國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。甲方（蓋章）：________________________乙方（簽字）：________________________簽訂日期：________________________附件：1.工傷認定結(jié)論書2.診斷證明書3.其他相關(guān)證明材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義在本協(xié)議中，“第三方”是指除甲乙雙方以外的，參與工傷賠償處理、勞動仲裁調(diào)解或提供相關(guān)服務(wù)的任何個人、法人或其他組織，包括但不限于中介機構(gòu)、法律顧問、評估機構(gòu)、鑒定機構(gòu)等。二、第三方介入的目的1.提高工傷賠償處理的效率和公正性。2.為甲乙雙方提供專業(yè)的法律、技術(shù)或咨詢服務(wù)。3.協(xié)助甲乙雙方進行勞動仲裁調(diào)解。三、第三方責任限額1.第三方在履行職責過程中，因自身原因?qū)е录滓译p方權(quán)益受損的，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。2.第三方的責任限額由甲乙雙方在簽訂本協(xié)議時協(xié)商確定，并在協(xié)議中明確。3.如第三方責任限額未在協(xié)議中明確，則第三方應(yīng)承擔因其過錯造成的全部損失。四、第三方介入的程序1.第三方介入需經(jīng)甲乙雙方同意，并簽訂書面協(xié)議。（1）第三方的名稱、地址、法定代表人或負責人等信息；（2）第三方介入的目的和范圍；（3）第三方介入的期限；（4）第三方責任限額；（5）甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)；（6）爭議解決方式。3.第三方介入?yún)f(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。五、第三方權(quán)利和義務(wù)1.第三方有權(quán)根據(jù)協(xié)議約定，獨立開展相關(guān)工作，并享有相應(yīng)的報酬。2.第三方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，維護甲乙雙方的合法權(quán)益。3.第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個人隱私。4.第三方在履行職責過程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方存在違法行為，應(yīng)立即報告有關(guān)部門。六、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方與甲方的劃分：（1）甲方負責提供乙方工傷賠償?shù)南嚓P(guān)資料和證明；（2）甲方負責支付第三方介入所需的費用；（3）甲方對乙方工傷賠償?shù)淖罱K結(jié)果承擔法律責任。2.第三方與乙方的劃分：（1）乙方應(yīng)配合第三方進行工傷賠償?shù)南嚓P(guān)工作；（2）乙方對第三方介入過程中產(chǎn)生的費用承擔相應(yīng)責任；（3）乙方對第三方介入過程中涉及的個人隱私和商業(yè)秘密承擔保密義務(wù)。3.第三方與其他各方的劃分：（1）第三方與其他各方之間不存在直接的法律關(guān)系；（2）第三方在履行職責過程中，如與其他各方發(fā)生爭議，應(yīng)自行解決；（3）第三方在履行職責過程中，如對其他各方造成損失，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。七、本協(xié)議的修改和補充1.本協(xié)議的修改和補充，需經(jīng)甲乙雙方和第三方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.本協(xié)議的修改和補充，自甲乙雙方和第三方簽字（或蓋章）之日起生效。八、其他1.本協(xié)議未盡事宜，按國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方和第三方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：________________________乙方（簽字）：________________________第三方（簽字）：________________________簽訂日期：________________________附件：1.第三方介入?yún)f(xié)議2.第三方資質(zhì)證明材料3.其他相關(guān)證明材料第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.工傷認定結(jié)論書：詳細記錄工傷認定機構(gòu)的認定結(jié)果，包括工傷等級、工傷原因等。2.診斷證明書：由醫(yī)療機構(gòu)出具，證明乙方的傷情和需要治療的疾病。3.傷殘等級鑒定報告：由具有鑒定資質(zhì)的機構(gòu)出具，鑒定乙方的傷殘等級。4.醫(yī)療費用清單：詳細列出乙方治療過程中發(fā)生的醫(yī)療費用，包括藥品費、檢查費、手術(shù)費等。5.住院病歷：乙方住院期間的病歷資料，包括入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等。6.停工留薪期證明：由醫(yī)療機構(gòu)或勞動能力鑒定機構(gòu)出具，證明乙方停工留薪期的起始和結(jié)束時間。7.一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性生活護理費的領(lǐng)取憑證。8.第三方介入?yún)f(xié)議：詳細記錄甲乙雙方與第三方之間的合作協(xié)議，包括服務(wù)內(nèi)容、費用、責任等。9.第三方資質(zhì)證明材料：證明第三方具備提供相關(guān)服務(wù)的能力和資質(zhì)。10.爭議解決協(xié)議：如有爭議，甲乙雙方與第三方達成的爭議解決協(xié)議。說明二：違約行為及責任認定：1.甲方違約行為及責任認定：未按時支付工傷賠償款項：甲方應(yīng)向乙方支付違約金，違約金按逾期支付金額的_____%計算。未按協(xié)議約定提供相關(guān)資料：甲方應(yīng)立即補正，否則承擔相應(yīng)的法律責任。隱瞞乙方工傷情況：甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約行為及責任認定：未如實提供相關(guān)資料：乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。隱瞞真實傷情：乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。未按時參加工傷鑒定：乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。3.第三方違約行為及責任認定：未按協(xié)議約定履行職責：第三方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償因此給甲乙雙方造成的損失。泄露甲乙雙方商業(yè)秘密和個人隱私：第三方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。因自身原因?qū)е录滓译p方權(quán)益受損：第三方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償因此給甲乙雙方造成的損失。示例說明：1.甲方逾期支付一次性傷殘補助金，乙方可以要求甲方支付逾期支付金額的1%作為違約金。2.乙方未如實提供診斷證明書，導(dǎo)致甲方未能及時支付醫(yī)療費用，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.第三方未按時完成傷殘等級鑒定，導(dǎo)致甲方未能及時獲得傷