江蘇省水運(yùn)工程施工質(zhì)量治理

統(tǒng)一用表

江蘇省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站

二00八年元月

填表要求

1、水運(yùn)工程施工治理、監(jiān)理治理、檢驗(yàn)、試驗(yàn)及評(píng)定表格，應(yīng)采用本

“江蘇省水運(yùn)工程施工質(zhì)量治理統(tǒng)一用表”（以下簡(jiǎn)稱“統(tǒng)一用表”）所規(guī)定

的表格格式。

2、“統(tǒng)一用表”可使用A4紙或A3紙，表格左側(cè)應(yīng)留裝訂線。

3、使用“統(tǒng)一用表”應(yīng)符合下列規(guī)定：

（1）填寫時(shí)應(yīng)使用鋼筆或黑色簽字筆，不得使用易退色的書寫材料。

（2）按照表格要求的項(xiàng)目?jī)?nèi)容認(rèn)真填寫（或打印）完整，字跡要求清楚、

工整，不得涂改。

（3）表格中有關(guān)人員的簽字手續(xù)應(yīng)完備（不得蓋簽字印章），需蓋公章

的應(yīng)加蓋公章，不得有漏填、漏簽、漏蓋現(xiàn)象。

（4）表格填寫結(jié)論應(yīng)準(zhǔn)確明晰，子項(xiàng)填寫齊全，當(dāng)有空格時(shí)應(yīng)在空格處

劃“/”表示。

4、有關(guān)證明材料使用抄件或復(fù)印件時(shí)應(yīng)符合下列規(guī)定。

（1）抄件或復(fù)印件應(yīng)清楚，不得涂改。

（2）抄件或復(fù)印件應(yīng)有抄件人的簽字和抄件單位的公章，并注明原件儲(chǔ)

存單位。

5、嚴(yán)格按“統(tǒng)一用表”表頭的類別編號(hào)執(zhí)行，對(duì)“統(tǒng)一用表”范疇中未

完全涵蓋的應(yīng)另行編類（如另增加（施B—01、02）、（監(jiān)D—01、02））；

對(duì)于表格中內(nèi)容、子項(xiàng)不全，需再進(jìn)行補(bǔ)充的，或同類表格需另外增加內(nèi)容

的，可在原有類別號(hào)后面續(xù)上一a、一b、—c（如施A—01—a）以此類推。

6、工程原材料試驗(yàn)臺(tái)帳、試驗(yàn)內(nèi)容和記錄表格，應(yīng)執(zhí)行2007年江蘇省

交通廳發(fā)布的《江蘇省公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)用表（2007）》中規(guī)定的試驗(yàn)內(nèi)

容和記錄表格，“統(tǒng)一用表”中僅補(bǔ)充了試驗(yàn)報(bào)告的匯總表及水運(yùn)工程中常用

的部分材料檢驗(yàn)表格。

目錄

填表要求

一\承包人申報(bào)用表

1、（施A-01）施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表

2、（施A-02）單位、分部、分項(xiàng)工程劃分報(bào)審表

3、（施A-03）施工圖會(huì)審（審核）記錄表

4、（施A-04）分包單位資格報(bào)審表

5、（施A-05）施工測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)單

6、（施A-06）項(xiàng)目（標(biāo)段、單位）工程開(kāi)工（通用）報(bào)審表

7、（施A-07）主要分部/分項(xiàng)工程開(kāi)工報(bào)審表

8、（施A-08）材料/構(gòu)配件/設(shè)備（通用）報(bào)驗(yàn)單

9、（施A-09）主要施工設(shè)備進(jìn)（退）場(chǎng)（通用）報(bào)審表

10、（施A-10）工程材料（試驗(yàn)）送檢見(jiàn)證單

11、（施A-11）隱藏/分項(xiàng)工程報(bào)驗(yàn)單

12、（施A-12）整改復(fù)查報(bào)審表

13、（施A-13）工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）報(bào)告單

14、（施A-14）工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）處理方案報(bào)審單

15、（施AT5）技術(shù)方案報(bào)審表

16、（施A-16）工程施工計(jì)劃（調(diào)整）報(bào)審表

17、（施A-17）延長(zhǎng)工期報(bào)審表

18、（施A-18）復(fù)工報(bào)審表

19、（施A-19）預(yù)付款申請(qǐng)表

20、（施A-20）工程（月）付款申請(qǐng)表

（施A-20T）（月）付款報(bào)審表

21、（施A-21）工程變更報(bào)審表

22、（施A-22）工程變更費(fèi)用申請(qǐng)表

23、（施A-23）索賠報(bào)審表

24、（施A-24）工程業(yè)務(wù)聯(lián)系單

25、（施A-25）單位工程質(zhì)量核驗(yàn)申請(qǐng)單

26、（施A-26）交工申請(qǐng)報(bào)告單

27、（施A-27）工程計(jì)量運(yùn)算表

28、（施A-28）工程周（月）施工計(jì)劃進(jìn)度表

（施A-28-1）周施工計(jì)劃進(jìn)度表

（施A-28-2）月施工計(jì)劃進(jìn)度表

29、（施A-29）日?qǐng)?bào)

30、（施A-30）施工工作月報(bào)

31、（施A-31）月施工完成情形報(bào)審表

32、（施A-32）施工總結(jié)報(bào)告

二、監(jiān)理機(jī)構(gòu)發(fā)送用表

1、（監(jiān)A-01）監(jiān)理業(yè)務(wù)聯(lián)系（通知）單

2、（監(jiān)A-02）監(jiān)理備忘錄

3、（監(jiān)A-03）會(huì)議通知

4、（監(jiān)A-04）會(huì)議紀(jì)要

5、（監(jiān)A-05）工程停工通知單

6、（監(jiān)A-06）設(shè)計(jì)變更通知單

7、（監(jiān)A-07）工程檢驗(yàn)認(rèn)可書

8、（監(jiān)A-08）合同外工程通知單

9、（監(jiān)A-09）索賠審批書

10、（監(jiān)A-10）現(xiàn)場(chǎng)指令

11、（監(jiān)A-11）復(fù)工指令

12、（監(jiān)AT2）工地指示

13、（監(jiān)A-13）變更指令

三'監(jiān)理機(jī)構(gòu)上報(bào)用表

1、（監(jiān)B-01）監(jiān)理工作月報(bào)

2、（監(jiān)B-02）專題報(bào)告

3、（監(jiān)B-03）工程初驗(yàn)報(bào)告

4、（監(jiān)B-04）（月）進(jìn)度款審核表

5、（監(jiān)B-05）工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告

6、（監(jiān)B-06）監(jiān)理工作總結(jié)報(bào)告

四、監(jiān)理機(jī)構(gòu)檢查記錄用表

1、（監(jiān)C-01）現(xiàn)場(chǎng)巡視旁站記錄表

2、（監(jiān)C-02）樁身質(zhì)量檢查記錄表

3、（監(jiān)C-03）試樁壓載試驗(yàn)記錄表

4、（監(jiān)C-04）實(shí)測(cè)項(xiàng)目檢查記錄表

五'工程施工檢驗(yàn)記錄用表

1、（檢AT）施工基線、水準(zhǔn)點(diǎn)驗(yàn)收記錄

2、（檢A-2）工程測(cè)量控制點(diǎn)驗(yàn)收記錄

3、（檢A-3）隱藏工程驗(yàn)收記錄

4、（檢A-04）水下基槽開(kāi)挖斷面測(cè)量驗(yàn)收記錄

5、（檢A-05）水下基床夯實(shí)驗(yàn)收記錄（方格網(wǎng)法）

（檢A-05-1）水下基床夯實(shí)驗(yàn)收記錄（隨機(jī)選點(diǎn)法）

6、（檢A-06）水下基床整平記錄

7、（檢A-07）錘擊沉樁記錄

8、（檢A-08）錘擊沉樁綜合記錄

9、（檢A-09）板樁沉樁綜合記錄

10、（檢A-10）灌注樁施工綜合記錄

11、（檢A-H）灌注樁成孔施工記錄

12、（檢A-12）灌注樁隱藏驗(yàn)收記錄

13、（檢A-13）灌注樁水下混凝土施工記錄

14、（檢A-14）地下連續(xù)墻施工綜合記錄

15、（檢A-15）地下連續(xù)墻成槽施工記錄

16、（檢A-16）地下連續(xù)墻隱藏工程驗(yàn)收記錄

17、（檢A-17）地下連續(xù)墻水下混凝土施工記錄

18、（檢A-18）沉箱（空心塊體）的安裝綜合記錄

19、（檢A-19）扶壁安裝綜合記錄

20、（檢A-20）半圓體安裝綜合記錄

21、（檢A-21）方塊安裝綜合記錄

22、（檢A-22）卸荷板安裝綜合記錄

23、（檢A-23）梁類構(gòu)件安裝綜合記錄

24、（檢A-24）板類構(gòu)件安裝綜合記錄

25、（檢A-25）錨碇拉桿安裝綜合記錄

26、（檢A-26）軌道安裝綜合記錄

27、（檢A-27）沉降觀測(cè)記錄

28、（檢A-28）位移觀測(cè)記錄

六、工程試驗(yàn)記錄匯總用表

1、（試A-01）水泥出廠合格證和檢驗(yàn)報(bào)告匯總表

2、（試A-02）鋼筋（鋼材）出廠合格證和檢驗(yàn)報(bào)告匯總表

3、（試A-03）塑料排水板檢驗(yàn)報(bào)告

4、（試A-04）混凝土配合比通知單

5、（試A-05）砂漿配合比通知單

6、（試A-06）混凝土抗壓（抗折）強(qiáng)度檢驗(yàn)匯總表

7、（試A-04）水泥砂漿抗壓強(qiáng)度檢驗(yàn)報(bào)告

8、（試A-08）混凝土抗凍檢驗(yàn)報(bào)告（—）

（試A-08-1）混凝土抗凍檢驗(yàn)報(bào)告（二）

9、（試A-09）混凝土抗?jié)B檢驗(yàn)報(bào)告

10、（試A-10）混凝土強(qiáng)度評(píng)定表

11、（試A-n）混凝土強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)表

12、（試A-12）混凝土氯離子總含量評(píng)估報(bào)告

13、（試A-13）高性能混凝土抗氯離子滲透性能檢驗(yàn)報(bào)告

14、（試A-14）土干密度檢驗(yàn)報(bào)告匯總表

15、（試A-15）穩(wěn)固土配合比通知單

16、（試A-16）穩(wěn)固土無(wú)側(cè)限抗壓強(qiáng)度檢驗(yàn)報(bào)告

17、（試A-17）混凝土聯(lián)鎖塊檢驗(yàn)報(bào)告

18、（試AT8）水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告

19、（試A-19）混凝土構(gòu)件出廠合格證

20、（試A-20）鋼構(gòu)件出廠合格證

七、工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定用表

1、（評(píng)A-01）分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定匯總表

2、（評(píng)A-02）分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表

3、（評(píng)A-03）分部工程質(zhì)量評(píng)定表

4、（評(píng)A-04）單位工程質(zhì)量綜合評(píng)定表

八、填表說(shuō)明

施A-01

施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表

工程名稱：編號(hào)：

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：______________________

現(xiàn)報(bào)上《施工組織設(shè)計(jì)（方案）》（全套、部分），已經(jīng)我單位

上級(jí)技術(shù)部門審核通過(guò)，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：

1、

2、

3、

承包單位：________________________________

技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

1、審查批準(zhǔn)口2、修改完善口3、不批準(zhǔn)口

總監(jiān)理工程師：日期：

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn)：

業(yè)主（建設(shè)單位）：日期：

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-02

單位、分部、分項(xiàng)工程劃分報(bào)審表

工程名稱：編號(hào)：.

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：________________________

現(xiàn)報(bào)上本工程單位、分部、分項(xiàng)工程劃分，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：—_________日期：_

承包人：_________日期：_

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

1、同意□2、按上述意見(jiàn)修改口3、不同意口

監(jiān)理工程師：日期：

總監(jiān)理工程師：_________日期：_

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn):

業(yè)主（建設(shè)單位）：日期：

本表一式四份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份，報(bào)質(zhì)監(jiān)站一份。

施A-03

施工圖會(huì)審（審核）記錄表

工程名稱：編號(hào)：

項(xiàng)目合同編號(hào)單位工程名稱

會(huì)審（審核）項(xiàng)目記錄

序號(hào)設(shè)計(jì)文件（圖紙）名稱文（圖）號(hào)會(huì)審（審核）意見(jiàn)

簽字欄：

日期

注：本表一式四份，監(jiān)理單位三份，承包人一份。

施A-04

分包單位資格報(bào)審表

工程名稱：一編號(hào)：一

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：_________________________.

根據(jù)投標(biāo)文件及承包合同擬將下列工程分包給____________。

經(jīng)審查分包人________________能勝任下述工程，可以保證工程按全部合同文件的

規(guī)定執(zhí)行。分包后，我們負(fù)責(zé)總包責(zé)任，請(qǐng)予審查批準(zhǔn)。

分包工程名稱工程量單位分包總價(jià)占總價(jià)的外

合計(jì)

附件：

1、分包企業(yè)基本情形介紹5、分包企業(yè)有關(guān)許可證

2、分包企業(yè)近三年年承包主要工程介紹6、分包企業(yè)本項(xiàng)目負(fù)責(zé)人履歷表

3、分包企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件7、分包企業(yè)本項(xiàng)目主要治理人員履歷表

4、分包企業(yè)資質(zhì)證書復(fù)印件

分包人：__________________________日期：___________

承包人：__________________________日期：___________

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

總監(jiān)理工程師：____________日期：__________

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn)：

業(yè)主（建設(shè)單位）：_____________日期：_________

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-05

施工測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)單

工程名稱：一編號(hào)：一

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：_________________________.

根據(jù)合同文件要求，我們已完成__________________工程的施工控制網(wǎng)、點(diǎn)（基線）

布設(shè)，請(qǐng)予審查。

附件：

1、測(cè)量控制網(wǎng)、點(diǎn)布設(shè)資料。

2、水準(zhǔn)點(diǎn)布設(shè)資料。

技術(shù)負(fù)責(zé)人：____________日期：_________

承包人：________________日期：_________

工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注

監(jiān)理工程師核驗(yàn)意見(jiàn)：

1、驗(yàn)合格口2、按上述意見(jiàn)完善口3、不合格口

監(jiān)理工程師：___________日期：____________

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-06

項(xiàng)目（標(biāo)段、單位）工程開(kāi)工（通用）報(bào)審表

工程名稱：編號(hào)：

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：__________________________

我單位承擔(dān)的準(zhǔn)備工作已完成。

1、施工組織設(shè)計(jì)（方案）已審批口

2、勞動(dòng)力按計(jì)劃已進(jìn)場(chǎng)口

3、機(jī)械設(shè)備已進(jìn)場(chǎng)口

4、治理人員全部到位口

5、施工材料已備齊口

6、開(kāi)工前的各種手續(xù)已辦妥（見(jiàn)附件）口

7、其它口

現(xiàn)申報(bào)開(kāi)工，請(qǐng)批準(zhǔn)。

技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：

承包人：日期：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

1、同意開(kāi)工口2、按上述意見(jiàn)完善后開(kāi)工口3、不同意開(kāi)工口

總監(jiān)理工程師：日期：

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn)：

業(yè)主（建設(shè)單位）：日期：

工程項(xiàng)目（標(biāo)段）開(kāi)工由業(yè)主（建設(shè)單位）審批，單位工程由監(jiān)理機(jī)構(gòu)審批

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-07

主要分部/分項(xiàng)工程開(kāi)工報(bào)審表

工程名稱：__編號(hào)：__

單位分部/分項(xiàng)

工程名稱工程名稱

上道工序

驗(yàn)收情形

技術(shù)條件

分部施工方案

（分項(xiàng)）

工程機(jī)械進(jìn)場(chǎng)

準(zhǔn)備

情形材料

人員

其它

申請(qǐng)開(kāi)工理由與開(kāi)工日期：

承包人：_____________日期：______________

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

1、同意開(kāi)工口2、按上述意見(jiàn)完善后開(kāi)工口3、不同意開(kāi)工口

監(jiān)理工程師：___________日期：___________

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-08

材料/構(gòu)配件/設(shè)備（通用）報(bào)驗(yàn)單

工程名稱：一編號(hào)：一

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：______________________________

清單所列工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備經(jīng)檢驗(yàn)，符合設(shè)計(jì)及有關(guān)規(guī)范要求，請(qǐng)批準(zhǔn)使用。

名稱規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)廠家復(fù)試單/檢驗(yàn)單

附件：

1、出廠合格證______份2、復(fù)試/檢驗(yàn)報(bào)告________份

3、準(zhǔn)用證__________份4、商檢證_______________份

5、________________份

技術(shù)負(fù)責(zé)人：___________日期：___________

承包人：_______________日期：___________

監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

1、同意口2、補(bǔ)充材料口3、不同意口

監(jiān)理工程師：___________日期：___________

本表一式二份，監(jiān)理、承包人各一份。

施A-09

主要施工設(shè)備進(jìn)（退）場(chǎng)（通用）報(bào)審表

工程名稱：一編號(hào)：一

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：_________________________

根據(jù)________________________________________________________要求，我單位

下列主要設(shè)備準(zhǔn)備_______年______月_____日開(kāi)始（進(jìn)）退場(chǎng)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

承包人：____________日期：___________

序號(hào)施工設(shè)備型號(hào)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期退場(chǎng)日期準(zhǔn)備用何處

1

2

3

4

5

6

7

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)

1、同意口2、按上述意見(jiàn)更換口3、不同意口

監(jiān)理工程師：______________日期：____________

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施ATO

工程材料（試驗(yàn)）送檢見(jiàn)證單

工程名稱：__編號(hào)：__

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：____________________________

下列材料（試驗(yàn)）準(zhǔn)備送檢（或外委試驗(yàn)）：

材料或試驗(yàn)名稱：___________________

送檢日期：__________________

試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱：__________________

請(qǐng)派員見(jiàn)證

送檢單位：______________________________

送檢人：日期：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

1、同意口2、按上述意見(jiàn)整改口3、不同意口

見(jiàn)證監(jiān)理工程師：日期：

本表一式二份，監(jiān)理、承包人各一份。

施ATI

隱藏/分項(xiàng)工程報(bào)驗(yàn)單

工程名稱：__編號(hào)：__

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：__________________________

按合同文件和規(guī)范要求，已完成工程，并經(jīng)自檢合格，

報(bào)請(qǐng)查驗(yàn)。

附件：自檢資料（隱藏工程驗(yàn)收記錄、分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表）

技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：

承包人：日期：

監(jiān)理工程師驗(yàn)收意見(jiàn)：

1、同意驗(yàn)收口2、按上述意見(jiàn)整改口3、不同意驗(yàn)收口

監(jiān)理工程師：日期：

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

整改復(fù)查報(bào)審表

工程名稱：安徽華泰化學(xué)工業(yè)有限公司長(zhǎng)江碼頭二期工程編號(hào)：001

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：上海海科工程監(jiān)理所

根據(jù)第001號(hào)《“有關(guān)施工安全問(wèn)題”的聯(lián)系單》，我們已于2012年

11月4日整改完成,情形如下：

1、機(jī)械調(diào)配安排專人調(diào)度，避免指揮紛亂導(dǎo)致安全事故；

2、對(duì)鉆孔樁施工范疇內(nèi)張貼安全告示牌；

3、地面線路安排專人檢查，避免漏電等事故發(fā)生；

4、加強(qiáng)安全教育，提高現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)人員安全意識(shí)，防止安全事故發(fā)生。

現(xiàn)整改工作已全部完成（附整改后的施工照片）。

請(qǐng)予復(fù)查

施工單位：中交第二航務(wù)工程局有限公司

安徽華泰碼頭二期項(xiàng)目經(jīng)理部

負(fù)責(zé)人：日期：

監(jiān)理復(fù)查意見(jiàn)：

1、整改完畢口2、按上述意見(jiàn)整改口3、不同意口

監(jiān)理：日期：

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、施工單位各一份。

施AT3

工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）報(bào)告單

工程名稱：__編號(hào)：__

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：_____________________________

年月日時(shí)在部位（詳見(jiàn)設(shè)

計(jì)圖紙）,發(fā)生工程質(zhì)量問(wèn)題（事故），報(bào)告如下：

1、問(wèn)題（事故）經(jīng)過(guò)及原因的初步分析：

2、造成缺失及人員傷亡：

3、補(bǔ)救措施及初步處理意見(jiàn)：

待進(jìn)一步調(diào)查后，再另作詳細(xì)報(bào)告，并提出處理方案上報(bào)審查。

技術(shù)負(fù)責(zé)人：__________日期：____________

承包人：_________日__期__：_____________

監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：

監(jiān)理工程師：_______日期：___________

總監(jiān)理工程師：_______日期：___________

設(shè)計(jì)單位審核意見(jiàn)：

設(shè)計(jì)代表：__________日期：________

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn)：

業(yè)主（建設(shè)單位）：__________日期：___________

抄報(bào):

本表一式四份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、設(shè)計(jì)、承包人各一份，重大質(zhì)量事故報(bào)質(zhì)監(jiān)站。

施AT4

工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）處理方案報(bào)審單

工程名稱：__編號(hào)：__

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：______________________________

年月日時(shí)，在部位（詳見(jiàn)設(shè)

計(jì)圖紙）,發(fā)生的工程質(zhì)量問(wèn)題（事故），已于月

日提出《工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）報(bào)告單》。現(xiàn)提出處理方案，請(qǐng)予審查。

附件：

1、工程質(zhì)量事故詳細(xì)報(bào)告

2、工程質(zhì)量事故處理方案

技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：

承包人：_________________日期：____________

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

監(jiān)理工程師：______________日期：__________

總監(jiān)理工程師：___________日期：__________

設(shè)計(jì)單位審核意見(jiàn)：

設(shè)計(jì)代表：__________—日期2___________

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：_______—日期：______________

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn)：

業(yè)主（建設(shè)單位）：_____________日期：____________

抄報(bào):

本表一式四份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、設(shè)計(jì)、承包人各一份，重大質(zhì)量事故報(bào)質(zhì)監(jiān)站。

施AT5

技術(shù)方案報(bào)審表

工程名稱：__編號(hào)：__

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：___________________________

為了確保工程質(zhì)量和安全，提出第號(hào)技

術(shù)方案，請(qǐng)予審批。

附件：

技術(shù)負(fù)責(zé)人日期：

承包人：日期j

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

1、同意口2、按上述意見(jiàn)修改口3、不同意口

監(jiān)理工程師：日期：

總監(jiān)理工程師：日期:

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施AT6

工程施工計(jì)劃（調(diào)整）報(bào)審表

工程名稱：編號(hào)：一

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：_______________________

茲報(bào)上工程施工計(jì)劃（調(diào)整），請(qǐng)審核批準(zhǔn)。

編制說(shuō)明：

附件：

施工計(jì)劃（調(diào)整）表

技術(shù)負(fù)責(zé)人：________日期：—

承包人：________________日期：_

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

1、同意□2、應(yīng)補(bǔ)充口3、不同意口

監(jiān)理工程師：_____________日期：_

總監(jiān)理工程師：__________日期：_

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-17

延長(zhǎng)工期報(bào)審表

工程名稱：一編號(hào)：一

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：___________________________

________________________________________工程，根據(jù)合同文件條款的規(guī)定，

由于原因，我方要求工期從原先的年月日

延長(zhǎng)到___________年______月______日，延長(zhǎng)工期________天，請(qǐng)予核準(zhǔn)。

延長(zhǎng)工期運(yùn)算：

附件：

承包人：_________日期：___________

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

1、同意口2、應(yīng)予調(diào)整口3、不同意口

監(jiān)理工程師：_____________日期：_____________

總監(jiān)理工程師：___________日期：_____________

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn)：

業(yè)主（建設(shè)單位）：—日期：

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-18

復(fù)工報(bào)審表

工程名稱：編號(hào):

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：_______________________________

鑒于工程的停工因素（見(jiàn)工程停工通知單第號(hào)）已經(jīng)排除,

特請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。

附件：具備復(fù)工條件的情形說(shuō)明

承包人：日期：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn):

1、同意口2、按上述意見(jiàn)整改口3、不同意口

監(jiān)理工程師：日期：

總監(jiān)理工程師：日期：

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-19

預(yù)付款申請(qǐng)表

工程名稱：泰州港靖江港區(qū)新港作業(yè)區(qū)公用碼頭（三期）工程—編號(hào)：jjxhgwht2010003-2010-001

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：江蘇科興工程建設(shè)監(jiān)理有限公司

根據(jù)合同的約定，業(yè)主（建設(shè)單位）應(yīng)于根10年3月12日前支付我單位

工程預(yù)付款（大寫）冢仟玖佰伍拾叁萬(wàn)捌仟玖佰伍拾玖元。

承包人：中交第二航務(wù)工程局有限公司

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)：

經(jīng)審核，承包人的申請(qǐng)符合合同條件規(guī)定，應(yīng)支付工程預(yù)付款為：（大寫）

_________________________________元，請(qǐng)業(yè)主（建設(shè)單位）核定支付。

說(shuō)明：

監(jiān)理工程師：日期：

總監(jiān)理工程師：日期：

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn)：

業(yè)主（建設(shè)單位）：日期：

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-20

工程（月）付款申請(qǐng)表

工程名稱：__編號(hào)：一一

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：_______________________________

茲申報(bào)年一月完成合同項(xiàng)目總計(jì)：元，

請(qǐng)予核驗(yàn)量測(cè)。

附件：

1、《工程檢驗(yàn)認(rèn)可書》

2、承包人工程量完成統(tǒng)計(jì)報(bào)表

3、工程（月）付款報(bào)審表

承包人：日期：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn):

附件：工程（月）進(jìn)度款審核表

監(jiān)理工程師：日期：

總監(jiān)理工程師：日期：

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn):

業(yè)主（建設(shè)單位）：日期：

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-20-1

________________工程

（月）付款報(bào)審表

合同價(jià)格完成情形工作量完成情形（元）

序

項(xiàng)目或費(fèi)用名稱單位單價(jià)本次完成累計(jì)完成總累計(jì)完成總工本次應(yīng)對(duì)備注

號(hào)工程量合價(jià)（元）累計(jì)應(yīng)對(duì)款額

阮）工程量工程量程量比例%款額

小計(jì)

預(yù)付款

合計(jì)

本次完成工作量累計(jì)完成工作累計(jì)保修金

量

扣甲供材料

款

累計(jì)甲供材料累計(jì)扣借款

運(yùn)算：審核：負(fù)責(zé)人：本次應(yīng)對(duì)款總額款

扣工程保修金

扣預(yù)付款額累計(jì)實(shí)際扣預(yù)總累計(jì)實(shí)際

扣借款付款額付款

本次實(shí)際付款總和

施A-21

工程變更報(bào)審表

工程名稱：編號(hào)：

變更項(xiàng)目

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：_____________________________

事由：

內(nèi)容：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：_______日期：____________

承包人：________日_期：____________

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

1、同意□2、按上述意見(jiàn)修改口3、不同意口

監(jiān)理工程師：_________日期：__________

總監(jiān)理工程師：__________日期：__________

設(shè)計(jì)代表意見(jiàn)：

設(shè)計(jì)代表：_______日期：___________

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn)：

業(yè)主（建設(shè)單位）：日期：

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-22

工程變更費(fèi)用申請(qǐng)表

工程名稱:編號(hào):

變更項(xiàng)目

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：______________________________

依據(jù)________________________________________________________________________,

申請(qǐng)變更費(fèi)用，請(qǐng)審核。

附件：

承包人：_____________日期：_____________

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

1、同意口2、按上述意見(jiàn)修改口3、不同意口

監(jiān)理工程師：_____________日期：____________

總監(jiān)理工程師：_____________日期：____________

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn)：

業(yè)主（建設(shè)單位）：____________日期：—

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-23

索賠報(bào)審表

工程名稱：編號(hào)：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：____________________________

___________________________工程，根據(jù)合同條款的規(guī)定，由于

的原因，要求索賠金額（人民幣）元，請(qǐng)予核準(zhǔn)。

索賠金額運(yùn)算：

附件：證明材料

承包人：日期：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

1、同意口2、按上述意見(jiàn)修改口3、不同意口

監(jiān)理工程師：日期：

總監(jiān)理工程師：日期：

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn)：

業(yè)主（建設(shè)單位）：日期：

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-24

工程業(yè)務(wù)聯(lián)系單

工程名稱:編號(hào):

致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：___________—

事由：

內(nèi)容：

承包人：______________日期：_____________

監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：

監(jiān)理工程師：日期：

總監(jiān)理工程師：—________日期：____________

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-25

單位工程質(zhì)量核驗(yàn)申請(qǐng)單

申請(qǐng)單位：編號(hào)：

單位工程名稱

業(yè)主

承包人

監(jiān)理機(jī)構(gòu)

工程造價(jià)

開(kāi)、竣工日期

申請(qǐng)核驗(yàn)時(shí)間

承包人驗(yàn)收意見(jiàn)及自評(píng)等級(jí)：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：____________日期：___________

承包人：________________日期：___________

監(jiān)理機(jī)構(gòu)驗(yàn)收意見(jiàn)：

監(jiān)理工程師：_____________日期：___________

總監(jiān)理工程師：___________日期：___________

設(shè)計(jì)單位驗(yàn)收意見(jiàn)：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：________________日期：___________

業(yè)主（建設(shè)單位）單位驗(yàn)收意見(jiàn)：

業(yè)主（建設(shè)單位）：_______________日期：—

本表一式四份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、設(shè)計(jì)、承包人各一份。

施A-26

交工申請(qǐng)報(bào)告單

工程名稱：編號(hào)：

工程編號(hào)建設(shè)單位：

工程名稱

施工單位：

實(shí)際開(kāi)工日期合魏淀開(kāi)工日期

弟示亂日期合或蜒交X日期

工程總價(jià)交工部分價(jià)值

交工部分工程

簡(jiǎn)要內(nèi)容

交工準(zhǔn)備說(shuō)明：

1、質(zhì)量自檢情形說(shuō)明

2、內(nèi)業(yè)歸檔資料情形說(shuō)明

承包人：_________________日期：____________.

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

總監(jiān)理工程師：____________日期：____________

業(yè)主（建設(shè)單位）審批意見(jiàn)：

業(yè)主（建設(shè)單位）：_________________日期：_

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-27

工程計(jì)量運(yùn)算表

工程名稱：編號(hào)：

項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目名稱

工m位《工程檢驗(yàn)認(rèn)可書》編號(hào)

部《分項(xiàng)工程質(zhì)檢表》編號(hào)

計(jì)量草圖及幾何尺寸：

運(yùn)算式：

計(jì)量單位工程數(shù)量

承包人：________________日期：____________

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師：_____________日期：____________

計(jì)量監(jiān)理工程師：_____________日期：____________

1、同意口2、按上述意見(jiàn)修改口3、不同意口

監(jiān)理工程師：_________________日期：___________

本表一式三份，業(yè)主（建設(shè)單位）、監(jiān)理、承包人各一份。

施A-28