糖尿病口服降糖藥常見治療誤區華中科技大學附屬協和醫院高峰教授常用口服降糖藥治療的注意事項

2型糖尿病口服降糖藥總論常用口服降糖藥治療的認識誤區123目錄二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑生活方式干預α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑基礎胰島素+餐時胰島素/每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療如血糖控制不達標（A1C≥7.0%）則進入下一步治療中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-4982013CDS指南：口服降糖藥是2型糖尿病降糖治療的起始口服降糖藥是T2DM降糖治療的起始大多數成人2型糖尿病患者的血糖控制目標值血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10糖化血紅蛋白－HbA1c(%)<7.0血糖控制在一些特殊群體、特殊情況下應注意個體化，如：更嚴格的控制目標適合（如HbA1c＜6.5%）：病程較短，預期壽命較長；沒有并發癥，未合并心血管疾病且無低血糖或其他不良反應更寬松的控制目標適合（如HbA1c＜8.0%）：嚴重低血糖史，預期壽命較短，顯著微血管或大血管并發癥，或有嚴重的合并癥，糖尿病病程很長中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-498用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療后血糖控制仍不達標者口服降糖藥適應證各類口服降糖藥的作用部位中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-498.對于大多數2型糖尿病患者，在生活方式干預基礎上，口服藥是降糖治療的起始口服降糖藥種類繁多，其關鍵的作用機制決定了其主要在降低血糖中的某個環節發揮作用口服降糖藥能夠通過減少血糖來源和增加血糖去向兩方面達到降低血糖的目的小結常用口服降糖藥治療的注意事項

2型糖尿病口服降糖藥總論

常用口服降糖藥治療的認識誤區123目錄01020304二甲雙胍磺脲類藥物格列奈類藥物α-糖苷酶抑制劑內容二甲雙胍的一線地位國內外主要糖尿病指南均建議，如無禁忌證或是不耐受者，二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選藥物和聯合治療方案中的基礎治療藥物，且應一直保留在糖尿病治療方案中指南/共識建議：

降低空腹血糖降低餐后血糖降HbA1c抑制腸道吸收葡萄糖提高GLP-1水平3-5在外周組織中提高胰島素敏感性,提高對葡萄糖的攝取和利用2,5抑制肝糖原異生和分解，減少肝糖輸出1,5傳統降糖機制新降糖機制作為臨床應用60年的經典降糖藥，

二甲雙胍的降糖作用機制仍在不斷被發現1.ForetzMetal.JClinInvest,2010,120(7):2355-69;2.SarabiaVetal.JClinInvest,1992,90:1386-1395;3.ZhouG,etal.JClinInvest,2001,108:1167-74;4.ForslundK,etal.Nature,2015,528(7581):262-6;5.格華止歐洲版說明書.二甲雙胍的作用機制一、二甲雙胍會增加乳酸酸中毒嗎？尚無確切證據支持二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關母義明,紀立農,等.中國糖尿病雜志.2016,24(10):871-884.二甲雙胍的乳酸酸中毒發生率與其他降糖治療差異無統計學意義

腎功能正常的患者中使用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風險在T2DM患者中，二甲雙胍使用者乳酸性酸中毒總發生率在3次/10萬人年到10次/10萬人年之間，無法與未用二甲雙胍的基線發生率相區分數據顯示使用二甲雙胍的CKD患者發生乳酸性酸中毒的風險有限大多數報道中二甲雙胍的使用與乳酸性酸中毒發生率的增加無關甚至在屬于腎臟禁忌證的患者中，使用二甲雙胍還會帶來大血管的獲益2014年，JAMA系統分析

使用二甲雙胍不增加糖尿病患者的乳酸酸中毒風險InzucchiSE,etal.JAMA.2014;312(24):2668-75.心力衰竭并非二甲雙胍的絕對禁忌證二、二甲雙胍能用于心力衰竭患者嗎？

2016ADA糖尿病指南指出，如果腎功能正常，二甲雙胍可用于病情穩定的心力衰竭患者(證據等級B級)研究設計隨訪時間主要結果二甲雙胍降低新發心衰的發病率(N=3)McAlister回顧性觀察隊列4.65年MET明顯降低HF死亡率(P<0.001)Tzoulaki回顧性隊列7.1年一、二代磺脲類相比MET增加心衰風險(aHR分別為1.46和1.3)Pantalone電子病歷記錄72月MET降低心衰風險(HR0.76)和死亡率(HR0.54)二甲雙胍改善已有心衰患者的生存率(N=11)Eurich回顧性隊列2.5年(均值)MET降低全因死亡率(aHR0.7)Masoudi回顧性隊列1年MET降低粗死亡率(OR0.86)Inzucchi回顧性隊列1年MET降低死亡率(HR0.92)Karter回顧性隊列10.2月MET減少HF住院(HR0.7)MacDonald病例對照2.8年(均值)MET減少死亡率(aOR0.65)Eurich橫斷面數據1年MET減少住院率(OR0.85)Shah隊列研究進展HF2年MET提高生存率(p=0.007)Andersson回顧性研究844天(中值)MET減少全因死亡率(aHR0.85)Roussel隊列研究2年MET減少死亡率(aHR0.69)Evans隊列研究1年MET降低死亡率(OR0.59)Aguilar隊列研究2年MET降低死亡率(HR0.76)及HF住院率(HR0.93)MET=二甲雙胍；HR=風險比；aHR=校正風險比；OR=比值比；aOR=校正比值比；HF=心衰二甲雙胍降低心衰風險，改善心衰患者的生存率PapanasN.ExpertOpinPharmacother2012;13:1-8..二甲雙胍不經過肝臟代謝，無肝臟毒性三、二甲雙胍傷肝腎嗎？二甲雙胍不經過肝臟代謝，不競爭肝臟P450酶，在體內不降解；推薦劑量范圍內用藥的肝功能正常者，不會造成肝損害二甲雙胍主要以原形由腎臟從尿中排出，清除迅速，12～24h大約可清除90%。另外，有研究提示二甲雙胍可能具有腎臟保護作用母義明,紀立農,等.中國糖尿病雜志.2016,24(10):871-884.二甲雙胍本身對腎臟沒有損害，僅根據蛋白尿就停用二甲雙胍的做法是錯誤的證據提取：在MEDLINE與Cochrane數據庫中，檢索1950年至2014年6月期間、人體中進行、與二甲雙胍、腎臟病及乳酸酸中毒相關的英文文獻結果：二甲雙胍不損傷腎臟，經腎臟排泄，在輕、中度腎功能不全(eGFR30-60ml/min/1.73m2)中應用，藥物水平維持在治療窗內，乳酸濃度無顯著升高服用二甲雙胍患者中的乳酸酸中毒總體發生率3-10例/10萬人年，與糖尿病總體人群中的基礎發生率沒有顯著區別二甲雙胍對大血管轉歸有益處，在腎臟病患者中也是如此腎臟損傷？乳酸酸中毒？大血管轉歸？2014JAMA系統評價:

二甲雙胍在2型糖尿病伴腎臟病患者中的應用InzucchiSE,etal.JAMA.2014Dec24-31;312(24):2668-75.1.中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）.中華糖尿病雜志,2014,6:447-498.2.母義明,紀立農,等.中國糖尿病雜志.2016;24(10):871-884.中國相關指南/共識建議：應根據估算腎小球濾過率(eGFR)來決定是否停用二甲雙胍：eGFR<45ml/(min·1.73m2)，禁用eGFR在45-59ml/(min·1.73m2)，減量eGFR≥60ml/(min·1.73m2)，無需調整劑量體重不是能否使用二甲雙胍治療的決定因素無論對于超重、肥胖或體重正常的患者，國內外主要糖尿病指南均推薦二甲雙胍為治療2型糖尿病的首選用藥回顧性和前瞻性臨床研究結果均顯示，二甲雙胍在正常體重、超重、肥胖2型糖尿病中的療效相當母義明,紀立農,等.中國糖尿病雜志.2016,24(10):871-884.四、只能用于超重/肥胖患者嗎？誤區五：劑量使用劑量不足二甲雙胍的降糖效果與劑量相關，最佳有效劑量為2000mg/dTimminsP,etal.ClinPharmacokinet.

2005;44(7):721-729.隨機研究證實了，1000mgbid的24h血藥濃度均高于二甲雙胍的最低有效血藥濃度臨床研究顯示，2000mg/d的胃腸道反應與1000mg或1500mg無明顯差異小結在腎功能正常的患者中，使用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風險，且二甲雙胍發生乳酸酸中毒的幾率并不比其他口服降糖藥高如果腎功能正常，二甲雙胍可用于病情穩定的心力衰竭患者二甲雙胍不經過肝臟代謝，無肝臟毒性二甲雙胍主要以原形由腎臟從尿中排出，對腎臟沒有損害無論對于超重、肥胖或體重正常的患者，二甲雙胍均為首選用藥01020304二甲雙胍磺脲類藥物格列奈類藥物α-糖苷酶抑制劑內容電壓依賴的Ca2+

通道開放Ca2+胰島素釋放胰腺β細胞膜去極化k+Kir6.2SUR1SU磺脲類降糖藥直接

阻斷KATP通道磺脲類藥物誘導胰島素分泌磺脲類藥物的作用機制·

作用時間較短，適用于以餐后血糖升高為主的患者·需每日3次給藥·

作用時間較長，適用于以空腹血糖升高為主的患者或空腹、餐后血糖均高者·每日給藥1～2次即可短效制劑格列本脲格列美脲格列吡嗪控釋片格列齊特格列齊特緩釋片中、長效制劑格列喹酮格列吡嗪常用磺脲類藥物的分類目前尚無直接證據表明SU治療與β細胞功能衰退有關一、磺脲類加速β細胞功能衰退？多項大型研究證實，SU治療不會加速β細胞功能的衰退持續20年的UKPDS研究結果表明SU對β細胞功能無明顯促進衰竭的作用非超重患者、超重的T2DM患者被分配至常規治療組（僅飲食治療）、磺脲類、二甲雙胍單一治療組（僅超重組接受二甲雙胍治療），評估這些患者被診斷為2型糖尿病的前6年的HOMA-β功能ADOPT研究對4351名2型糖尿病患者進行了長達4～6年的跟蹤調查，以評估各種研究藥物作為單藥治療對血糖控制、胰島素抵抗和β細胞功能的長期效應UKPDS研究：SU對β細胞功能無明顯促進衰竭的作用APODT研究：格列本脲組β細胞胰島素分泌功能和羅格列酮組相似多項大型研究證實：SU治療不會加速β細胞功能的衰退1.HolmanRR.Metabolism,2006,55(5Suppl1):S2-5.2.KahnSE,etal.NEnglJMed,2006,355(23):2427-43.不同SU單藥治療對患者體重的影響存在差異，改良劑型對體重的影響較小二、磺脲類增加體重的幅度都一樣？有研究比較第一代、二代SU和長效制劑對體重的影響，發現長效制劑對體重的影響較小新的品種(如格列美脲)和劑型(如格列齊特緩釋片)對患者體重影響不明顯(平均增加0.4～0.6kg)與二甲雙胍、阿卡波糖、SGLT-2抑制劑聯合使用，可減少SU帶來的體重增加的風險目前普遍認為長期使用SU均可致患者體重增加，但不同SU對體重的影響存在差異ZODIAC-39隊列研究顯示，不同SU聯合二甲雙胍治療5年，格列本脲組體重增加3.3kg,格列齊特組體重增加3.9kg，格列美脲組體重增加0.1kgSchrijndersD,etal.DiabetesObesMetab,2016Jun6.doi:10.1111/dom.12700.格列齊特緩釋片、格列美脲，或者短效制劑，低血糖風險相對低三：磺脲類的低血糖風險都一樣嗎？

ADVANCE以格列齊特緩釋片為基礎的降糖治療嚴重低血糖年發生率僅為UKPDS采用格列本脲和氯磺丙脲為基礎的降糖治療的1/4(1b級)各種SU中格列本脲導致低血糖的發生風險最高GangjiAS,etal.DiabetesCare,2007,30(2):389-394.一般情況下，不建議SU與胰島素聯合使用尚存胰島素分泌功能的T2DM患者，可考慮SU聯合基礎胰島素治療，但需要特別注意體重增加和低血糖四、磺脲類能和胰島素聯用嗎？磺脲類藥物和格列奈類作用機制相似，不能聯用磺脲類藥物可與二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、TZDs、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑聯用多項大型研究證實，SU治療不會加速β細胞功能的衰退新的品種(如格列美脲)和劑型(如格列齊特緩釋片)對患者體重影響不明顯(平均增加0.4～0.6kg)格列齊特緩釋片、格列美脲，或者短效制劑，低血糖風險相對低胰島細胞尚有分泌功能的T2DM患者，可考慮使用SU聯合基礎胰島素治療，但需要特別注意體重增加和低血糖小結01020304二甲雙胍磺脲類藥物格列奈類藥物α-糖苷酶抑制劑內容去極化Ca2+K+140KdCa2+65Kd格列奈類Kir6.2SUR1磺脲類SUR1Kir6.2胰島素關閉β細胞膜的KATP格列奈類藥物的作用機制格列奈類藥物的特點與磺脲類藥物相比作用更快、持續時間更短促進餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理控制餐后高血糖的效果更好低血糖發生率更低特點中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-498一、格列奈類會加速β細胞衰退嗎？一項前瞻性、非隨機臨床研究，22例既往未治療的2型糖尿病患者，分配至米格列奈30mg/d組和格列美脲0.5mg/d組治療3個月。結果表明，米格列奈能修復受損的β細胞功能。有效組(N=8)基線12周PI/I率0.0500.0000.1000.1500.2000.2500.0840.028**P＜0.01(12周vs.基線)Ohkuraetal.BMCResearchNotes2013,6:453:1-8.二、格列奈類可以任意時間服用嗎？起效快，作用時間短，需進餐服藥，不進餐不服藥一項SD大鼠離體胰腺灌注試驗，當灌注葡萄糖從5mM增加至8.33mM時，模擬餐后狀態的對照組、米格列奈和瑞格列奈分別在開始刺激后4分鐘、2分鐘和8分鐘內使胰島素第一時相分泌達到峰值，在停止刺激后8分鐘、8分鐘和20分鐘內胰島素恢復至基線水平，因此米格列奈促泌更快達峰，更快回落，更符合胰島素釋放的生理模式。GregorioF,etal.EurJPharmacol.2002;456(1-3):141-147.01020304二甲雙胍磺脲類藥物格列奈類藥物α-糖苷酶抑制劑內容小腸道小腸皺褶小腸粘膜放大絨毛上皮細胞刷狀細胞微血管網絡阿卡波糖作用于腸道，除了降低餐后血糖之外，可能有其他作用機制：調節腸道菌群刺激腸促胰素分泌抑制碳水化合物在小腸上部的吸收α-糖苷酶抑制劑的作用機制HanefeldM,SchaperF.ExpertReviewofCardiovascularTherapy.2008;6(2):153-163.有下列禁忌證者，禁止使用α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑有哪些禁忌證？禁忌證：①對此藥過敏患者；②腸道疾?。貉装Y、潰瘍、疝氣、消化不良等；③腎功能減退，血Cr>2.0mg/dl；④肝硬化；⑤糖尿病伴急性并發癥、感染、創傷、手術等；⑥妊娠、哺乳；⑦合用助消化、制酸、膽鹽等可削弱α-糖苷酶抑制劑效果治療2型糖尿病的常見口服降糖藥有：二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑二甲雙胍不經過肝臟代謝，無肝臟毒性、對腎臟沒有損害胰島素促泌劑不會加速β細胞功能的衰退新的品種和劑型的磺脲類較傳統磺脲類藥物，對患者體重影響不明顯總結

常用口服降糖藥治療的注意事項

2型糖尿病口服降糖藥總論常用口服降糖藥治療的認識誤區123目錄母義明,紀立農,等.中國糖尿病雜志.2016;24(10):871-884.作為一線首選用藥，年齡并非二甲雙胍治療的禁忌，但老年患者使用二甲雙胍需定期監測腎功能（3～6個月1次）合理使用可取得良好的降糖效果和較少的低血糖風險老年患者使用二甲雙胍時應注意什么？二甲雙胍肝功能受損會限制乳酸的清除能力，建議血清轉氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全者，應避免使用二甲雙胍血清轉氨酶輕度升高的患者，使用時應密切監測肝功能12為防止二甲雙胍與乳酸在體內蓄積，增加乳酸酸中毒風險：eGFR<45ml/(min·1.73m2)和低氧血癥患者應避免使用二甲雙胍二甲雙胍肝、腎功能不全時應注意什么？母義明,紀立農,等.中國糖尿病雜志.2016;24(10):871-884.雖然國際多個學術組織推薦二甲雙胍可用于妊娠合并糖尿病患者，目前國內證據缺乏，暫不推薦無需以胰島素作為起始治療的10歲及以上T2DM患兒，給予生活干預不達標者，可以二甲雙胍為起始治療藥物用于10歲及以上T2DM的兒童和青少年，最高劑量不超過2000mg/dT1DM患者可在胰島素治療基礎上，加用二甲雙胍，尤其適用于胰島素劑量較大、體重增加明顯的患者出現急性并發癥時，禁用二甲雙胍用于其他人群時應注意什么？以下情況禁止使用二甲雙胍CKD3b期或中重度腎功能不全[CrCl<45ml/min或eGFR<45ml/(min·1.73m2)]可造成組織缺氧的疾病，例如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發作的心肌梗死、休克嚴重感染和外傷、外科大手術、臨床有低血壓等已知對鹽酸二甲雙胍過敏者急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒(糖尿病酮癥酸中毒需要用胰島素治療)；酗酒者接受血管內注射碘化造影劑者，可暫時停用本品維生素B12、葉酸缺乏未糾正者母義明,紀立農,等.中國糖尿病雜志.2016;24(10):871-884.包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適頭痛常見不良反應母義明,紀立農,等.中國糖尿病雜志.2016;24(10):871-884.小劑量開始，逐漸增加劑量是減少治療初期不良反應發生的有效方法增加二甲雙胍劑量后發生嚴重胃腸道反應，可以降至之前較低的劑量，耐受后可再嘗試增大劑量緩釋制劑也可減少患者的胃腸道癥狀二甲雙胍如何避免或減少胃腸道等不良反應？監測血糖調整劑量氨氯吡咪、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧芐氨嘧啶和萬古霉素等經腎小管排泌的陽離子藥物同時服用噻嗪類藥物或其他利尿劑、糖皮質激素、吩噻嗪、甲狀腺制劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、煙堿酸、擬交感神經藥、鈣離子通道阻滯劑和異煙肼等可引起血糖升高的藥物這些藥物停用后，要密切關注有無低血糖的發生由氯磺丙脲換成二甲雙胍的最初2周要密切監測血糖，以防發生低血糖監測血糖二甲雙胍有增加華法林的抗凝傾向樹脂類藥物(如蘇合香、血竭、乳香等)與二甲雙胍合用會減少其吸收其他母義明,紀立農,等.中國糖尿病雜志.2016;24(10):871-884.與二甲雙胍相關的藥物相互作用？老年T2DM患者使用二甲雙胍時，需定期監測腎功能（3～6個月1次）血清轉氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全者，應避免使用二甲雙胍血清轉氨酶輕度升高的患者，使用時應密切監測肝功能eGFR<45ml/(min·1.73m2)和低氧血癥患者應避免使用二甲雙胍小結中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-498藥品名稱劑量范圍

(mg/d)常用劑量

(mg/d)使用方法格列喹酮15～12090日劑量30mg以內者可于早餐前1次服用。大于此劑量者可酌情分為早、晚或早、中、晚分次服用格列吡嗪2.5～2515三餐前30min服用格列吡嗪控釋片2.5～2010早餐前30min服用格列齊特80～320160每日1～2次，早晚餐前30min服用格列齊特緩釋片30～12060每日1次，早餐時服用格列本脲1.25～157.5早餐前或早餐及午餐前各1次，也可每日3次，三餐前服用格列美脲1～82～4每日1次頓服，建議早餐前服用常見磺脲類藥物的用法宜從小劑量開始任何一種SU的每日用量不應超過其最大用量注意中國2型糖尿病防治指南(基層版).中華全科醫師雜志.2013,12(8):675-696.母義明,紀立農,等.中國糖尿病雜志.2016;24(10):871-884.重度肝功能不全為禁忌證伴有肝性腦病、腹水或凝血障礙的失代償肝硬化患者，禁用若>ALT8～10倍參考值上限或者ALT>3倍參考值上限且血清總膽紅素(TBIL)>2倍參考值上限，禁用磺脲類藥物肝功能不全者使用磺脲類應注意什么？母義明,紀立農,等.中國糖尿病雜志.2016;24(10):871-884.腎功能不全藥物腎功能不全使用范圍eGFR[ml/(min·1.73m2

)]格列本脲eGFR≥60：可以使用；eGFR＜60禁用格列吡嗪eGFR≥60：可以使用；eGFR30～59：減量；eGFR＜30禁用格列美脲eGFR≥60：無需調整劑量；eGFR45～59：減量；eGFR＜45禁用格列齊特eGFR≥60：可以使用；eGFR45～59：減量；eGFR30～44證據有限，謹慎使用；GFR＜30禁用格列喹酮eGFR≥30可以使用；eGFR15～29證據有限,謹慎使用；eGFR＜15禁用磺脲類藥物腎功能不全者使用磺脲類應注意什么？若患者既往有嚴重低血糖史、預期生存期較短、或合并其他嚴重疾病，如果需要聯合SU治療，宜選擇降糖作用較溫和、作用時間較短、低血糖風險小的SU，避免使用格列本脲。無論選擇何種SU，都應從最小劑量開始，嚴密監測血糖變化，根據血糖逐步調整至合適劑量，將低血糖的發生風險降至最小。老年糖尿病患者對低血糖耐受性差，易出現無癥狀性低血糖和嚴重低血糖，需要特別關注磺脲類藥物老年患者使用磺脲類應注意什么？中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.增加低血糖風險的因素高齡飲酒合并肝、腎疾病藥物過量藥物相互作用年長、體弱者，建議選用格列齊特緩釋片、格列美脲，或者短效制劑應從小劑量開始服用，并根據血糖監測結果，緩慢加量至最佳劑量飲食方面應定食定量，避免餐前劇烈運動，如果出現腹瀉、嘔吐等癥狀，應減少藥物劑量每天的運動量應保持相對穩定預防如何預防SU治療導致的低血糖？磺脲類藥物磺脲類藥物相互作用相關藥物臨床意義機制處理臨床重要性酮康唑

低血糖風險抑制CYP2C9監測血糖水平，可能需要減低SU藥物劑量中等氟康唑

低血糖風險抑制CYP2C9監測血糖水平，可能需要減低SU藥物劑量中等咪康唑

低血糖風險抑制CYP2C9監測血糖水平，可能需要減低SU藥物劑量中等貝特類藥物

低血糖風險抑制CYP2C9監測血糖水平，可能需要減低SU藥物劑量中等水楊酸類藥物

低血糖風險取代SU藥物的蛋白結合位點監測血糖水平，觀察患者是否發生低血糖癥狀低。但建議在高劑量時慎用ACE抑制劑

低血糖風險因擴張血管而

組織敏感性觀察患者是否發生低血糖癥狀低乙醇

延長低血糖發生時間抑制糖異生指導患者限制飲酒和避免空腹飲酒指導患者了解低血糖癥狀高氟喹諾酮類藥物

可能發生重度低血糖未知觀察患者是否發生低血糖癥狀低，但需謹慎H2拮抗劑a

低血糖風險抑制CYP2C9觀察患者是否發生低血糖癥狀低鎂鹽

低血糖風險胃內pH在抗酸劑之前0.5-1小時使用SU藥物不確定可能增加低血糖風險的藥物MuhammadAmin,etal.DrugSaf(2014)37:903–919.磺脲類藥物相互作用可能增加低血糖風險的藥物MuhammadAmin,etal.DrugSaf(2014)37:903–919.相關藥物臨床意義機制處理臨床重要性保泰松和阿扎丙酮

低血糖風險抑制CYP2C9，取代蛋白結合位點和抑制腎臟排除對保泰松監測血糖水平可能需要減低SU藥物的劑量不建議同時使用阿扎丙酮和SU藥物中等磺胺類藥物

低血糖風險抑制CYP2C9和取代蛋白結合位點監測血糖水平指導患者了解低血糖癥狀不確定氯霉素

低血糖風險抑制CYP2C9監測血糖水平指導患者了解低血糖癥狀中等肝素

低血糖風險取代蛋白結合位點對患者監測低血糖癥狀低DPP-4抑制劑

低血糖風險可能協同效應減低SU藥物劑量中等GLP-1類似物

低血糖風險可能協同效應減低SU藥物劑量中等重度肝功能不全者，禁止使用磺脲類藥物格列本脲由于本身及其代謝產物均具有降糖活性，腎功能不全時使用可能容易導致嚴重的低血糖格列美脲的代謝產物在腎功能不全的患者中沒有額外蓄積風險，肌酐清除率低的時候格列美脲清除率反而有增加的趨勢老年糖尿病患者對低血糖耐受性差，易出現無癥狀性低血糖和嚴重低血糖，在選擇降糖藥物時，老年患者應著重考慮藥物的低血糖風險小結中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-498格列奈類藥物必須在有一定胰島素分泌功能時才能使用，否則使用無效進餐服用對藥物的活性成分或任何賦型劑過敏者、T1DM、糖尿病酮癥酸中毒、妊娠和哺乳婦女及兒童、嚴重肝功能不全的患者禁用瑞格列奈、那格列奈在腎功能不全各期，無需調整劑量中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-498格列奈類藥物藥品名稱每片劑量

(mg)常用劑量

(mg/d)使用方法低血糖體重改變瑞格列奈0.5,1,21～16分2～3次服用有增加那格列奈120120～360分2～3次服用少增加米格列奈鈣1030～60分2～3次服用有增加常見格列奈類藥物的用法中國2型糖尿病防治指南(基層版).中華全科醫師雜志.2013,12(8):675-696.無胰島素存在時,不具備降糖作用，故不用于T1DM患者不增加胰島素生成，單用不引起低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯用時，可增加低血糖發生的風險與其他降糖藥合用可進一步改善血糖控制體重增加和水腫是常見的不良反應，在與胰島素聯用時更明顯心力衰竭、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴重骨折疏松和骨折病史者，禁用使用TZDs時的注意事項TZDs相互作用影響TZDs類藥物血漿濃度的藥物相關藥物臨床意義機制處理臨床重要性酮康唑

療效和不良事件風險抑制CYP2C8監測血糖水平并觀察患者是否發生任何不良事件不確定吉非羅齊

療效和不良事件風險抑制CYP2C8避免同時使用，如無法避免，給予較低劑量的TZD不確定利福平

療效誘導CYP2C8監測血糖水平不確定氟伏沙明

療效和不良事件風險抑制CYP2C8監測血糖水平并觀察患者是否發生任何不良事件低甲氧芐啶療效和不良事件風險抑制CYP2C8監測血糖水平并觀察患者是否發生任何不良事件不確定MuhammadAmin,etal.DrugSaf(2014)37:903–919.TZDs相互作用影響TZDs類藥物血漿濃度的藥物MuhammadAmin,etal.DrugSaf(2014)37:903–919.相關藥物臨床意義機制處理臨床重要性與心血管事件風險相關的藥物胰島素a

水腫、低血糖、（也可能包括）心肌梗死的發生率未知可能的協同效應如使用吡格列酮，密切觀察不良事件不建議將羅格列酮與胰島素同時使用高NSAID

水腫和心力衰竭風險可能的協同效應密切觀察心力衰竭癥狀高磺脲類藥物b

水腫、心力衰竭和低血糖發生率未知避免將TZD與SU藥物聯合使用僅作為二線治療使用高硝酸酯類藥物a

心肌缺血風險未知避免對心肌缺血患者使用TZD不建議與羅格列酮聯合使用高a僅在羅格列酮使用中報告過發生心肌缺血，b

僅在羅格列酮使用中報告過發生水腫和心力衰竭。藥品名稱每片劑量

(mg)常用劑量

(mg/d)使用方法低血糖其他安全性問題阿卡波糖50100～300分2～3次服用無胃腸道反應伏格列波糖0.20.2～0.9分2～3次服用無胃腸道反應米格列醇50100～300分2～