ICS11.020

CCSC05

13

河北省地方標準

DB13/T5722—2023

醫院感染應對策略與質量控制

Hospitalinfectioncopingstrategiesandqualitycontrol

2023-05-06發布2023-06-06實施

河北省市場監督管理局發布

DB13/T5722—2023

醫院感染應對策略與質量控制

1范圍

本文件規定了醫院感染的發病人群、消毒隔離措施及感控環節質量等涉及的醫院感染防控工作

制定的防控原則與對策。

本文件適用于各級醫療機構的醫院感染防控。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用

文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）

適用于本文件。

WS/T313-2019醫務人員手衛生規范

WS/T367-2012醫療機構消毒技術規范

WS/T311-2009醫院隔離技術規范

WS/T368-2012醫院空氣凈化管理規范

WS/T511-2016經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范

WS/T509-2016重癥監護病房醫院感染預防與控制規范

WS488-2016醫院中央空調系統運行管理

WS394-2012公共場所集中空調通風系統衛生規范

WS396-2012公共場所集中空調通風系統清洗消毒規范

GB27948-2020空氣消毒劑通用要求

醫院感染管理辦法

醫療廢物管理條例

醫療衛生機構醫療廢物管理辦法

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

醫院感染hospitalinfection

指病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院后48小時內

發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得

的感染也屬于醫院感染。

無菌技術aseptictechnique

在醫療護理操作過程中，保持無菌物品、無菌區域不被污染、防止病原微生物侵入人體的一系

列操作技術。

標準預防standardprecaution

針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛生，根據預期可能的暴露選

用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境

中污染的物品與醫療器械。標準預防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和

黏膜均可能含有感染性因子的原則

手衛生handhygiene

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為醫務人員在從事職業活動過程中的洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

血管導管相關感染VesselCatheterAssociatedInfection，簡稱VCAI

是指留置血管導管期間及拔除血管導管后48小時內發生的原發性且與其他部位感染無關的感染，

包括血管導管相關局部感染和血流感染。患者局部感染時出現紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現，血

流感染除局部表現外還會出現發熱（＞38°C）、寒顫或低血壓等全身感染表現。血流感染實驗室微

生物學檢查結果：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性，或者從導管尖端和外周血培養出相同種類、相

同藥敏結果的致病菌。

中心靜脈導管centralvenouscatheter，CVC

指穿頸內靜脈和鎖骨下靜脈及股靜脈的導管，前端位于上腔靜脈的下三分之一端，前端可達到

上腔靜脈與右心房的連接處。

經外周靜脈置入中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC

指由外周靜脈穿刺導管插管，其導管的尖端定位于上腔靜脈。通常選擇肘部的貴要靜脈、正中

靜脈和頭靜脈。

常居菌residentskinflora

能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機械的摩擦清

除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。一般情況下不致病。

暫居菌transientskinflora

寄居在皮膚表層，常規洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時可獲得，

可隨時通過手傳播，與醫院感染密切相關。

接觸隔離contactisolation

對能通過接觸開放創口傳播的疾病的隔離。適用于狂犬病、破傷風、腸道感染、多重耐藥菌感

染、皮膚感染等。隔離要點：醫務人員接觸患者時穿隔離衣、戴口罩，必要時戴手套；患者用過的污

染物品嚴格消毒滅菌或焚燒。

呼吸機相關性肺炎Ventilatorassociatedpneumonia，VAP

是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎（Hospital-

acquiredpneumonia，HAP）的重要類型，其中MV≤4天內發生的肺炎為早發性VAP，≥5天者為晚發

性VAP。

清潔cleansing

是指用物理方法清除污染物體表面的有機物和污跡、塵埃。常用的清潔方法有水洗、機械去污

及去污劑去污。

消毒disinfection

清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理

滅菌sterilization

殺滅或清除醫療器械、器具和物品上一切微生物的處理

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醫院感染暴發healthcareacquiredinfectionoutbreak

是指在醫療機構或其科室的患者及醫務人員中，短時間出現3例或以上同種同源感染病例的現

象。

醫院獲得性肺炎Hospital-acquiredpneumonia，HAP

亦稱醫院內肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏

期，而于入院48小時后發生的，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺

實質炎癥。

多重耐藥菌Multidrug-ResistantOrganism，MDRO

主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。

4醫院感染應對策略與質量控制

外科手術部位感染的預防

4.1.1手術部管理要求

4.1.1.1手術部（室）應布局合理，分區明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基

本原則。應設有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。

4.1.1.2手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。

4.1.1.3工作人員應當具備手術部（室）醫院感染防控及環境衛生學管理方面的知識，接受相關醫

院感染管理知識的培訓，嚴格執行醫院感染防控相關規章制度和工作規范。

4.1.1.4手術部（室）應當加強醫務人員的職業衛生安全防護工作，提供必要的防護用品，保障醫

務人員的職業安全。醫務人員應遵守標準預防原則，正確使用各種防護用品，減少職業暴露的發生。

4.1.1.5醫療廢物按照《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》進行分類、處理。

4.1.2醫務人員的管理

4.1.2.1手術部（室）的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術原則，嚴格執行手

衛生規范。

4.1.2.2進入手術部（室）的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣（穿著規范）、鞋、

帽和醫用外科口罩。非感染手術和感染手術應分室進行,如在同一手術間進行,應先安排非感染手術、

再安排感染手術。

4.1.2.3在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染。

4.1.2.4醫務人員不能在手術者背后傳遞器械、器具等物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械

臺平面以下的器械、物品應當視為污染。

4.1.2.5實施外科手消毒的人員，手消毒后只能觸及無菌物品和無菌區域；若不慎接觸非無菌物品

或區域后應重新進行手消毒。

4.1.2.6穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動。

4.1.2.7有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，

在未治愈前不應當參加手術。

4.1.2.8手術結束后，醫務人員應將脫下的手術衣、手套、口罩等物品放入指定位置后，方可離開

手術室。

4.1.3手術前預防措施

4.1.3.1盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者應當盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手

術。

4.1.3.2有效控制糖尿病患者的血糖水平。

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4.1.3.3患者術前沐浴，正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前

備皮應當在手術當日進行，確需去除手術部位毛發時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片

刮除毛發。

4.1.3.4消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，采用批準的消毒劑以適當的方式消毒手術

部位皮膚，皮膚消毒范圍應當符合手術要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消

毒范圍。

4.1.3.5合理應用抗菌藥物，如需預防用抗菌藥物時，手術患者皮膚切開前0.5～1小時內或麻醉

誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術前一天分次、足劑量

給予非吸收性口服抗菌藥物。

4.1.3.6有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，

在未治愈前不應當參加手術。

4.1.3.7手術人員要嚴格按照WS/T313-2019進行外科手消毒。

4.1.3.8重視術前患者的抵抗力，糾正水電解質的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

4.1.4手術中的預防措施

4.1.4.1保證手術室門關閉，保持手術室正壓通氣，最大限度減少人員數量和流動。

4.1.4.2保證使用的手術器械、器具及物品等達到滅菌水平。

4.1.4.3手術中醫務人員要嚴格遵循無菌技術原則和手衛生規范。

4.1.4.4若手術時間超過3小時，或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500

毫升的，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

4.1.4.5手術人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效的止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手

術部位的壞死組織，避免形成死腔。

4.1.4.6術中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術執行具體專業要求。

4.1.4.7沖洗手術部位時，應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。

4.1.4.8對于需要引流的手術切口，術中應當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術切口、位置

合適的部位進行置管引流，確保引流充分。

4.1.4.9縫合前可使用碘伏（聚維酮碘）溶液沖洗切口，而不應使用抗菌藥物沖洗切口。

4.1.5手術后預防措施

4.1.5.1醫務人員接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后應當進行手衛生。

4.1.5.2為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程。

4.1.5.3術后保持引流通暢，根據病情盡早為患者拔除引流管。

4.1.5.4定時觀察手術部位切口情況，分泌物行微生物培養，根據微生物報告及手術情況，對感染

及時診斷、治療和監測。

4.1.5.5改善術后患者營養狀態，調節水、電解質及酸堿平衡。

4.1.6手術部環境衛生學管理

4.1.6.1手術部的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統良好。

4.1.6.2手術部（室）的工作區域，地面和各種設施、儀器設備的表面，應當每24小時清潔消毒

一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應當對手術間及時進行清潔、消毒處理。

4.1.6.3不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用，標識清楚，使用后分開清洗消

毒，晾干備用。用于清潔、消毒的拖布、抹布宜使用微細纖維材料。

4.1.6.4手術床上用品一人一用一更換。

4.1.6.5接送手術病人平車保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

4.1.7手術用器械、器具的管理要求

4.1.7.1手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須一用一滅菌。

4.1.7.2一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

4.1.7.3麻醉用具定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一

人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。

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4.1.7.4醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格

或者超過滅菌有效期限的物品不得使用。

4.1.7.5無菌持物鉗干式保存有效時間為4小時，過期重新更換滅菌。

4.1.8潔凈手術部維護與保養要求

4.1.8.1空氣處理機組、新風機組應定期檢查，保持清潔。

4.1.8.2新風機組粗效濾網宜每2d清潔一次；粗效過濾器宜1月～2月更換一次；中效過濾器宜

每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器宜每年更換。發現污染和堵塞及時更換。

4.1.8.3末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力160Pa或已經使用3年以上時宜

更換。

4.1.8.4排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發現污染和堵塞及時更換。

4.1.8.5定期檢查回風口過濾網，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇新型冠狀病毒、炭疽、氣

性壞疽、朊病毒、結核及不明原因的傳染病等，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內表面。

4.1.8.6設專門維護管理人員，遵循設備的使用說明進行保養與維護；并制定運行手冊，有檢查和

記錄。

4.1.9其他

4.1.9.1評估是否在手術進行時，確保組織內抗菌藥物的濃度，依據評估數據確定在適當時機應用

抗菌藥物。以確保手術過程中不發生醫院感染。

4.1.9.2制定開放性手術與閉合式手術不同的干預措施與操作方案。

4.1.9.3評估病人的具體狀況與干預措施的相關性。

4.1.9.4制定病人術中與術前血糖指標的質控預案。

4.1.9.5術前、術后、洗浴與感冒的預防。

4.1.9.6有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，

在未治愈前不應當參加手術。

血管導管相關感染的預防

4.2.1管理要求

4.2.1.1醫療機構應當健全預防血管導管相關感染的規章制度，制定并落實預防與控制血管導管

相關感染的工作規范和操作規程，明確相關責任部門和人員職責。

4.2.1.2應當由取得醫師、護士執業資格，并經過相應技術培訓的醫師、護士執行血管導管留置、

維護與使用。

4.2.1.3相關醫務人員應當接受各類血管導管使用指征、置管方法、使用與維護、血管導管相關感

染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關操作規程，并對患者及家屬進行相關知識的宣教。

4.2.1.4醫務人員應當評估患者發生血管導管相關感染的風險因素，實施預防和控制血管導管相關

感染的工作措施。

4.2.1.5中心導管置管環境應當符合《醫院消毒衛生標準》中醫療機構Ⅱ類環境要求。

4.2.1.6醫療機構應當建立血管導管相關感染的主動監測和報告體系，開展血管導管相關感染的監

測，定期進行分析反饋，持續質量改進，預防感染，有效降低感染率。

4.2.1.7靜脈留置針的管理與對策：

a)導管的插入部位的包扎，一般使用抗菌紗布或透明敷材。如果是兒童患者，更換時有導致

導管移動的危險，使用透明敷材比較好，不需要定期更換，可以在發現問題后再更換。

b)檢查導管插入部位，是否有異常的壓痛，來進行確認。

c)置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。

d)不常規使用抗菌藥物預防導管相關血流感染。

4.2.2靜脈內導管類器材的管理感染對策

4.2.2.1靜脈內導管的管理與對策：

a)置入導管類器材時：

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1)嚴格執行無菌技術操作規程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應

當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。

2)嚴格按照WS/T313-2019的規定認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。

置管過程中手套污染或破損應當立即更換。

3)置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。

4)選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，其次是頸

內靜脈，盡量避免使用股靜脈。

5)采用衛生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓

方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚

消毒待干后，再進行置管操作。

6)患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的

醫務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。

b)置入導管類器材后：

1)應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、

滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。

2)應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。

3)醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生規范。

4)保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干

后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。

5)告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。

6)在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管

路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，預防導管內

血栓形成。

7)嚴格保證輸注液體的無菌。

8)緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更

換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。

9)懷疑患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。

必要時應當進行導管尖端的微生物培養。建議行導管穿刺部位血培養。

10)醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。

11)導管不宜常規更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。

4.2.3末梢靜脈導管及支架

末梢靜脈導管容易導致靜脈炎癥，不增加靜脈炎癥的前提是加大更換末梢靜脈導管及支架的更

換時間間隔。

4.2.4中心靜脈導管（支架）

4.2.4.1中心靜脈導管在插入前和更換包扎用的敷料時，使用含有＞0.5%氯己定的酒精制劑對皮膚

進行消毒預處理。

4.2.4.2通過對血管穿刺部位進行消毒，由血管內留置導管及支架帶來血流感染的風險有所減少，

因此，在實施中心靜脈導管插入手術時，務必同時采取預防感染的措施。

4.2.4.3在進行中心靜脈導管插入或者更換引導金屬線時，請務必進行預防感染的操作。

4.2.4.4不要對中心靜脈導管進行頻繁更換。

4.2.4.5中心靜脈置管時，應使用最大無菌屏障。（如應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術

衣，鋪覆蓋全身的無菌單等）。

4.2.4.6在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發癥和增加機械損傷并發癥（如氣胸、刺入鎖骨下

動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。

4.2.4.7對于成人，盡量避免選擇股靜脈作為穿刺點。

4.2.4.8當對成人進行非隧道式中心靜脈置管操作時，應選擇鎖骨下靜脈而非頸內靜脈或股靜脈，

以減少感染風險。

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4.2.4.9對于血液透析或終末期腎病患者，應避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。首

選頸內靜脈置管。

4.2.4.10對于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應采用造瘺或植入等方式而非CVC。

4.2.4.11使用能滿足病人處理的最少數量端口或腔道的CVC。

4.2.4.12當無必要時，應及時拔除導管。

4.2.4.13當遵守無菌技術不能得到保證情況下（如急診放置導管），應盡快更換導管，即48小時

內。

4.2.5動脈內置入導管（支架）的管理與預防對策

4.2.5.1血管內放置的導管（支架）的更換頻度。

血管內放置的導管（支架），對于人體來說也是異物。而一旦有異物，病原體就容易粘附在上

邊，而成為感染源，務必要采取有效的對應措施。

4.2.5.2穿刺血管局部的消毒管理

a)除非有提前更換的指征，隧道置管或植入性導管裝置的植入部位每７天更換一次敷料；

b)導管相關血液感染患者不可使用導絲輔助更換導管。

c)穿刺部位不應常規使用抗菌軟膏。

d)引入新的血管內裝置或組件時，應監測導管相關感染的發生率。

4.2.6靜脈輸液管的管理預防對策

4.2.6.1輸液管的儲液管部位的消毒管理。

封閉式的薄膜表面會與各種各樣的環境表面（患者的皮膚、衣服、床等）進行接觸要仔細地反

復擦拭，是非常重要的。

a)在無針系統中，使用消毒藥劑對儲液管進行反復清洗擦拭，讓儲液管成為一個無菌設備。

b)使用2％葡萄糖洗必泰70%異丙醇（洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇）消毒連接端口及導管

接頭，導管接頭至少消毒15s，并待干后使用。

4.2.6.2連續靜脈內輸液的管理與醫院管理預防對策。

a)不連續使用中的輸液管每隔6～9小時或更加頻繁地更換，除非生產商另有要求。至少需要

每隔七天更換一次。

b)若是輸送血液、血液制劑、或者是脂肪乳劑，最好是每隔24小時更換一次，

c)若是輸送異丙酚時，請每隔6～12小時更換一次。

d)輸入腸外營養及脂肪乳劑時需每24小時更換輸液管道。

4.2.6.3最大無菌屏障措施與方法。

a)最大無菌屏障預防

b)在放置CVC、PICC或更換導絲時，應進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌

手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋無菌巾單。

c)肺動脈插管時，應使用無菌套管進行保護。

導尿管置入后的管理與預防感染

4.3.1導尿管密封性管理

嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。

仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。根據患者年齡、性別、

尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，避免尿道損傷和尿路感染。

對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。

4.3.2導尿術感染預防

4.3.2.1醫務人員要嚴格按照WS/T313要求，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。

4.3.2.2嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。正確鋪無菌巾，

避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

4.3.2.3充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉

球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按

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照由上至下，由內向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、

肛門。

4.3.2.4置管過程中，指導患者放松，協調配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。

4.3.2.5尿管更換頻次按說明書進行。

4.3.3導尿管感染預防與控制

4.3.3.1妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆

行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

4.3.3.2應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌

操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

4.3.3.3留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本

送檢。

4.3.3.4留取大量尿標本時，可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。不應當常規

使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。應當保持尿道口清潔，大便

失禁的患者清潔后還應當進行消毒。

4.3.3.5留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。

4.3.3.6患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。長期留置導尿管患者，

不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，

應當立即更換導尿管。

4.3.3.7患者出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。每天評

估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。對長期留置導尿

管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。醫護人員在維護導尿管時，要嚴格執行手衛生。

4.3.3.8有完整的操作記錄。

呼吸機相關性肺炎的預防對策

4.4.1呼吸機的使用方法

呼吸機搶救或治療呼吸功能不全或呼吸衰竭病人，以增加或供給病人通氣及（或）傳輸氣霧劑

為基礎而設計的生命支持的一種機械通氣設備。

4.4.2呼吸機的使用消毒、潔凈管理規范

a)呼吸機及附屬物品的消毒如下：

1)呼吸機外殼及面板應每天清潔消毒1～2次；

2)呼吸機外部管路及配件應一人一用一消毒或滅菌，長期使用者應每周更換；

3)呼吸機內部管路的消毒按照廠家說明書進行。

b)應遵循WS/T367的管理要求和消毒滅菌基本原則。

c)高度危險性物品應一人一用一滅菌，中度危險性物品應一人一用一消毒。應遵循WS310.1

的管理要求，呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，應由消毒供應中心（CSSD）回

收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。

d)使用中的呼吸機外殼、按鈕、面板等應保持清潔與干燥，每日至少擦拭消毒一次，遇污染

應及時進行消毒；每位患者使用后應終末消毒。發生疑似或者確認醫院感染暴發時應增加

清潔消毒頻次。

e)應使用細菌過濾器防止麻醉機呼吸機內部污染。復用的細菌過濾器清潔消毒應遵循生產廠

家的使用說明，一次性細菌過濾器應一次性使用。感染性疾病患者使用后應立即更換。加

熱濕化器、活瓣和管路應一人一用一消毒，遇污染或故障時應及時更換。

f)頻繁接觸的診療環境表面，如床欄桿、床頭桌、呼叫按鈕等，應保持清潔與干燥，每天至

少消毒一次，遇污染時及時消毒，每位患者使用后應終末消毒。

g)病床隔簾應保持清潔與干燥，遇污染時應及時更換。

4.4.3氣管插管的管理與注意事項

4.4.3.1嚴格掌握適應癥。

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4.4.3.2盡可能避免氣管內插管。

4.4.3.3條件允許時盡量使用無創正壓通氣(NIPPV)。

4.4.4呼吸機回路管的更換方法與預防感染對策

4.4.4.1呼吸機回路管道的更換方法

——維護呼吸機管路：

僅在出現肉眼可見污漬或出現故障時更換呼吸機管路。

根據需要而非按照固定時間表來更換呼吸機管路。

——呼吸機回路內的冷凝水定期排液并嚴格處置：

可以通過使用面罩來去除冷凝水。面罩不需要每48小時換一次。

通過使用面罩可以避免冷凝水的積累。

插管時要嚴格處理分泌物。

拔管時在插管的空氣出來之前或在移動管之前，要確保分泌液能被除去。

嚴格使用氣管內插管，病原體通過氣管內管道直接到達下氣道

人工呼吸器的呼吸回路不定期更換

如在使用期限的呼吸回路有肉眼可見的污染物時，應及時更換。

4.4.4.2呼吸機相關肺炎預防與控制規范

4.4.4.2.1機械通氣患者是發生呼吸機相關肺炎及其他并發癥的高危人群。機械通氣的患者還易并

發其他嚴重并發癥，包括急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、肺栓塞、肺不張和肺水腫。

4.4.4.2.2呼吸機相關肺炎預防與控制規范應符合WS/T509的要求。

醫院環境與醫院感染的防控

4.5.1手衛生的管理方法

4.5.1.1手與衛生手消毒指征

下列情況醫務人員應洗手和/或使用手消毒劑進行衛生手消毒：

a)接觸患者前；

b)清潔、無菌操作前，包括進行侵入性操作前；

c)暴露患者體液風險后，包括接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄

物、傷口敷料等之后；

d)接觸患者后；

e)接觸患者周圍環境后，包括接觸患者周圍的醫療相關器械、用具等物體表面后；

f)穿脫隔離衣前后，戴手套前、摘手套后。

4.5.1.2下列情況應洗手：

a)當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時；

b)可能接觸艱難梭菌、腸道病毒等對速干手消毒劑不敏感的病原微生物時。

4.5.1.3手部沒有肉眼可見污染時，可使用手消毒劑進行衛生手消毒。

4.5.1.4下列情況時醫務人員應先洗手，然后進行衛生手消毒：

a)接觸傳染病患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性病原微生物污染的物品后；

b)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

4.5.2環境表面清潔、消毒方法

4.5.2.1消毒、滅菌方法的選擇原則。

4.5.2.1.1根據物品污染后導致感染的風險高低選擇相應的消毒或滅菌的方法：

a)高度危險性物品，應采用滅菌方法處理；

b)中度危險性物品，應達到中水平消毒以上效果的消毒方法；

c)低度危險性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清潔處理；遇有病原微生物污染時，針對

所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。

4.5.2.1.2根據消毒物品的性質選擇消毒或滅菌方法：

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a)耐高溫、耐濕的診療器械和物品，應首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應采用

干熱滅菌。

b)不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法如環氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅

菌或低溫甲醛蒸汽滅菌等。

c)物體表面消毒，應考慮表面性質，光滑表面宜選擇合適的消毒劑擦拭或紫外線消毒器近距

離照射；多孔材料表面宜采用浸泡或噴霧消毒法。

血液透析醫院感染的預防

a)標準預防措施：僅血液、體液分泌物、排泄物等接觸的時候穿戴手套。

b)透析室感染控制：只要接觸患者和透析器材的時候都要穿戴手套。

c)標準預防措施：供藥器材、器具、藥劑等均可共同使用。

d)透析室感染控制：所有器材都不可以公用。藥品托盤與手推車也不通用。

e)透析室的感染控制措施包括手衛生，限制共用耗材、器械、藥劑和藥盤。同時禁止共用送

藥手推車。

由于透析室的環境表面極有可能傳播病原體，因此除了標準的預防措施外，還應采取更嚴格的

預防措施。

醫務人員血源性病原體職業暴露防控

4.7.1血液暴露感染群體

4.7.1.1艾滋病病毒職業暴露是指醫務人員從事診療、護理等工作過程中意外被艾滋病病毒感染者

或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的

針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。

4.7.1.2醫務人員接觸病源物質時，應當采取以下防護措施：

a)醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫

去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

b)在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應

當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有

可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

c)醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須

戴雙層手套。

d)醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針

頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

e)使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，

也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。

f)禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳

器。

4.7.2血源性暴露損傷處置方案

4.7.2.1局部處理措施

a)銳器傷：

1)依靠重力作用盡可能使損傷處的血液流出，用肥皂水和流動水進行沖洗；禁止進行傷

口的局部擠壓。

2)受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如75％的乙醇或者0．5％聚維酮碘（碘伏）

進行消毒。

b)黏膜暴露：

用生理鹽水反復沖洗污染的黏膜，直至沖洗干凈。

4.7.2.2血液暴露事件報告

a)報告部門負責人（醫生向科主任報告，護士或工勤人員向護士長報告）。

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b)填寫“職業暴露個案登記表”，部門負責人簽字后送交主管部門。

4.7.2.3評估與預防

a)主管部門接到報告后應盡快評估職業暴露情況，并盡可能在24h內采取預防措施。

b)立即給發生職業暴露的醫務人員開具HBsAg、抗－HBs、ALT、抗－HCV、抗－HIV、TPHA檢

查單。

c)若患者HBsAg、抗－HCV、抗－HIV、TPHA檢測結果未知，主管醫生應立即給患者開具這些

項目的檢查單。

d)患者HBsAg(+)：

1)醫務人員抗－HBs<10mU／ml或抗－HBs水平不詳，應立即注射HBIG200～400U，并

同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗（20μg)，于1個月和6個月后分別接種第二針

和第三針乙型肝炎疫苗（各20μg）；

2)醫務人員抗－HBs≥10mU／m1者，可不進行特殊處理；

3)暴露后3個月、6個月應檢查HBsAg、抗－HBs、ALT。

e)患者抗－HCV(+)：發生職業暴露的醫務人員抗－HCV(-)，暴露后3個月、6個月應檢查抗

－HCV、ALT，并根據復查結果進行相應抗病毒治療。

f)患者抗－HIV(+)：應立即向分管院長及當地疾病預防控制中心報告。由疾病預防控制中心

進行評估與防護指導，根據暴露級別和暴露源病毒載量水平決定是否實施預防性用藥方案。

暴露后1個月、2個月、3個月、6個月應檢查抗HIV。

g)患者TPHA(+)：

1)推薦方案：芐星青霉素，24萬U，單次肌注；

2)青霉素過敏：多西環素（強力霉素）100mg，2次／d，連用14天；或四環素500mg，

4次／d，口服，連用14天；頭孢曲松最佳劑量和療程尚未確定，推薦1g／d，肌注，

連用8～10天；或阿奇霉素2g，單次口服，但已有耐藥報道。

4.7.2.4隨訪和咨詢

a)主管部門負責督促職業暴露當事人按時進行疫苗接種和化驗，并負責追蹤確認化驗結果和

服用藥物，配合醫生進行定期監測隨訪；

b)在處理過程中，主管部門應為職業暴露當事人提供咨詢，必要時請心理醫生幫助減輕其緊

張恐慌心理，穩定情緒；

c)醫院和有關知情人應為職業暴露當事人嚴格保密，不得向無關人員泄露職業暴露當事人的

情況。

4.7.3發生職業暴露后的處理措施

4.7.3.14醫務人員發生艾滋病病毒職業暴露后，應當立即實施以下局部處理措施：

a)用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜；

b)污染眼部等黏膜時，應用大量等滲氯化鈉溶液反復對黏膜進行沖洗；

c)如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，近心端向遠心端擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血

液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓；

d)受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷

口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

4.7.3.2醫務人員發生艾滋病病毒職業暴露后，醫療衛生機構應當對其暴露的級別和暴露源的病毒

載量水平進行評估和確定。

——艾滋病病毒職業暴露級別分為三級。

發生以下情形時，確定為一級暴露：

暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；

暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。

——發生以下情形時，確定為二級暴露：

暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；

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暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴

露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。

——發生以下情形時，確定為三級暴露：

暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；

暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明

顯可見的血液。

4.7.3.3暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。

a)經檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數正

常者，為輕度類型；

b)經檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數低

者，為重度類型；

c)不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者，為暴露源不明型。

4.7.3.4醫療衛生機構應當根據暴露級別和暴露源病毒載量水平對發生艾滋病病毒職業暴露的醫

務人員實施預防性用藥方案。

a)預防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序。基本用藥程序為兩種逆轉錄酶制劑，

使用常規治療劑量，連續使用28天。強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎上，同時增加

一種蛋白酶抑制劑，使用常規治療劑量，連續使用28天；

b)預防性用藥應當在發生艾滋病病毒職業暴露后盡早開始，盡可能在2小時內進行預防性用

藥，最好在24小時內實施，但不超過72小時；即使超過72小時，也應當實施預防性用

藥；

c)發生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時，可以不使用預防性用藥；發生一級暴露

且暴露源的病毒載量水平為重度或者發生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時，使

用基本用藥程序；

d)發生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發生三級暴露且暴露源的病毒載量水平

為輕度或者重度時，使用強化用藥程序；

e)暴露源的病毒載量水平不明時，可以使用基本用藥程序。

4.7.3.5醫務人員發生艾滋病病毒職業暴露后，醫療衛生機構應當給予隨訪和咨詢。隨訪和咨詢的

內容包括：在暴露后立即、第4周、第8周、第12周及24周時對艾滋病病毒抗體進行檢測，對服

用藥物的毒性進行監控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。

4.7.4登記和報告

醫療衛生機構應當對艾滋病病毒職業暴露情況進行登記，登記的內容包括：艾滋病病毒職業暴

露發生的時間、地點及經過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病

毒的情況；處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依

從性情況；定期檢測及隨訪情況。

多重耐藥菌的預防與對策

4.8.1基本要求

4.8.1.1針對多重耐藥菌醫院感染的監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多

重耐藥菌感染管理的規章制度和預防與控制措施。

4.8.1.2有多部門（臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門、醫務部門、護理部

門等）多重耐藥菌感染預防與控制的合作機制。

4.8.1.3至少每季度向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐

藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

4.8.2多重耐藥菌的監測

4.8.2.1監測方法

4.8.2.1.1監測方法包括日常監測、主動篩查和暴發監測。日常監測包括臨床標本和環境MDRO監

測；主動篩查是通過對無感染癥狀患者的標本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）進行培養、檢

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測，發現MDRO定植者；暴發監測指重點關注短時間內一定區域患者分離的同種同源MDRO及其感染

情況。

4.8.2.1.2除科學研究需要，不建議常規開展環境MDRO監測，僅當有流行病學證據提示MDRO的傳

播可能與醫療環境污染相關時才進行監測。

4.8.2.2監測指標

4.8.2.2.1MDRO感染／定植現患率，指某個時間段內“MDRO感染及定植例數／目標監測人群總例

數”的百分數表示。現患率是指流行的普遍程度，特定時間段內單位特定人群中MDRO感染／定植的

頻數。

4.8.2.2.2MDRO感染／定植發病率，以“新發的MDRO感染及定植例數／千住院日，或例／月”表

示。發病率指特定時間段內單位特定人群中新發的MDRO感染／定植的頻數，說明新發或增加的MDRO

感染／定植的頻率高低。

4.8.2.2.3MDRO絕對數及其在總分離細菌中所占比例（均去除重復菌株）。

4.8.3手衛生

4.8.3.1手衛生設施基本配置包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭、洗手液、干手設施（宜使用干

手紙巾）、含醇類速干手消毒劑等。設置手衛生設施時應遵循方便可及原則。

4.8.3.2按世界衛生組織（WHO）提出的實施手衛生的5個時刻，醫務人員在接觸患者前、實施清

潔／無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液／體液后以及接觸患者環境后均應進行手衛生。

4.8.3.3手衛生方式包括洗手和衛生手消毒。當手部有肉眼可見的污染物時，應立即使用洗手液和

流動水洗手，無可見污染物時宜使用含醇類的速干手消毒劑進行衛生手消毒。

4.8.3.4開展多種形式的手衛生宣傳活動，提高醫務人員手衛生意識與技能。

4.8.3.5開展手衛生檢查與信息反饋，切實提高醫務人員手衛生的依從性和正確率。應符合WS/T313

的要求。

4.8.4隔離

4.8.4.1應盡量單間安置MDRO感染／定植患者。無單間時，可將相同MDRO感染／定植患者安置在

同一房間。

4.8.4.2不應將MDRO感染／定植患者與留置各種管道、有開放傷口、手術后患者或免疫功能低下

的患者安置在同一房間。

4.8.4.3主動篩查發現的MDRO定植患者也應采取有效的隔離措施。

4.8.4.4隔離房間或隔離區域應有專用隔離標識，并有注意事項提示。

4.8.4.5隔離房間診療用品應專人專用。醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或

確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。

4.8.4.6醫務人員對患者實施診療護理操作時應采取標準預防，進出隔離房間、接觸患者前后應執

行手衛生。當執行有產生飛沫的操作時，在有燒傷創面污染的環境工作時，或接觸分泌物、壓瘡、

引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時，應使用手套、防滲隔離衣和防護面屏/護目鏡。完

成診療護理操作后，要及時規范摘脫防護用品，并進行手衛生。

4.8.4.7多重耐藥菌感染或者定植患者轉科或到臨床醫技科室外出檢查之前應當通知接診的科室，

采取相應隔離措施。

4.8.4.8MDRO感染患者、定植者的隔離期限，原則上應隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉或治愈，如

為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續兩次培養陰性。

4.8.5遵守無菌技術操作規程

醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無

菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

4.8.6環境和設備清潔消毒

4.8.6.1遵循先清潔，再消毒原則；當受到患者的血液、體液等污染時，應先去除污染物，再清潔

與消毒。

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4.8.6.2感染／定植MDRO患者使用的低度危險醫療器械宜專用，并及時消毒處理。輪椅、車床、

擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。

4.8.6.3常用環境和設備消毒方法

4.8.6.4有效氯200～500mg/Ｌ消毒劑擦拭，作用時間＞30min;1000mg/Ｌ二氧化氯消毒劑擦拭，

作用30min;

4.8.6.570％～80％（體積比）乙醇擦拭物體表面兩遍，作用３min；1000～2000mg/Ｌ季銨鹽類

消毒劑擦拭，作用時間15～30min；酸性氧化電位水流動沖洗浸泡消毒，作用3～5min或反復擦洗

消毒5min；1000～2000mg/Ｌ過氧乙酸消毒劑擦拭，作用時間