一例上消化道出血患者護理查房

ICU張益紅劉艷茹盧巧林目錄1上消化道出血相關知識2病例簡介3主要護理診斷與護理措施

上消化道出血相關知識

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。相關知識

上消化道大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達8-13.7%。相關知識臨床表現：

1、嘔血、黑便

2、失血性周循環衰竭

3、氮質血癥

4、發熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別1、是上消化道大出血最重要的臨床表現2、程度隨出血量多少而異3、表現：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態4、老年人死亡率高1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續升高，提示有繼續出血或出血未停止。1、大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38℃，可持續3～5天；2、機制：循環血量減少、周圍循環衰竭，致體溫調節中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發熱超過39℃，持續7天以上，應考慮有并發癥存在。1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現貧血；3、出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；相關知識相關知識失血量的估計相關知識出血量的估計出血是否停止的判斷1、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色；2、黑便次數增多，糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴有腸鳴音亢進；3、外周循環衰竭經補液及輸血后未見改善，血壓不穩定4、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續下降；網織紅計數持續升高；5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。提示有繼續出血或出血尚未停止

治療要點：1、原發癥2、補充血容量3、止血4、治療并發病5、治療原、一般急救措施1、心理護理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側3、環境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴密監測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。

1）藥物治療2）內鏡直視下治療3）手術及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優點:止血確實缺點:痛苦并發癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優點:止血確實缺點:痛苦并發癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施內鏡治療皮圈套扎硬化劑注射硬化劑注射+皮圈套扎優點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段

并發癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩定經頸靜脈肝內門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創傷小，分流量個體化等優點，因此現在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者

介入治療病例簡介病例簡介基本信息：患者朱養富男44歲住院號201907907因“嘔血（量約150mL）伴黑便一小時”急診擬：1上消化道出血2失血休克于2019年05月04日22:55平車推入我科既往史：乙型病毒性肝炎17年平素無異常不適，偶爾口服中藥未接受正規治療

否認其它病史病情轉歸：經過五天治療患者轉入感染科繼續治療護理體檢神志TPRBPSPO2清36.57020127/5598各種評分導管滑脫危險MorseCOPTBardenDVTBarthel335114420護理體檢神志TPRBPSPO2清36.57020127/5598各種評分導管滑脫危險MorseCOPTBardenDVTBarthel335114420

輔助檢查

CT示：肝硬化脾腫大膽囊炎食管下段胃底靜脈曲張

實驗室檢查

白細胞紅細胞血小板血紅蛋白總膽紅素膽堿酯酶谷丙轉氨酶谷草轉氨酶10.772.854692584538325194診斷1、上消化道出血2、失血性休克3、乙型病毒性肝炎4、肝硬化失代償期5、食管下段胃底靜脈曲張6、脾腫大、腹腔積液診療過程患者入院后嘔血1000ml測BP84/49mmHg立即予以平衡液500ml靜脈輸液。去甲腎組泵入抑酸護胃及生長抑素應用

2019-05-04

第2天禁食，去甲腎組2-6ml/h繼續泵入.艾司奧美，奧曲肽持續泵入。第3天神志清，停去甲腎組BP1維持在100/60mmHg.血紅蛋白92g/L懸浮紅細胞2單位輸注神志清，停禁食改為溫涼無渣流質飲食第4天四天未嘔血，未解黑便。轉傳染科繼續治療第5天

主要護理診斷與護理措施護理診斷1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多有關2.活動無耐力：與血容量減少有關3.排便異常：與上消化道出血有關。4.焦慮：與環境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關5.知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規律生活及服藥，手術等知識。6.潛在并發癥：窒息有感染的危險。護理措施與評價1、體液不足：與上消化道出血有關臥床休息，保持情緒穩定，并給予心理安慰建立有效的靜脈通路，必要時給予中心靜脈補液以補充血容量，適當加快輸液速度

遵醫囑給予止血藥，輸血。并觀察用藥后的反應

觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時的出入量并隨時測量記錄

評價:05-06停去甲腎應用血壓維持在100/60mmHg護理措施與評價2.活動無耐力：與血容量減少有關①提供安靜舒適的環境，溫度22-24℃濕度60-70%②協助患者日常基本生活③臥床休息至出血停止，保持病房安靜創造良好睡眠環境評價：患者活動無限制。護理措施與評價3、排便異常：與消化道大量出血、進食減少有關觀察病人出血量及再出血情況大便的性狀、量、排便次數保持肛周皮膚清潔、干燥評價：患者住院第2日后未排便護理措施與評價4、焦慮：與環境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關①熱情主動迎接患者，做好入院宣教。②盡量滿足患者生理、心里需求，讓患者對醫護人員產生信任感。③針對患者的焦慮確認、解釋或指導④注意安撫患者及家屬情緒，尤其是大量嘔血時，做好患者的交流與溝通。⑤耐心細致的講解疾病的癥狀、體征和病情發展，治療經過。

評價：焦慮狀態得以改善5、知識缺乏:缺乏有關引起上消化道出血的疾病及其防治的知識①病人及家屬應學會早期識別出血征及應急措施，出現頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持靜，減少身心活動，嘔吐時取側臥位以免誤吸，立即送醫院治療，慢性病者應定期門診隨訪。②上消化道出血的臨床過程及預后因引起出血的病因而異，應幫助病人和家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療和護理知識，以減少再度出血的危險護理措施與評價護理措施與評價飲食衛生和飲食的規律，進營養豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過冷、過熱、產氣多的食物、飲料等，合理飲食是避免誘發上消化道出血的重要環節。忌煙酒！！并發癥護理窒息①加強觀察生命體征及嘔吐情況②指導患者嘔血時，采取側臥位或仰臥位頭偏向一側使嘔吐物易于嘔出③患者大量嘔血時，應及時通知醫生。囑患者均勻呼吸，勿過度換氣，屏氣。以免造成窒息。④床邊備好槍機器材：負壓吸引、氣管切開包。

評價：住院期間未發生窒息備用工具&資料護理措施與評價飲食衛生和飲食的規律，進營養豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過冷、過熱、產氣多的食物、飲料等，合理飲食是避免誘發上消化道出血的重要環節。忌煙酒！！護理措施與評價4、焦慮：與環境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關①熱情主動迎接患者，做好入院宣教。②盡量滿足患者生理、心里需求，讓患者對醫護人員產生信任感。③針對患者的焦慮確認、解釋或指導④注意安撫患者及家屬情緒，尤其是大量嘔血時，做好患者的交流與溝通。⑤耐心細致的講解疾病的癥狀、體征和病情發展，治療經過。

評價：焦慮狀態得以改善

上消化道出血相關知識

上消化道大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達8-13.7%。相關知識相關知識失血量的估計

治療要點：1、原發癥2、補充血容量3、止血4、治療并發病5、治療原、一般急救措施1、心理護理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側3、環境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸