科學防范院內感染〔手足口病〕

北京大學人民醫(yī)院

北京市醫(yī)院感染管理質量控制和改心武迎宏手足口病的防范重點及時報告，早期控制重癥病例減少重癥感染的死亡防止醫(yī)院內感染降低社區(qū)的新發(fā)感染病例一、手足口病的特點-感染源由于腸病毒在病毒學上的分類是屬于無外套膜〔non-envelop〕的病毒，因此它對于周遭環(huán)境的抵抗力很強，可以耐酸達pH2，故不會被胃酸破壞，可以通過胃酸到達腸道繁殖，這也是它被命名為腸病毒的原因之一；腸病毒對乙醇〔ethanol〕亦具耐受性〔tolerance〕，故酒精對腸病毒并無抑制作用；腸病毒甚至可以對抗一般的清潔劑〔detergent〕，目前需濃度約1～3％之漂白水才能有效的消滅腸病毒，因此在大流行期常用此濃度的漂白水對病患所接觸過之物品及環(huán)境進行消毒。手足口病的特點-傳播途徑根據(jù)流行病學調查，腸病毒之傳染途徑主為糞--口傳染〔stool-oral〕，感染腸病毒的患者會經(jīng)由糞便排出病毒，這些含有高濃度腸病毒的糞便會污染環(huán)境甚至地下水源，在公共衛(wèi)生條件不佳的地區(qū)，極易經(jīng)由污染的水源而散播該病毒。由于腸病毒除了在腸道外亦可在扁桃腺增殖，因此病患的唾液或口鼻分泌物也會帶有高濃度的病毒，所以不排除經(jīng)由空氣或接觸等傳染途徑。手足口病的特點-易感者手足口病是如何傳染的？傳染始性于發(fā)病的前幾天，在發(fā)病后一周內傳染力最高，在咽喉及糞便中都可發(fā)現(xiàn)有病毒的存在，腸病毒可持續(xù)存在于病患的口鼻分泌物達3～4周，而由腸道排出病毒的期間那么可持續(xù)6～8周之久。它們在家庭中有很高的傳染率，在人群密集的地方，也較容易發(fā)生傳染。病毒的傳染常因成人自外面帶回，經(jīng)由接觸或以飛沫方式感染家中幼兒而造成：也可能經(jīng)由接觸無病癥帶病毒家長或病人的口鼻分泌物、咳嗽、打噴嚏飛沫，或吃進被含有病毒之糞便所污染的食物而受傳染，玩具常成為幼兒間傳染的媒介，尤其是帶毛的玩具更容易因接觸幼兒口嘴造成大量病毒感染而發(fā)病。二、控制醫(yī)院感染的三個環(huán)節(jié)感染源易感者傳播途徑細菌耐藥條件真菌病毒空氣接觸直接接觸間接接觸媒介科學隔離體系病原菌的快速診斷與鑒定適宜空氣消毒技術關鍵環(huán)節(jié)感染控制技術指南易感患者風險評估醫(yī)務人員職業(yè)防護

三、手足口病醫(yī)院內感染防控假設干建議建立科學的醫(yī)院感染防控方案加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生制訂合理的消毒、隔離措施-環(huán)境管理合理分診和疏導，減少不必要的留觀或住院教育、催促病孩和家長，建立良好的個人衛(wèi)生習慣衛(wèi)生保潔員和陪護人員的教育、培訓和管理(一)建立科學的醫(yī)院感染防控方案衛(wèi)生部?關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號〕傳染病科；感染性疾科；兒科？如何實現(xiàn)關口前移？“門診做好預檢分診工作；有發(fā)熱患者來院就診時應及時分診到發(fā)熱門診.〞手足口病的規(guī)定，未針對兒科患者設置篩查室;傳染病兒與普通患兒如何隔離？收治傳染患兒的區(qū)域如何隔離？入院標準？出院標準？〔二〕加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生手衛(wèi)生很重要已采取的行動手衛(wèi)生受到普遍關注和重視許多墻上張貼有手衛(wèi)生的宣傳和提示局部醫(yī)院進行水龍頭改造配備皂液和手消毒液形式與內涵知道容易做到難分診重癥篩查好的愿望未必有好的結果措施應有針對性腸病毒對乙醇〔ethanol〕具耐受性75%酒精和5%的來蘇不能滅活病毒酒精對腸病毒并無抑制作用-還在使用酒精擦手液

觀念轉變應從根底設施開始水龍頭配備數(shù)量太少，不能滿足醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生的需要，很多診室沒有水龍頭；病人能使用的水龍頭更少，臨時留觀室的病孩和家長，使用水龍頭頻率比成人更高；僅少數(shù)水龍頭開關是符合要求的非接觸式開關；干手設施不盡人意加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生大多數(shù)感染不一定表現(xiàn)病癥，醫(yī)務人員在診療、護理每一位病人后，均應認真洗手或對雙手消毒，尤其是給患兒檢診、換尿片、處理病人糞便，或直接接觸病人分泌物、血液、口腔粘膜、皮膚皰疹等高危險操作后。配備使用方便、數(shù)量足夠的洗手設施。至少在發(fā)熱門診、留觀室或病房、ICU等重點部門，需配置腳踏、肘式或感應式非接觸式水龍頭開關。使用皂液替代固體肥皂，但不必使用抗菌皂液。盡量配備擦手紙，以提高手衛(wèi)生依從性。EV71對酒精擦手液不敏感，而含氯制劑對手皮膚刺激性太大，碘伏消毒會將皮膚染黃，對于實在不方便洗手，接觸不同病人時可采用更換手清潔手套的方法，〔但此非好方法，因為通常建議換手套還需要洗手〕。合格的洗手設施-其這并不復雜非手觸式水龍頭皂液干手紙巾快速成手消毒劑必要的提示〔二〕制訂合理的消毒、隔離措施-環(huán)境管理注意保持診室的清潔消毒和通風？根據(jù)物品的性能嚴格消毒？注意手衛(wèi)生？必要時戴手套？醫(yī)療廢物有專負責及時回收？難以實施的管理規(guī)定對腳的關注超過手消毒地墊目中無人，洋洋自得清潔比消毒更重要簡單措施也可以控制感染不要為消毒目的而在門診、病房的出入口處，放置踏腳墊和噴灑消毒劑開窗通風是保持室內空氣流、降低空氣微生物密度的最好方法，不要常規(guī)采用噴灑消毒劑對室內空氣進行消毒對紫外線及枯燥明感各種氧化劑、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒50C°可被迅速滅活根據(jù)發(fā)熱病人的門診量，配備足夠的體溫表；做好日常清潔衛(wèi)生，尤其是廁所的清潔衛(wèi)生；注意蚊蠅防范；留觀室、病區(qū)的床頭柜、床架、餐具等生活用品、玩具，每天用含氯消毒劑溶液擦拭；診療、護理病人過程中所使用的非一次性的儀器、物品等要擦拭消毒；對住院患兒使用過的病床及桌椅等設施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用；保持地面整潔、干凈，病人流量較多時需要增加清潔次數(shù)；有糞便等排泄物污染地面時，漂白粉覆蓋，作用120分鐘后清理.對于有污水處理系統(tǒng)的醫(yī)院，病人的糞便可以直接經(jīng)廁所排入污水系統(tǒng)；沒有污水處理系統(tǒng)的醫(yī)院，可用生石灰以1：1的比例與其攪拌均勻消毒作用120分鐘。不要為消毒目的而在門診、病房的出入口處，放置踏腳墊和噴灑消毒劑。研究顯示此法不能有效降低環(huán)境微生物的濃度，反而有增加微生物污染的潛在危險；不主張給就診的病人分發(fā)鞋套；對于病人產(chǎn)生的生活垃圾，不必消毒，而直接投入黃色塑料袋按醫(yī)療廢物處理；患者衣、被單消毒：陽光下暴曬或煮沸20分鐘；醫(yī)護人員污染的工作服〔還應包括嬰兒服、尿布、床單等，〕可用1000mg/L有效氯含氯消毒劑浸泡30分鐘后清洗。〔三〕教育、提醒病孩和家長遵守衛(wèi)生公約經(jīng)常洗手，尤其是進食前和便溺后，不喝生水、吃生冷食物。奶瓶、奶嘴、餐具使用前后應充分清洗；每日對玩具〔盡量不帶到病室〕、個人衛(wèi)生用具等物品進行清洗、消毒；為促進衛(wèi)生習慣，在留觀或病區(qū)，建議每8個病人至少配置1個水龍頭；防止與其他病孩密切接觸；看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物；輕癥病孩不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。〔四〕合理分診科學疏導，減少不必要留觀或住院疾病流行期間，應實行預檢分診，專辟診室〔臺〕接診疑似手足口病人，引導發(fā)熱出疹患兒到專門診室〔臺〕就診，候診及就診等區(qū)域應增加清潔消毒頻次。合理設置就診和留觀場所，保障有效的通風，防止擁擠。對于候診病人中高度疑似病人、高熱或精神萎靡者，建立“綠色通道〞，直接進入診療環(huán)節(jié)。防止就診環(huán)境擁擠，保持良好通風狀態(tài)要教育培訓基層衛(wèi)生院醫(yī)務人員對手足口病的診斷與鑒別診斷能力。允許他們對輕癥發(fā)熱病人的甄別，防止大量普通感冒引起的發(fā)熱病人均直接去縣醫(yī)院等就診；提倡輕癥手足口病而不需要任何治療的病人，進行居家隔離、觀察；制訂和實施合理的留觀、出觀、住院和出院的指征，減少或防止不必要在醫(yī)院暴露時間；同一間病房內不應收治其他非腸道病毒感染的患兒。重癥患兒應單獨隔離治療.〔五〕衛(wèi)生保潔員和陪護人員的教育、培訓和管理衛(wèi)生保潔員總體素質低管理不到位，忽略的環(huán)節(jié)，隱患嚴重陪護人員很多人擁擠于病室，不少大人半臥病床；家長出入頻繁難以控制；手衛(wèi)生、洗澡、就餐都存在問題家長床上座，孩子地上玩工人的教育培訓是薄弱環(huán)節(jié)，重大隱患一次性便器消毒處理器〔六〕危重病人防止繼發(fā)細菌感染5.各種防控措施均應是有科學依據(jù)、可操作和有效的；6.進一步加大公眾愛家園、愛健康的衛(wèi)生宣傳力度；清潔的環(huán)境與良好的衛(wèi)生習慣對于腸道傳染病的流行爆發(fā)的控制是非常重要的；7.針對目前情況還應有專人對家長開展衛(wèi)生科普與防病知識的教育.四、醫(yī)院感染控制的范疇與措施醫(yī)院感染追求的目標--“零容忍〞一個理念，一個目標，一種態(tài)度，一個承諾不再接受最低標準并安枕無憂，目標是零感染。控制醫(yī)院感染應該是一個理論目標對待每一個醫(yī)院感染的病例，都要認為是不應該發(fā)生的，調查其發(fā)生的根本原因讓每一個人都負有預防醫(yī)院感染發(fā)生的責任堅持，持續(xù)改進-直到我們消除了醫(yī)院感染分享醫(yī)院感染的數(shù)據(jù)-共同防范與提高擴大可預防的感染的范圍-強